静脉血栓栓塞症诊治概述

静脉血栓栓塞症诊治概述1整理ppt易栓症2整理ppt易栓症的定义并非一个独立的疾病并不一定指疾病，可以是生理或病理状态易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识3整理pptVTE患者易栓症血栓栓塞类型主要为静脉血栓栓塞

静脉血栓栓塞症(VTE)=

深静脉血栓(DVT)+肺血栓栓塞(PTE)4整理pptVTE患者易栓症临床筛查①发病年龄较轻（<50岁）；②有明确VTE家族史；③复发性VTE；④少见部位（如下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等）的VTE；⑤特发性VTE(无诱因VTE)；遗传性易栓症获得性易栓症⑥女性口服避孕药或绝经后接受雌激素替代治疗的VTE；⑦复发性不良妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；⑧口服华法林抗凝治疗中发生双香豆素性皮肤坏死；⑨新生儿暴发性紫癜。

这些人群应考虑存在遗传性易栓症！2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识5整理ppt一、遗传性抗凝蛋白缺陷

1.抗凝血酶缺陷(AT缺陷)2.蛋白C缺陷(PC缺陷)3.蛋白S缺陷(PS缺陷)二、遗传性凝血因子缺陷

1.抗活化的蛋白C症(APC-R)(因子VLeiden突变)2.凝血酶原G20210A突变三、遗传性代谢缺陷

1.亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)变异型677T

（高同型半胱氨酸血症）常见的遗传性易栓症2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识6整理ppt一、遗传性纤溶蛋白缺陷

1.异常纤溶酶原血症

2.组织型纤溶酶原活化物(tPA)缺陷症

3.纤溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多症

4.凝血酶活化的纤维蛋白溶解抑制物（TAFI)增多

二、代谢异常

2.富组氨酸糖蛋白增多症

3.高脂蛋白a血症三、血型

非O型少见或新认识的遗传性易栓症2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识7整理ppt遗传性易栓症的人种差异抗凝蛋白缺乏其他/未明APC-R(Geneticdefect?)APC-R(FVLeiden)中国汉族人群高加索人群其他/未明抗凝蛋白缺乏8整理ppt遗传性易栓症的VTE相对危险性比较危险因素 LETS LITE

回顾研究 前瞻研究

FVLeiden纯合子 80 24FVLeiden杂合子 8.1 3.7 凝血酶原G20210A 2.8 1.9 抗凝血酶缺乏 5.0 Notdone 蛋白C缺乏 3.1 3.4 FVIII水平升高 4.8 2.6纤维蛋白原水平升高 4.0 0.9 FIX水平升高 2.8 NotdoneFXI水平升高 2.2 Notdone FV水平升高 1.3 1.2 FVII水平升高 0.8 2.4 TAFI水平升高 1.7 1.6 D二聚体水平升高 2.5 3.1 同型半胱氨酸水平升高 2.5 1.5 LETS:LeidenThrombophiliaStudy;LITE:LongitudinalInvestigationofThromboembolismEtiology;TAFI:thrombin-activatablefibrinolysisinhibitor9整理pptVTE患者一、易栓疾病

1.抗磷脂综合征

2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏

6.获得性凝血因子水平升高

7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病易栓症临床筛查遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症常见的获得性易栓症2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识10整理ppt血栓发生率：约30~40%静脉血栓危险性：比正常人高约10倍血栓类型:VTE(DVT+PTE)约占70%

动脉血栓:缺血性脑卒中冠状动脉血栓形成周围动脉闭塞抗磷脂综合征11整理ppt抗磷脂抗体的人群检出率

西方国内*总人群 2% ?SLE患者 ~50% ~80%VTE患者 4~20% 32.0%

<45岁AMI患者 20%<50岁TIA/脑梗死 40% 50%习惯性流产患者 近50% 近50% ACA 13.5~41% 40%LA 7~48% 2.7%*邬志伟，吴竞生血栓与止血学2005

闫振宇，赵永强中华血液学杂志200712整理ppt抗磷脂综合征下列情况应检测抗磷脂抗体，除外APS：①无明确诱发因素的特发性VTE；②多次发生病理妊娠（流产、胎儿发育停滞、死胎等）；③年龄<50岁的缺血性脑卒中和心肌梗塞；④血栓事件伴不能解释的血小板减少和/或体外依赖磷脂的凝血试验（如：APTT、PT）凝固时间延长。2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识13整理ppt抗磷脂抗体的VTE危险度LA 4~16倍ACA ~2.5倍β2GPI ？14整理ppt15整理ppt16整理pptVTE患者是否应进行肿瘤筛查

