《解读伊尹汤液经》的学术思想及学术渊源

《解读伊尹汤液经》的学术思想及学术渊源

最近，作者阅读了冯世伦主编的《伊尹汤液经》，了解了杨少易的《伊尹汤液经》。然后，他思考了“以农、以精、中景、叔叔、经、方、伤寒杂病论”，以及“以金为足”的“以金为足”的治疗原则和“以金为足”的“以金为足”的具体治疗原则，以及“以金为足”的“以金为足”的经典方剂。从经典方剂到具体疾病和临床证据，它可以被描述为一个事件。所有的中医教育和研究人员都非常重视和思考。1主要病证和辨证论治《神农本草经》现只有辑复本,它的存在早于《伤寒杂病论》,对单味药物的经验积累也应早于《汤液经》,此符合认识事物由简单到复杂的一般规律。《神农本草经》序录言曰:“药有酸咸甘苦辛五味,又有寒热温凉四气及有毒无毒。”“凡欲治病,先察其源,先候病机。五脏未虚,血脉未乱,精神未散,服药必活。若病已成,可得半愈。病势已过,命将难全。”“治寒以热药,治热以寒药。饮食不消,以吐下药。鬼注蛊毒,以毒药……各随其所宜。”最后列有主要病证,并提出“各宜依端绪以取之”。药物性味与疗效密切相关。同时,察病源,候病机,各随其所宜而治,也包含辨证论治之意。皇甫谧(215-282)将神农本草、伊尹汤液、仲景与叔和相联系并加以表述,他在《针灸甲乙经·序》中云:“夫医道所兴,其来久矣。上古神农始尝草木而知百药。”“伊尹以亚圣之才,撰用神农本草以为汤液。”“仲景论广伊尹汤液为十数卷,用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景遗论甚精,皆可施用。”皇甫谧是生活在汉末晋初的人,《针灸甲乙经》成书于晋太康三年(282)。王叔和,西晋太医令(一说魏),具体生卒年不详。仲景、叔和、皇甫谧三人生活年代相近,故皇甫谧的序文参考价值大。皇甫谧所讲内容可归纳为三句话:伊尹撰用神农本草以为汤液,仲景论广伊尹汤液用之多验,叔和撰次仲景遗论皆可施用。王叔和在《脉经·序》中也提到仲景和伤寒:“仲景明审,亦候形证,一毫有疑,则考校以求验,故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于源本,互滋偏见,各呈其能。”宋代林亿等在《伤寒论》序文中赞同皇甫谧的讲法,并勾勒出临床治疗进展的主要脉络:“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经,得不谓祖述大圣人之意乎!”笔者认为以上所引用的叙述作为临床药物治疗的源头及前后的相贯联系基本可信。2经方类著作,专业活动药物在治疗中如何配合、体现具体治法并如何达到各不相同的治疗目的?方剂的学问,随之产生。此也成为中医临证的基础之一,并且使中医进一步脱离了单纯民间疗法而更富规律性。现在一般以法统方,形成了相对固定的格式,这些内容在一定程度上有助于初学的记忆。讲到经方,必提《汉书艺文志·方技略》所言:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之剂,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。故谚曰:有病不治,常得中医。”同时,该书在“经方类”中记有“汤液经法三十二卷”,以脏腑归纳病证治疗的方书也不少。很明显,经方是一种运用药物治疗疾病的技艺。秦汉时期的医学,有医经、经方、神仙、房中之分,据称当时经方有11家,相关记载达274卷之巨。经方和医经相对,二者互有联系。