《伤寒论》方系统评价mea分析的研究

《伤寒论》方系统评价mea分析的研究

《伤寒》被誉为“方剂之祖”，它的112种配方使用了数千年，并取得了优异的效果。历代医家不仅在实践中验证《伤寒论》方的有效性，而且运用各种研究方法对其蕴含的内在机理进行阐述，尤其是现代研究者运用科学的研究方法，进一步评价了《伤寒论》方的临床疗效。其中系统评价/Meta分析是近年来逐渐兴起的一种方法学模式。系统评价是全面收集所有关于某一临床问题的研究文献，按照规定的原则，筛选出符合标准的文献，用统计方法进行分析，得到定量的结果，凭借结果对所筛选出的文献进行评价的一种研究方法。Meta分析是汇总多个研究的结果并分析评价其合并效应量的一系列过程，包括提出问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。高质量的系统评价/Meta分析是临床证据的重要来源，也是指导临床实践的有力武器。因此，有必要系统回顾《伤寒论》方系统评价/Meta分析的文献情况，以期为临床工作者的使用提供方便。1数据和方法1.1标准的输入和输出纳入以评价《伤寒论》方临床疗效为目的的系统评价/Meta分析文献，排除重复发表或重复检出的文献。1.2搜索策略1.2.1文数据库、期刊数据库和中国生物学术研究数据库以电子检索为主，包括中国知网数据库(CNKI,1979-2008)，中文科技期刊全文数据库(VIP,1989-2008)，万方数字化期刊群(WF1998-2008)，中国生物医学文献数据库(CBM,1978-2008)，其中中国知网包括中国期刊全文数据库、硕博学位论文数据库、重要会议论文数据库。检索时间截止于2009年6月30日。1.2.2搜索语言的选择检索词包括:荟萃分析、Meta分析、系统评价、系统综述、伤寒论。1.2.3文献题录整理输入以上检索词，得出检索结果，下载题录，使用文献管理器Noteexpress2.0，整理题录，删除不符合纳排标准的文献题录。然后下载纳入文献的全文。如果文献根据题录不能辨识，则阅读全文进行筛选。1.3数据分析用Excel2003进行数据分析。分析内容包括相关文献的发表年份分布、期刊分布以及研究内容。2结果2.1纳排标准和检出限按照检索策略，共查到相关文献171篇。经阅读标题、摘要、全文后，17篇(见表1)符合纳排标准，其中CNKI16篇，CBM1篇，WF0篇。VIP中检索出的论文在CNKI中已全部检出。所有检索出的有效文献均为国内论文，其中有1篇学位论文，其他均为期刊论文。2.2关于出版2.2.1表年份统计所检索出的17篇文献年度分布状况见图1。这17篇论文的发表年份都在2004-2008年，绝大部分集中于2008年，有12篇。另外还有2004年1篇，2007年3篇。可见对《伤寒论》方的统评价/Meta分析起步较晚，但发展迅速。2.2.2中医诊断分类期刊分布其中《天津中医药大学学报》2篇，《辽宁中医杂志》2篇，《辽宁中医药大学学报》、《天津中医药》、《实用中医内科杂志》、《山西中医》、《循证医学》、《中国中医急症》、《吉林中医药》、《北京中医药大学学报》、《甘肃中医》、《湖南中医杂志》、《黑龙江中医药》、《江西中医学院学报》各1篇。有1篇是北京中医药大学硕士研究生学位论文。相关论文发表面较广泛，其中仅有5篇发表在中文核心期刊或科技核心期刊上。3文献分类其中有9项研究使用Meta分析的方法定量分析数据，其他8篇使用描述性的定性分析。3.1采用综合分析的系统评价研究3.1.2临床疗效对比试验组主要疗效是疗效参考熊俊等的一项研究，纳入9个临床试验，662例病人。试验组使用旋覆代赭汤及其加减方，对照组使用西药(吗丁啉、雷尼替丁、硫糖铝、莫可比利等)。研究结果显示:(1)试验组在临床总有效率方面疗效优于对照组[(OR合并)5.23,95%CI(3.14,8.72)];(2)在临床治愈率方面，试验组疗效优于对照组[(OR合并)1.93,95%CI(1.25,2.97)]。