国外有学者提出：未明原因的VTE或血栓性静脉炎，应常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。17整理pptVTE患者是否应进行肿瘤筛查？1.肿瘤筛查的有些操作为有创性；2.结果假阳性会给患者带来精神负担；3.筛查的费用较高。不推荐VTE患者接受撒网式肿瘤筛查，仅在病史、体格检查及辅助检查提示有肿瘤可能性的时候，再进行肿瘤排查。2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识

18整理pptVTE患者一、易栓疾病

1.抗磷脂综合征

2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.获得性抗凝蛋白缺乏

6.获得性凝血因子水平升高

7.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)8.炎性肠病二、易栓状态

1.年龄增加

2.血栓形成既往史

3.长时间制动

4.创伤及围手术期

5.妊娠和产褥期

6.口服避孕药及激素替代疗法

7.肿瘤放化疗

8.中心静脉插管

9.使用造血生长因子易栓症临床筛查遗传性易栓症遗传性易栓症获得性易栓症常见的获得性易栓症2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识19整理ppt获得性易栓症的VTE相对危险性20整理ppt获得性易栓症的VTE相对危险性21整理ppt获得性易栓症的VTE相对危险性22整理ppt易栓症的危险度遗传性易栓症获得性易栓症低度杂合子：FVLeiden和凝血酶原基因突变20210A普通外科手术，口服避孕药/妊娠，长途旅行，因子VIII活性升高中度杂合子：PC、PS和AT缺乏肿瘤手术，败血症，长期制动，抗磷脂综合征，骨髓增生性疾病，PNH高度纯合子：FVLeiden和凝血酶原基因突变20210A全髋或膝关节置换，髋部骨折，急性早幼粒细胞白血病极度纯合子或双重杂合子：PC、PS和AT缺乏分泌粘蛋白的腺癌(Trousseausyndrome)23整理ppt

多种易栓因素并存危险度增高1+1>>>2存在一种以上遗传性易栓因素FVLeiden+非OO血型：与非FVLeiden+OO血型相比，血栓危险性升高23倍单独非OO血型OR1.7

单独FVLeidenOR4.624整理ppt

多种易栓因素并存危险度增高

一种遗传性易栓因素+一种获得性易栓因素FVLeiden杂合子+口服避孕药，危险度增高约34倍单纯FVLeiden杂合子妇女危险度增高4~7倍单纯口服避孕药危险性增高3倍25整理ppt

多种易栓因素并存危险度增高

一种以上获得性易栓因素肥胖＋绝经后激素替代26整理ppt

易栓症危险度分析的临床意义对于VTE患者

长疗程抗凝的指证

一种以上危险因素(不包括同型半胱氨酸升高)抗凝蛋白(PC、PS、AT)缺乏抗磷脂抗体综合征获得性危险因素持续存在反复发作的VTED-二聚体居高不下少见部位VTE较强血栓形成家族史27整理ppt

易栓症危险度分析的临床意义对于VTE患者

抗凝的强度低强度华法林抗凝：INR目标值1.5～2.0，适用于只有单一弱危险因素，或未找到危险因素患者。高强度华法林抗凝：INR2.0～3.0，适用于单一强危险因素；多种弱危险因素；男性患者（血栓复发的危险性高于女性）；28整理ppt易栓症家庭成员是否应该接受筛查

有争议的话题支持者的声音有易栓缺陷的亲属，无血栓发作：处于血栓危险阶段时采用预防性抗凝，可降低VT的发生率；有易栓缺陷的女性亲属：避免口服避孕药或绝经后激素疗法，可降低VT危险性。妊娠期抗凝？至少应对高危遗传性易栓症者的亲属进行检测。29整理pptBlood2009113:5314-532230整理ppt易栓症(主要指遗传性)检测的

主要不利之处1.有时会给患者带来错误信息，造成精神压力：检测结果错误;检测报告有误;实验自身误差造成误诊或漏诊;接受维生素K拮抗剂的患者或者维生素K缺乏症患者诊断PC或PS缺乏时;接受维生素K拮抗剂(可增加AT浓度)的患者排除AT缺乏时;31整理ppt易栓症(主要指遗传性)检测的

