森福罗优化治疗帕金森病2012年3月18日

森福罗优化治疗帕金森病

—患者全面获益首都医科大学宣武医院神经内科叶静森福罗的临床应用适用于单药和联合用药治疗PD适用于早期和中晚期治疗改善PD患者的抑郁症状有关森福罗剂量应用的临床试验运动障碍学会(MDS)循证医学证据综述：PD药物治疗药物治疗*对症单药治疗对症联合治疗预防/延缓运动并发症治疗运动并发症左旋多巴有效N/A无效有效(F)

证据不足(D)1COMT抑制剂N/A有效无效或证据不足有效(F)

证据不足(D)2MAO-B抑制剂有效证据不足或有效证据不足有效：雷沙吉兰[F]其他：证据不足非麦角类多巴胺受体激动剂有效有效有效：普拉克索[F,D],

罗匹尼罗[D];

其他：证据不足有效(F)

证据不足(D)麦角类多巴胺受体激动剂有效有效有效：卡麦角林[F,D];

其他：证据不足有效

证据不足(D)金刚烷胺可能有效可能有效证据不足证据不足(F)

有效(D)抗胆碱能药物可能有效可能有效证据不足证据不足(F,D)FoxSH,etal.MovDisord2011;26:S2-41.*

在预防临床进展方面均无充分证据

1COMT,儿茶酚-O-甲基转移酶;2MAO-B,单胺氧化酶-B

F,症状波动;D,运动障碍;N/A,不适用3运动障碍学会的循证医学证据更新:

PD非运动症状的治疗-

抑郁症状疗效实际应用多巴胺受体激动剂森福罗有效临床有用培高利特证据不足无用三环类抗抑郁药物(TCA)去甲替林可能有效可能有用地昔帕明可能有效可能有用阿米替林证据不足仅适用于研究SSRIs证据不足仅适用于研究MAO抑制剂证据不足仅适用于研究新型抗抑郁药物托莫西汀证据不足仅适用于研究奈法唑酮证据不足无用SeppiK,etal.MovDisord2011;26:S42-80.森福罗是唯一被证实能够有效治疗PD患者抑郁症状、而且被认为临床有用的抗PD药物英国临床优化研究所（NICE）指南：

早期PD治疗选择并无统一的首选治疗；治疗选择基于以下因素临床和生活方式的特点患者喜好早期PD初始治疗左旋多巴多巴胺受体激动剂MAO-B抑制剂抗胆碱能药物β受体阻滞剂金刚烷胺首选治疗是是是否否否症状控制好中等有限1LoE1LoE1LoE运动并发症增加降低降低1LoE1LoE1LoE其他不良事件增加增加增加1LoE1LoE1LoE副反应发生风险NICE帕金森病指南(CG35),20061LoE,缺少证据5美国神经病学会（AAN）指南:

早期疾病的药物治疗早期PD的初始治疗首选治疗症状控制副反应发生风险运动并发症其他不良事件左旋多巴

+++

多巴胺受体激动剂

++

MAO-B抑制剂

+

抗胆碱能药物

缺少证据缺少证据缺少证据β受体阻滞剂

缺少证据缺少证据缺少证据金刚烷胺

缺少证据缺少证据缺少证据SuchowerskyO,etal.Neurology2006;66:968-75.6诊断决定开始治疗决定转诊给神经科医生是评估患者特点和残疾程度MAOB抑制剂多巴胺受体激动剂左旋多巴诊断-治疗选择AdaptedfromSchapiraAH.ArchNeurol2007;64(8):1083-8;Schapira&OlanowAnnNeurol2008;64Suppl2:S47-55.7帕金森病的治疗需要一个全面和长期的管理这样的困惑，你有吗？男性，54岁主诉：因“右侧肢体抖动、发僵2年，加重半月”就诊。患者1年前确诊为“帕金森病”，给予美多巴0.125mg，tid治疗1年。半月前自觉肢体抖动较前加重，伴有明显心情低落，不愿出门与熟人打交道，夜间失眠。诊断：帕金森病伴抑郁，Hoeh&Yahr分级II治疗：

美多巴0.125mg，Tid

森福罗，第一周0.375mg/天，第2周0.75mg/天，第3周复诊发现，患者肢体抖动减轻，自诉心情好转，夜间睡眠障碍也有所缓解，但是仍不愿出门。0.75mg/天，症状已经改善，森福罗还需要继续加量吗？剂量应用的相关因素如何确定适合PD患者的剂量？

森福罗剂量选择临床依据剂量滴定原则，直到满意疗效的最小剂量就可以了年龄：年龄越大，越容易出现合并症，用药剂量尽量小早期剂量一般偏小，晚期通常是多种药物剂量较大病情轻重：病情越严重，剂量相应越大预防运动并发症，尽可能减少左旋多巴，增加其他药物剂量非运动症状：如抑郁，加抗抑郁药或森福罗运动并发症：剂末现象如开始量小可以增加剂量不良反应：有些是与剂量无关，有些相关治疗意愿，如工作情况、生活质量要求个体反应，个体差异经济状况的影响如何确定适合PD患者的剂量？

