人为差错事故分析研究

#/6人为差错事故分析研究，、人 、,前言：墨菲定理：凡是有可能出错的地方，就一定会有人出错，而且是以最坏的方式，发生在最不利时机。研究人为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人的行为错误，进而达到防止人为差错发生。人为差错可以分为显性差错和隐性差错二类:显性差错，是指从其结果立刻就可得出发生了差错的结论。第一线操作人员的差错属于这一类。所谓隐性差错，是指因其结果不会立刻显示出不良影响，因而不知道已出现了差错的情况。与系统的设计和管理工作有关的差错就属于这一类。设计者和组织管理者的判断错误，很少能马上在当场显现出来，它在包括组织在内的整个系统中作为潜在差错存在着。某一时刻，当其突然与其它因素相结合，才能明显地表现出来，引起重大事故。这种情况是常有的。换言之，所谓隐性差错就是组织和管理的差错，只要是人在进行管理，这种差错就难以避免。隐性差错和显性差错的关系中可引伸出防止差错的方法论，即绘出了差错4个反馈环节。第一个环节过去一直在使用的发生了重大事故和事故征候时，采取防止再发生对策的环节。不仅能够防止已发生的大事故再次发生，而且能够在大事故发生之前制定防患于未然的办法。例如，可以从连事故征候都算不上的不安全行为中思考防止的办法，还可以从不安全行为的征兆和中间管理不恰当中探讨防止发生事故的办法，而且也还可以通过审议标准方针的决定等（例如有关安全的方针和组织方式），做到防患于未然。人因事故的危害性和严重性：大规模、现代化的人一机系统为我们带来了巨大的经济效益，也是深刻地改变了人们的工作方式。虽然这样的系统满足人的舒适性需求，但是这样的系统一旦发生事故，则是可能导致社会的巨大灾难，如三哩岛核电站事故，印度博帕尔化工厂毒气泄漏，切尔诺贝利核电站事故等等。这样的系统安全不仅取决于它自身的技术水平，还极大地取决于它与人和环境的协调程度。尽管这样的系统的自动化程度提高了，但归根结底还是要人来控制操作。因而，人在系统中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。已有研究表明，人为差错率大约为1/100〜1/1000,若保障设备操作失误的可能性为1/500，若保障人员相互检查提醒，同类的错误将降到1/250000。据E.Hollnagel1998年统计显示，从20世纪60到90年代，在所有工业事故中包含人因失误的事故从20%扩大到80%以上，。特别是许多重大事故的原因几乎均源于人的因素。这些事故不仅造成人类生命财产，生存环境的巨大灾难，而且给社会发展带来了极大的负面影响。事故原因分析：随着技术进步，系统整体安全程度不断得到提高，虽然系统的事故率也呈下降趋势，但是系统事故中，人因差错事故所占的比例反而呈上升趋势。技术的进步并没有使人因差错事故的相对数量得到减少。1993年2月在洛杉矶机场发生的撞机事故中，管制员忘记了在跑道上待命的西方航空公司的飞机，而给予了合众国航空公司（US航空）的飞机在该跑道上着陆的许可，以致造成了两机相撞的事故，出现了重大伤亡。美国国家运输安全委员会在这起事故的调查报告中作出了下述结论：“事故的可能原因是洛杉矶机场管制当局的管理工作没有采用与国家标准中规定的相同的信息处理办法；FAA中央管制当局没有对机场管理当局的管理工作进行适当的监督指导。”由于这些原因，洛杉矶机场管制塔台2号航站区域的管制，未能实施对交通情况的正确保障，终于发出了不适当的出港许可，形成了合众国航空公司的飞机相撞的外部环境。经常说，航空事故中70%是人为因素引起的，详细研究一下以往的资料就会明白70%这一数字是和飞行员的错误相联系的。再看看剩下的30%，有设备故障，设计错误、制造错误、管制错误等等，这些都和人为因素息息相关，追究下去的话，在某种意义上也可以说：“事故100%与人为因素有关。”目前虽已经有很多“自动化系统”甚至“智能系统”广泛应用于各行各业，但各类人因差错事故还是频繁发生。综合上述事件，纵观我国近年来的各类事故，究其原因：1．缺乏应有的安全技术知识事故责任者对所操作的工程机械设备的安全操作规程不熟悉，产生误操作，忽视安全和警告；私自拆除安全装置，使用不安全设备；由于经验不足，在紧急情况下缺乏应急能力；对可能发生的事故完全无知等等。