3汤液经法—《辅行诀脏腑用药法要》中的经方关于《汤液经》,《辅行诀脏腑用药法要》(20世纪70年代,张大昌所献家藏敦煌传抄本)曾云:“汉晋已还,诸名医辈,张玑、卫汛、华佗、吴普、皇甫玄宴、支法师、葛雅川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》。”该书中录有《汤液经法》。《辅行诀脏腑用药法要·外感天行病方》曰:“外感天行之病,经方之治有二旦、六神大小等物。昔南阳张玑,依此诸方撰为《伤寒论》一部……今亦录而识之。”“阳旦者升阳之方,以黄芪为主;阴旦者扶阴之方,以柴胡为主;青龙者宣发之方,以麻黄为主;白虎者收重之方,以石膏为主;朱鸟者清滋之方,以鸡中黄为主,玄武者温渗之方,以附子为主。此六方者为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。张玑撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名,但以某药名之,亦推主为识之义耳。”(阳旦、青龙、白虎、朱鸟、玄武等都有大小,小阳旦即桂枝汤,小朱鸟即黄连阿胶汤)4《伊关于汤液经》1948年杨绍伊对《伊尹汤液经》作了辑复工作。杨绍伊,四川成都人,早年师从清末民国初期的今文经学大师廖平习儒,兼习医。1936年定居上海,为沪上川派儒医,40年代末辞世。杨氏考证《伤寒论》得出的主要结论是:《伤寒论》是张仲景论广汤液而成,并非据《内经》由个人撰写而成。杨氏认为现流行的《伤寒论》原文主要由以下三部分内容组成:汤液原文(以六经病名题首);仲景论广(以伤寒二字题首);仲景遗论(无题首的条文,为仲景弟子及叔和补充)。杨氏提出:“(仲景)书既称《论广汤液》,是其所作,必为平生经验,就任圣原经,依其篇节,广其未尽,据其义法,著其变通。所论广者,必即以之附于伊经各条之后。”“若然,则《汤液经》全文则在仲景书中,一字未遗矣。”根据如此说法,则仲景应为传经大师,而非《伤寒论》原始作者。张仲景的写作动机也不一定因为“宗族素多,死于伤寒”了。事实上,仲景以后的战乱和疾病流行更甚。杨氏认为:“汉世岐黄家言最盛,汤液经学最微,以是传者盖寡。”“岐黄学派,秦汉以来,流派甚多,著录亦广。岐黄之说不如农尹之学之切实精纯。”“汤液家以六经统百病,岐黄家以五脏六腑统百病。”在汉以前,岐黄学派和农尹学派各有承袭,各成格局,以后相互渗透,逐渐有所融合,特别是药物治疗方面后来较多受到脏腑经络学说的影响。根据杨绍伊的辑复,《伊尹汤液经》的主要内容如下:卷一为六经病证论;卷二、三为病汗吐下可不可证;卷四、五、六为结胸、痞、腹痛、呕吐、哕、吐利、下利、下利便脓血、火邪、清血、气上撞、心下悸、消渴、衄、如疟、热入血室、发狂喜忘瘀血、发黄、中湿、风水、皮水、黄汗、肺胀、中暍、刚痉柔痉项背疆、咽痛;卷末为辨脉法、平脉法。从以上记载看,热病和杂病的内容应该均包含于其中。5半表半里证治杨绍伊提出:所谓三阴三阳的六经概念,早在商代已存在。《伤寒论》中的六经提纲原文为仲景弟子集成,原《汤液经》中只有一表(太阳)二里(阳明、少阴)三门。只立方于太阳、阳明、少阴三经中,因少阳、太阴、厥阴三经无专病(少阳之表里病皆为太阳阳明并病、少阴皆为与太阴、厥阴并病之文;“既吐且利,手足厥逆,脉微欲绝”为三阴合病)。汉以前只有表里、内外、浅深,无半表半里的概念。仲景在六经中加入了半表半里的证治,才使六经的证治趋于完善。如无和法,六经理论便不完善。杨绍伊有些观点,应加以注意,如六经实质为八纲概念,而非经络。由于王叔和对《伤寒论·序》曾有所改动,以至于影响后世千余年。叔和将书名定为《伤寒论》,应受《难经》影响。