主要不利之处仅凭一次检测结果诊断PC、PS或AT缺乏;用急性VTE或其他疾病时的血标本诊断或排除任何一种易栓症;仅凭一次检测的结果诊断抗磷脂综合征;选用了不恰当的检测项目。2.社会歧视：有遗传缺陷者在申请医保或寿险时可能会受到歧视。32整理ppt已知存在遗传性易栓症的VTE患者的一级亲属在发生获得性易栓疾病或存在获得性易栓因素时建议进行相应遗传性缺陷的检测2012中华医学会血液学分会血栓与止血学组专家共识33整理ppt易栓症临床筛查VTE患者遗传性易栓症获得性易栓症遗传性易栓症实验室检测获得性易栓症实验室检测易栓症危险度分析复发风险评估易栓症诊断思路家族成员易栓症筛查必要性评估34整理ppt静脉血栓栓塞症（VTE)肺血栓栓塞（PTE）＋深静脉血栓（DVT）

35整理ppt一、易栓疾病

1.抗磷脂综合征

2.恶性肿瘤(含隐匿性)3.骨髓增生性疾病

4.PNH5.肾病综合征

6.急性内科疾病(CHF、严重呼吸疾病等)7.炎性肠病二、易栓状态

1.年龄增加

2.血栓形成既往史

3.长时间制动

4.创伤及手术

5.妊娠和产后期

6.口服避孕药及激素替代疗法

7.肿瘤放、化疗

8.中心静脉插管

9.红细胞生成素治疗获得性VTE危险因素GeertsWH,etal.Chest2008;133;381-45336整理ppt一般危险因素活动性肿瘤晚期肿瘤高危肿瘤类型：脑、胰腺、胃、膀胱、妇科、肺、淋巴瘤、骨髓增生性肿瘤、肾、转移癌局部巨大淋巴结的血管外压迫家族性和/或获得性高凝倾向(包括妊娠)

并发症：感染、肾脏疾病、肺部疾病、充血性心衰、动脉血栓栓塞体能状态差年龄大合并以下因素的化疗患者，具高风险：

VTE高发率的活动性肿瘤：胃、胰腺、肺、淋巴瘤、妇科、膀胱和睾丸化疗前血小板计数>300×109/L

化疗前WBC>11×109/LHb<100g/L

使用EPO

体重指数≥35kg/m2

有VTE史治疗相关危险因素大手术中心静脉导管/IV导管化疗，尤其是采用：贝伐单抗沙利度胺/雷利度胺＋大剂量地塞米松外源性雌激素激素替代疗法、避孕药他莫西芬(tamoxifen)/raloxifene己烯雌酚Modifiable危险因素吸烟肥胖活动程度/锻炼多发性骨髓瘤危险因素

M蛋白>1.6g/dl

进展期高粘滞肿瘤患者的VTE危险因素(Category2A)37整理ppt肿瘤类型与VTE危险度肿瘤类型AdjustedOR肿瘤类型AdjustedOR血液28.0乳腺4.9肺20.3皮肤3.8胃肠道20.3卵巢3.1脑6.7宫颈2.9其他肿瘤6.9前列腺2.2肾6.2耳鼻喉1.638整理ppt39整理pptVTE诊断40整理pptDVT：下肢最为常见股静脉深股静脉腘静脉腓静脉髂静脉胫后静脉↓远端DVT↑近端DVTDVT及其近期、远期并发症深静脉血栓形成血栓沿着静脉朝近端生长.肺血栓栓塞血栓后综合征PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.PTE血栓后综合征需提高DVT的早期识别！下肢DVT症状和体征（可以无症状！）

-腿疼

-患肢无力

-肿胀（尤其是不对称肿胀）

44整理ppt需提高DVT的早期识别！下肢远端DVT（15%会向近端延伸）

-腓肠肌深压痛-Homan征（迫使足部背曲时出现腓肠肌不适或疼痛）45整理pptWells临床评分标准DVT临床病史资料

分数活动性肿瘤（目前或6个月内接受治疗） 1瘫痪，或近期下肢石膏固定 1近期卧床≥3天或12周内接受过大手术 1深静脉走行触压痛 1整条患肢肿胀 1小腿肿胀超过无症状一侧3厘米以上 1有症状下肢凹陷性水肿 1侧枝浅表静脉（非静脉曲张） 1DVT既往史 1拟似DVT的其它诊断 -2DVT可能性：<1分低;1~2分中;>2分高46整理pptDVT诊断敏感性％特异性％静脉造影>95>95曾是金标准CTV7193局限性静脉多普勒超声下肢近端95下肢远端7396局限性47整理ppt栓子脱落DVT和PTE之间联系紧密约50%下肢近端DVT患者有无症状PTE约80%PTE患者有无症状DVT栓塞血栓1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica1997;45:369-375.2.GirardP,etal.Chest1999;116:903-908.需提高PE的早期识别！症状与体征