森福罗剂量选择理论依据2009年中国帕金森病治疗指南药物说明书起始治疗从0.125mg开始，每天2~3次如果患者没有不良反应，或者不良反应轻微可以耐受，应该增加剂量获得最大疗效药物说明书维持剂量：个体剂量应该在每天0.375mg至4.5mg之间在三项重要研究中，从每日剂量为1.5mg开始可以观察到药物疗效。在临床试验中有大约5%的患者每天服用剂量低于1.5mg森福罗相关临床试验18个中心参与，随机、安慰剂、对照研究PD患者H-Y分级1-3级，未用左旋多巴治疗滴定期：森福罗剂量从0.375mg/d开始滴定，最大剂量4.5mg/d，7W维持期：6个月共入组335例，平均年龄62.7岁，平均病程1.8年K.M.Shannon,etal.Neurology.1997,49:724-728森福罗相关临床试验森福罗治疗早期患者，剂量滴定到1.5mg/天时，ADL和运动评分开始有统计学差异K.M.Shannon,etal.Neurology.1997,49:724-728森福罗相关临床试验森福罗治疗早期患者运动症状显示:森福罗平均剂量3.8mg/天K.M.Shannon,etal.Neurology.1997,49:724-728UPDRSIIIUPDRSII森福罗联合左旋多巴治疗PD的临床研究森福罗治疗晚期患者，剂量滴定到1.5mg或2.25mg/天时，ADL和运动评分开始有统计学差异CALM-PD试验：森福罗平均应用剂量为2.78±1.1mg研究显示：

森福罗降低运动并发症发生风险Parkinsonstudygroup.ArchivesofNeurology,2004,61:1044-1053森福罗改善帕金森病伴发的抑郁：平均剂量2.18±0.83mg森福罗相关临床试验BaroneP,etal.LancetNeurology,2010中国森福罗的注册试验－森福罗的平均剂量2.71±1.14mg，最小日剂量1.0mg,最大日剂量4.5mg一项随机，双盲，溴隐亭活性对照，多中心试验208例患者随机分为森福罗组（最高4.5mg/d)和溴隐亭组(最高22.5mg/d)，治疗12周森福罗相关临床试验2006，中华神经科杂志，39卷，第9期：604-608森福罗溴隐亭基线12周基线12周开期时间9.4411.29*10.0111.31*关期时间5.33.28*4.593.30*UPDRSII13.519.32*13.169.88*UPDRSIII34.3822.79*34.1224.11*UPDRSII+III47.8932.11*47.2733.99*疗效（好＋很好）86.54%76.16%森福罗1.5mg/天

与0.75mg/天比较的临床试验2007.05-2008.06门诊和入院的78例患者，接受左旋多巴治疗，剂量稳定至少30天随机分为3组：A组：0.75mg/天，B组：1.5mg/天，C组：不添加森福罗加量期为4-6周，共治疗12周观察指标：

（1）12周后较基线时UPDRSII,UPDRSIII的改变；

（2）治疗显效的比率（减分≥30%)；

（3）安全性指标：不良反应，实验室检查（肝、肾、血糖），心电图森福罗相关临床试验临床神经病学杂志，2010，23卷，3期：218－220国内研究显示：

森福罗1.5mg/天

疗效优于0.75mg/天，安全性相似安全性指标：3组均无严重不良事件；B组有2例轻微头晕、恶心，但是不影响治疗；无森福罗相关的肝损害和功能异常临床神经病学杂志，2010，23卷，3期：218－220药物的不良反应森福罗固定剂量的试验纳入264例患者安慰剂组51例1.5mg组54例4.5mg组54例3.0mg组55例6.0mg组55例TheParkinsonStudyGroup.JAMA.1997Jul9;278(2):125-30.一个随机，双盲、安慰剂平行对照研究6周的剂量递增期，随后4周维持剂量期，1周时间停药。1.5-4.5mg剂量范围是安全的，1.5mg、3.0mg、4.5mg剂量组间不良反应无显著性差异TheParkinsonStudyGroup.JAMA.1997Jul9;278(2):125-30.不良事件安慰剂1.5mg3.0mg4.5mg6.0mg任何事件78.479.684.087.089.1任何事件（中到重度）37.344.436.042.667.3嗜睡13.716.730.031.530.9头晕19.618.520.016.718.2恶心9.816.718.022.221.8肌肉骨骼疼痛19.614.812.05.67.3头痛9.89.214.014.87.3便秘5.97.412.05.618.2失眠7.83.74.013.09.1疲劳9.87.44.03.710.9幻觉07.48.01.99.1精神混乱05.64.01.95.5森福罗剂量应用小结《中国帕金森病治疗指南》－药物治疗应达到满意的疗效，森福罗