叔和原来承袭的是岐黄之学而非农尹学派,叔和亦非仲景的衣钵弟子。所以序文中提到的《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》等,其实应为叔和撰用之书,并非仲景博采之书。杨氏认为叔和致力于仲景书颇勤,其生平对《伤寒论》撰次共有三次,对遗论、余论亦撰次过二次。初撰之《伤寒论》在《脉经》卷七,遗论、余论在卷八、卷九。今天的《金匮》,即遗论、余论的再撰本(卒,通倅,释为副,指伤寒以外的副病);再撰的内容为诸可不可八篇(叔和“夫以为疾病至急,仓促寻按,要者难得,故重集诸可不可方治,比之三阴三阳篇中此易见也”);三撰的内容为三阴三阳篇。杨氏进而提出,叔和本岐黄之学,以经络释六经,则六经辨证被误导,使后学偏离经方而倾向岐黄。6伤寒有治气阴之经,则曰历史上不少医家已认识到这一问题,讲得较好的如王肯堂,他指出:“王叔和编次张仲景《伤寒论》,立三阳三阴篇,原文曰何病者入何病篇。其不称三阳三阴之名,但曰伤寒某病用某方主之、而难分其篇者,则病属阳证发热、结胸、痞气、蓄血、衄血之类混入太阳篇;病属阴证厥逆、下利、呕吐之类混入厥阴病篇也。后人不悟是理,遂皆谓太阳篇不称名者亦属太阳,而乱太阳病之真;厥阴篇不称名者亦属厥阴,而乱厥阴病之真,大失仲景之法也。”(《证治准绳·伤寒凡例》)柯韵伯更加明确地指出:“六经之为病,不是六经之伤寒,乃六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一证立法也。”“或因伤寒,或非伤寒,纷纭杂沓之中,正可思伤寒杂病合论之旨矣。盖伤寒之外皆杂病,证不脱六经,故立六经而分司之,伤寒之中最多杂病,内外夹杂,虚实互呈,故将伤寒杂病而合参之。”“凡条中不贯伤寒者,即与杂病同义。”“不知仲景六经是经界之经,而非经络之经。”(《伤寒论翼·全论大法·六经正义》)古代医家中尚且不乏识见卓然超群者,能把握问题根本,今反而讲到六经易失方向。方有执在《伤寒论条辨》中说到:“医之事物,治病用药是也。穷药病之理,核药病之实。病与药对,药到病解,医家日用常行之所当然,此之谓道也。”“脉之理在难经,病之理在素灵,药之理在本草,然则伤寒论云何?曰:以上言之,各一其道也,以此书言之,总其道而会其全也。故传曰:古今治伤寒,未有能出其外者,以书之名言也,岂惟伤寒哉!”此言至少有两点须记取:治病用药,病是病证,药是方药,对病的认识无止境,但对证的把握有大概,此即为六经;伤寒会医药之全,即《伤寒论》集病脉证治于一体,换言之,它是贯通医药之理,教人看病之书。吕搽村于《伤寒寻源·统论六经》中也指出:“能解仲景六经辨证之法,可以识伤寒。即推此六经辨证法,可以识万病。”“其可定者,理也法也。欲读此书,先要使六经辨证之法分得开。分得开,则一经有一经之定证,而不为旁议所扰,可以识病体之常。又要使六经辨证之法合得拢,合得拢,则此经有彼经之兼证而不为疑似所惑,可以穷病情之变。”胡希恕认为,中医辨证而不辨病,有历史原因,当时只能凭借人的自然官能,于患病人体的症状反应来探索治病方法经验,在反复实践中促进了四诊进步、药性理解和方剂配置,同时总结出了治疗大体规律,归纳出一般疾病的通治验方。7经方运用之用药从《本草经》《汤液经》到《伤寒论》,一脉相承。神农时代已有八纲概念,东汉出现六经提纲和半表半里的病位概念,此即为叔和三撰后所形成的《伤寒论》版本。《伤寒论》一书并非专门论治外感,而是通过人体患病后所出现的症状,用八纲分类,以六经辨证再辨方证来进行治疗的证治体系(此为在患病机体一般规律反应基础上,讲求一般疾病通治的方法)。