可以无症状！缺乏特异性，习惯于以其它疾病解释！呼吸困难 69%~84%胸痛、胸闷 39%~88%发热 25%～43％咳嗽 50%咯血 30%~40%焦虑 12%～59％49整理ppt肺血栓栓塞(PTE)栓子血栓栓塞溶解/机化伸展KelleyMA,etal.

Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

巨大肺栓塞(肺循环的50%以上)–严重缺氧–心血管衰竭–死亡

非巨大型有症状的肺栓塞–呼吸衰竭

无症状PE–无症状–反复栓塞致慢性肺动脉高压PTE临床表现取决于栓子大小急性巨大肺栓塞突发胸痛、呼吸困难，紫绀极度恐惧和濒死感面色苍白、大汗淋漓、四肢厥冷血压下降血氧分压和饱和度明显降低晕厥猝死（肺动脉血流阻塞>50%）51整理pptWells临床评分标准PTE临床病史资料

分数DVT临床症状和体征（下肢肿胀和深静脉触痛） 3肺栓塞以外的其他诊断可能性小 3心率大于100次/分 1.54周内有制动或手术史 1.5DVT或PE既往史 1.5咳血 1恶性肿瘤（正接受或6个月内接受过治疗） 1PTE可能性：<2分低;2~6分中;>6分高52整理pptPTE诊断敏感性％特异性％肺动脉造影>95>95曾是金标准CTPA~90~95段以上MRPA~100~96亚段以上53整理ppt血浆D-二聚体的意义阴性：对除外VTE有价值治疗中血浆水平：

疗效和疗程判断参考指标停药后升高：预示复发？54整理pptVTE治疗大家可能感兴趣的几个话题！55整理ppt急性VTE，推荐采用初始肠外抗凝剂治疗（1B)或采用利伐沙班如果拟采用华法林，应采用肝素等行初始抗凝治疗（1B)1.抗凝治疗的分期初始长期持续56整理ppt2.何时开始重叠使用VKA？既往：肝素5天后重叠VKA再5天循证：提前重叠VKA与以往延迟重叠VKA在疗效和安全上无明显差异。57整理ppt急性下肢DVT，推荐提前开始VKA

(例如：与肠外抗凝药同天开始)，肠外抗凝药继续使用至少5天和直至INR≥2.0至少24h(1B)优点住院天数缩短～5天降低HIT风险58整理ppt3.孤立的下肢远端DVT是否抗凝？如果不治疗：15%的远端症状性DVT会向上延伸至近端静脉；如果2周内未向上延伸，延伸的可能性不大。59整理ppt急性下肢远端DVT严重症状血栓延展的危险因素动态影像观察×2W抗凝治疗无有血栓向近端延展即使仍处于远端出血高风险有无60整理ppt远端DVT延展的危险因素D–dimer升高血栓较广泛(如：长度>5cm、累及多条静脉、最大直径>7mm)或临近近端静脉DVT的发生有不可逆的触发因素活动性肿瘤VTE既往史住院61整理ppt出血危险因素62整理ppt4.急性下肢近端DVT不主张常规去除血栓的观点有改变吗？下肢DVT在急性期将其去除，可降低PTS的发生率和严重性，但目前仍缺乏强有力证据的临床试验证实。63整理ppt急性下肢近端DVT，主张单纯抗凝，不主张：catheter-directedthrombolysis(CDT)

(2C)；systemicthrombolysis(2C)；operativevenousthrombectomy(2C)64整理ppt下肢急性近端DVT溶栓治疗指证患者将来发生下肢血栓后综合征的风险极高，且无溶栓禁忌方法

-导管下溶栓治疗

-全身溶栓治疗：无导管下溶栓经验和条件时65整理ppt5.急性下肢近端DVT安放下腔静脉支架的争议指证没有改变；若需安放，尽量使用可以回收的滤器；但永久滤器并非延长抗凝疗程的指证！66整理ppt滤器使用指征绝对指征抗凝禁忌正规抗凝中血栓复发或加重抗凝严重并发症导致无法抗