例如用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工；清理旋转中的部件，在吊物下行走、停留等。对此我们要加强安全基础教育，提高职工的安全知识水平，加强对事故的预见、防范和应急能力。未经培训者不准上岗，特种作业操作手必须持证上岗。非本机操作人员未经批准，严禁乱动机械。2．侥幸心理或冒险心理机械设备安全事故统计资料表明，越是危险性大的场合越不容易出事故，而事故发生可能性小的场合反而容易出事故。这是因为危险性大人们思想高度重视。如酒后作业，违章操作，带电作业，不停机维护，不带防护用品等，并不一定每次都发生事故，使人的警惕性放松。相反，严格按照操作规程作业，遵守劳动纪律，不但人的行为受到约束，还增加了一些麻烦，于是经常有人抱着侥幸心理违章作业，一次得逞，胆子越来越大，终至酿成机械安全事故。加强安全检查和监督力度，严格遵守操作规程，加强遵守劳动纪律，经常进行安全培训，做到班前讲安全、班中检查安全、班后总结安全。提高职工安全意识，减少事故发生。3．人们主观预见能力的局限性人们对机械安全事故的发生采取了种种预防措施，一般常规的机械设备及作业项目都有详尽的操作规程，这对防止机械安全事故的发生起到了决定性的作用。但事实表明，人们如何周密地事先预测筹划，人们的主观预见能力还是有一定的局限性，常常等到某一机械安全事故发生后才会发现原来恰恰在没有预想到的地方发生了事故，有的事故甚至在事故发生以后都一时找不出原因来。我们要通过学习增加知识，多进行案例分析，及时总结经验，逐步修订、补充、完善安全操作规程，防止类似的机械安全事故的发生。4．人的精神状况可能出现的疏漏从生理上讲，即使在安全正常的情况下，人的神经机能也不可能持久地保持高度的集中，很可能在某个时刻出现某些疏漏。再加上有时的困倦、疲劳，健康状况不良，情绪低落、思想不集中、麻痹等原因，使人出现疏漏的可能性大大增加。在高度快速节奏的现代工程机械作业中，这样的疏漏是很容易发生安全事故的。对此我们要经常了解职工身体及精神状况，及时调整，让职工在最佳状态下工作。另外增加安全设施，即使产生误操作也不会造成事故的发生。例如电器互锁和急停按钮的使用等。5．其他人为原因造成机械安全事故的其他主观原因还有安全规章制度不健全，劳动纪律松弛，对安全管理工作漠不关心，思想上不重视，责任心不强，设备检查不细致，相互之间配合不协调等。人为差错事故的预防：在各类生活生产活动中，安全极为重要，关系着国家和人民生命财产。因此必须贯彻“安全第一，以人为本”和“安全第一，预防为主”的方针。据日本劳动科学研究所的调查，由于操作者本人不注意而造成的机械安全事故要占事故总数的88%，客观原因而造成的事故只占9%，其余2%为不可抗拒的原因，事故原因不明者只占1%。由此可见，工程机械安全事故中的97%是可以采取预防措施的。重视操作人员的素质与能力的培训,强化人员培训，提高章法意识，提高操作技能，提高预测风险的能力，是防止人为差错的有效措施。培训的重点是上岗资格（取得各种上岗证和执照）和“应知、应会”。笔者认为应围绕安全秤和经营活动而获取“上岗证书”和“实实在在的应知、应会”。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。工作者是人而不是神，人就有犯错误的可能，但不能使错误发展成为灾难性错误要建立健全规章制度和标准操作程序，充分利用工作程序和检查工作等控制手段，防止人为差错的发生，并在实践中狠抓落实，使每一个员工有所遵循，在一个规范有序的安全环境下工作。管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。对任何人为差错都应重视。依据“海恩法则”事件差错事故征候事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训，这是十分有害的两种倾向。当发生了重大事故再来重视，为时已晚，且其代价也实在太昂贵了。“不能要求人为差错为零，只能通过防止差错和制定容错措施来控制差错。”结语：我们从从业人员的角度来看人为差错，近年来发生众多起事故不是他们不会干造成的，主要是他们操纵失误或决策错误，缺乏位置意识和高度意识，疏忽或判断失误，违章违规，各种紧急情况处置不当造成的。即都是人为因素造成的