熊俊等的一项研究，纳入9个临床试验，468例病人。试验组使用旋覆代赭汤及其加减方，对照组使用西药(氯丙嗪VB6、利多卡因、吗丁啉、654-2、胃复安等)。研究结果显示:(1)试验组治疗顽固性呃逆有一定疗效优势[(OR合并)0.05,95%CI为(0.03,0.11)];(2)存在发表偏倚。3.1.3对0.3.3细胞菌的保护作用李国春的一项研究，纳入18个临床试验，1886例病人。试验组使用半夏泻心汤，对照组使用得乐冲剂、雷尼替丁、三九胃泰、吗丁啉、痢特灵等。研究结果显示，(1)总有效率:半夏泻心汤优于得乐冲剂[(RR)1.68,95%CI(1.38,2.03)]、非特异性疗法[(RR)1.33,95%CI(1.16,1.54)]、雷尼替丁[(RR)1.23,95%CI(1.14,1.33)];(2)幽门螺杆菌清除率:半夏泻心汤优于得乐冲剂[(RR)1.22,95%CI(1.04,1.47)]、非特异性疗法[(RR)2.28,95%CI(1.55,3.36)]、痢特灵[(RR)1.46,95%CI(1.08,1.98)];(3)胃镜病理学:半夏泻心汤优于三联疗法[(RR)1.34,95%CI(1.05,1.71)]、非特异性疗法[(RR)1.91,95%CI(1.43,2.54)];(4)不良反应:半夏泻心汤未见副作用，三联疗法有20例出现不良反应。3.1.4麻黄麻黄赤小豆汤付勇等的一项研究，纳入18个临床试验，1886例病人。试验组使用麻黄连翘赤小豆汤及其加减方，对照组使用青霉素、双氢克尿噻、潘生丁等。结果显示，麻黄连翘赤小豆汤及其加减方治疗急性肾小球肾炎相对西药组而言有效，在提高总有效率和治愈率、消退浮肿、血尿方面都有治疗优势。3.1.5对照组用量商铁刚等的一项研究，纳入5个试验，177例病人。试验组使用四逆散及其加减方，对照组使用吗丁啉、胃复安、硫糖铝、氢氧化铝、胃复安等西药。研究结果提示，四逆散及其加减方治疗胆汁反流性胃炎相对对照组而言有效[(OR合并)4.91,95%Cl(3.10,7.79)]。3.1.6苯丙氨酸酯类熊俊等的一项研究，纳入9个试验，1159例病人。试验组使用乌梅丸及其加减方，对照组使用SASP、泼尼松免疫抑制剂、水杨酸偶氮磺胺嘧啶等西药。结果总有效率和治愈率分析均显示乌梅丸及其加减方治疗溃疡性结肠炎相对对照组(西药组)而言有效。3.1.7小青龙汤治疗肺通气杨红等的一项研究，纳入26个试验，2028例病人。试验组使用小青龙汤及其加减方，对照组使用西医对症治疗。结果显示，(1)小青龙汤对照单纯西药在肺通气功能改善方面有明显优势;(2)小青龙汤联合西药对照单纯西药在哮喘临床控制和肺通气功能改善方面具有明显优势。3.1.8治疗冠心病合并用药杨红的一项研究，纳入38个试验，4028例病人。试验组使用小柴胡汤及其加减方，对照组使用抗病毒治疗、抗病毒治疗等疗法。结果显示，(1)在改善肝功能方面(降低ALT,AST,TB)、清除血清HBsAg,HBeAg,HBV-DNA的抗病毒效应以及改善中医临床症状、体征等方面，单纯使用小柴胡汤、小柴胡汤联合其它中药，相对于对照组疗法均有治疗优势;(2)在降低肝纤维化标志物血清III型前胶原肽(PIIIP)、层粘连蛋白(LN)、透明质酸(HA)方面，小柴胡汤联合γ干扰素相对单独使用γ干扰素而言有优势。3.2采用定性描述性分析的系统评价研究3.2.1研究方法单一，研究质量有待提高宋俊生等认为抵当汤及其加减方的临床研究文献逐年增加，特别是近年来研究者更多采用了随机对照方法，并报告了不良反应情况，但设计中仍存在不足，研究质量有待进一步提高。研究发现抵当汤及其加减方的主要适宜病症是脑卒中，其次为早期糖尿病肾病、消渴病合并脉痹、不稳定型心绞痛。