胡希恕指出:仲景所著伤寒论以六经名病,乃述万病一致的病变规律。因而可谓,经方展现的是精彩纷呈的世界,它是相互关联的整体,提供了次序井然的临证规范,此为议论经方时,始终不能忘记的。经方中蕴含着中医临床治疗的基础,有辨病辨证和对症的临床诊疗的思维,通过原文对六经、病证和方证的叙述逐步展开,示人以一定的认识论和方法论,教人如何一隅三反,旁及其余。明清时期医家对问题认识已较深刻,如方有执:“昔人论医,谓前乎仲景有法无方,后乎仲景有方无法。方法具备者,唯仲景此书。”徐灵胎云:“医者学问,全在明伤寒之理,伤寒理明,则万病皆通。”陆九芝亦曰:“学医从《伤寒论》入手,始则难,既而易;若从后世分类书入手,初若易,继则大难矣!”“废伤寒论则六经失传,废六经则百病失传。”温病学家杨栗山更提出:“寒证有六经之传变,温病亦有六经之传变,其阴阳脏腑顺逆无二也。”王孟英也认为:“(仲景书)法虽未尽,名已备焉。”8《网说”的书法学有关《伤寒论》注释或研究类的书目截至1990年,已达1604种之多,日本方面也有297种。有统计《注解伤寒论》自宋至今共刊行过41种不同版本。仅人民卫生出版社自1963～1997年印刷汪济川版《注解伤寒论》就达10次,总数有345700册之多。对于《伤寒论》的研究,张璐曾言:“古来讲仲景氏之学者,递代不乏。名医衍释仲景之文日多,而仲景之意转晦,何者?人皆逐其歧路,而莫能溯其原本也。”“仲景书不可以不释,不释则世久而不传;尤不可以多释,多释则辞繁而易乱。”徐灵胎也讲:“(伤寒论在晋代)已无成书,乃叔和之所搜集者,虽分定六经而语无伦次,阳经中多阴经治法,阴经中多阳经治法,参错不一,后人各生议论,每成一书,必前后更易数条,互相訾议,各是其说,愈更愈乱,终无定论。”故中医要回归经典,伤寒研究也应由繁归简,要回归临床,方便实用,如此才有助于临床实践。9刘仲景、叔和的《汤液经法》如杨绍伊在书中所述的观点能成立,则既往某些定论将受到挑战,而以下看法必须重新认真考虑:六经证治作为临床治疗体系,其形成有一过程,并非一人可完成的发明创造,六经提纲也有可能为后来所加。作为学术传承的顺序应该是神农、伊尹、仲景、叔和。叔和是岐黄家派,他在某种程度上促进了医经和经方的合流,但也有人指责他使《汤液经法》反而变得晦涩难通。“撰用”等23字为小字注,有版本依据。《伤寒杂病论》合一十六卷,则和史实有抵牾。《伤寒论》和《内经》并无直接学术渊源(农尹与岐黄原本为不同学派),因而不必刻意于用脏腑经络的体系来诠释六经病证的具体证治。其实,也许叔和亦未见过仲景的《广汤液论》,王叔和仅据《胎胪药录》《平脉辨证》进行编撰,《伤寒论》的内容编排及书名均由王叔和所定。六经病是证,伤寒、中风也是证,故仲景只有小伤寒。伤寒、杂病的分法出自叔和,于是,伤寒有大小概念,且易混杂不清,产生歧义和误解。杂病则强调脏腑经络,更多类似岐黄家,进一步从脏腑经络用药角度谋求疗效。10问题和视角10.1六经和八课八纲是基础,六经把八纲演绎得更符合临证实际。如今为何反而疏远六经,将六经辨证限定在外感热病的证治中?10.2六经与处方的证明六经是框架,方证使临床治疗能够更加细致、深入和贴切。为何现今只提证型而忽略方证,强调病机而轻视临床具体见症?10.3六经与疾病的证据六经是准则,病证使治法方药能更简便到位,临证未完全排除专病专方做法。古人已有病证并举的做法,为何今只强调辨证而不注意对病的研究?10.4宋本《伤寒杂病论》到宋定本《伤寒》从张仲景、王叔和到林亿,从《论广汤液》《伤寒杂病论》到宋定本《伤寒论》《金匮要略方》,宋代在校订过程中对原著和原文有无改动、补充及其原因何在