3.2.2中医诊断标准的研究徐霞等认为近20年来国内期刊发表的临床对照文献中比较突出的问题有:对照组没有采用特异性高的阳性药物，使该方治疗的优势无法突出体现，制定公认程度及客观可靠性、全面性、实用性高的中医诊断及疗效标准尚亟待解决。3.2.3治疗急性小鼠肾付勇等的研究表明:(1)麻黄连翘赤小豆汤及其加减方主要治疗急性肾小球肾炎;(2)麻黄连翘赤小豆汤及其加减方的临床研究文献逐年增加，特别是近年来研究者更多采用了随机对照方法，但亦存在不足，有待提高，该方治疗急性肾小球肾炎的研究方向值得深入。3.2.4分组和分配是否符合分配标准的问题邓志勇认为从评价的结果来看，小青龙汤治疗哮喘的临床随机对照研究还是存在着不少问题:(1)遵循标准的程度不足、研究设计缺陷较明显(特别是随机、盲法和统计学方法等);(2)没有交代随机分配的方法，同时分组后各组人数存在过大差异，可能为非随机分配，还有没反映分配隐匿等;(3)高质量的随机对照研究文献较少，其研究质量的总体水平还有待提高与加强。3.2.5临床研究的原则王惠君等认为大多数文献缺乏相应疾病的诊断标准、中医辨证标准、纳入标准、排除标准以及疗效标准，多用自拟标准，最后认为只有采用严密、合理的对照设计，才能控制抽样误差和消除人为的偏倚，才能正确评价干预措施的效应。同时采用对照的方式进行临床研究，两组的基线资料要均一致。王惠君等实施了另一项有关小陷胸汤及其加减方的临床研究文献的质量评价，认为在临床试验研的过程中应该确立随机的原则，应试用盲法和统计学方法，注意随访，交代复发和退出的情况，同时应该关注不良反应。3.2.6两组治疗“脉结代、空心制备”比较宋俊生等认为从现有研究来看，炙甘草汤及其加减方治疗“脉结代、心动悸”相对对照组而言更有优势。但是可供纳入的文献质量普遍不高，所以有待于进一步研究，应多进行大样本高质量的临床随机对照试验。3.2.7竭疾病两组患者更大问题比较吴喜庆等认为真武汤及其加减方治疗心力衰竭疾病较对照组更有优势。但是可供纳入的文献质量普遍不高，所以有待于进一步研究，需要进行大样本高质量的临床随机对照试验。4对《伤寒》方系统评价/产学分析的认识有待进一步拓展系统评价/Meta汇总所有的相关研究，客观地分析了各试验的有效性，往往能够得到比较客观的结论，为临床用药提供科学的循证医学证据。由以上系统评价/Meta分析的结论可知，《伤寒论》方治疗很多疾病相对对照组都有疗效优势，值得临床推广运用。从系统评价/Meta分析的结果可知，目前关于《伤寒论》方的临床试验质量普遍不高，存在不少方法学问题，影响了试验的有效性。对《伤寒论》方进行系统评价/Meta分析得出的相关结论，如中医诊断及疗效标准的标准化、对不良反应进行报道、注意随访、实施盲法、进行大样本严格设计的临床试验等，有利于临床工作者在今后的试验研究中规范研究方法，使临床对照试验更加有效，以减少人力物力的浪费，提供更有力的临床证据。对《伤寒论》方的系统评价/Meta分析采用的标准有:Jadad评分法、Cochrane系统评价手册关于RCT的质量评价标准等。这些标准是国际公认的，使用它们可使评价结果得到国际范围的认可。但是不可否认的是，这些标准都是西方国家制定的，其适用对象主要是西医，其中一些条目并不适合中医，例如:Jadad评分法中的盲法一项，因为中药多是汤剂，盲法难以得到充分实施，导致许多使用汤剂的临床试验盲法一项都是零分。只有制定出符合中医特色的评价标准，才能更加客观的评价中医临床试验的可信度。综上可知，对《伤寒论》方系统评价/Meta分析的研究起步较晚，但是发展迅速，成果颇丰，为临床用药提供了有力的循证医学证据，且为临床对照试验提供了许多有益的方法，并且有利于中医药走向世界。目前我国对《伤寒论》方系统评价/Meta分析的研究尚处于起步阶段，研究成果较少，需要进一步拓展研究范围，增加研究的深度。宋俊生等的一项