胰性脑病发病机制及诊治进展

胰性脑病发病机制及诊治进展

1923年，第一批报道了急性胰腺并发症和精神异常。1941年Rothermich和VanHaam将急性胰腺炎发生时出现的定向力障碍、意识模糊、激动伴妄想及幻想等症状称为胰性脑病(pancreatiencephalopathy,PE)。PE有两个发病高峰,早期在急性重症胰腺炎发病后急性炎症期(2～9d)内,往往同时伴有其他脏器功能障碍;后期在SAP的恢复期(2w后)。目前对胰性脑病的发病机制尚未明确,本文就PE的发病机制以及诊断、治疗进展进行讨论。1疾病机制1.1pla2对嘴唇运动情况的影响急性胰腺炎发生时大量胰酶被大量释放入血并激活,包括胰蛋白酶、胰腺脂酶、磷脂酶A2(PLA2)和弹力蛋白酶等,其中特别是PLA2能将脑磷脂、卵磷脂转化成具有强力细胞毒性的溶血卵磷脂。PLA2溶解细胞膜上的磷脂结构,影响细胞膜的通透性,水解细胞内的卵磷脂部分,对细胞膜及其血脑屏障发生作用。同时它具有很强的嗜神经性,溶解破坏中枢神经髓鞘,使脑神经纤维发生脱髓鞘改变,破坏乙酰胆碱囊泡,抑制乙酰胆碱的释放,影响神经一肌层的传导以及水解肺泡表面活性物质、水解线粒体酶,使细胞膜氧化过程受阻。胰腺脂酶主要由胰腺腺泡细胞合成,有研究发现合并胰腺脑病患者的脑脊液中的脂酶浓度明显高于无脑病的胰腺炎患者。激活的脂酶进入中枢神经系统后,使脂肪溶解坏死,对中枢神经造成损害。故有人认为胰酶的激活与引起中枢神经损伤有关,乃将胰腺脑病称为酶性脑病。1.2急性胰腺事件急性胰腺炎时体内处于高分解代谢状态,往往伴有低蛋白血症,促发和加重脑水肿的产生。重症急性胰腺炎(SAP)发生时胰腺坏死组织释放大量毒素、酶类入血,致使体内多系统激活,大量炎性渗液和组织液进入第三间隙,导致血容量不足,严重干扰血流动力学,影响脑组织微循环,使脑组织缺血低氧。急性胰腺炎发生时大量液体的丧失和钙离子的消耗以及长时间禁食,造成电解质钠、钾、氯、钙、镁的降低。大量电解质的丢失以及继发渗透压降低以及全身应激反应,可导致脑水肿和脑细胞代谢异常,致PE发生。1.3抗炎性反应综合征急性重症胰腺炎早期即可出现内毒素血症,而且内毒素水平是急性胰腺炎的独立预测指标。内毒素血症导致体内的白细胞和单核巨噬细胞过度激活,产生过量的细胞因子(如TNFa、IL-1、IL-6、IL-8),引起瀑布样连锁放大反应,产生全身炎症反应综合征(SIRS);同时抗炎性递质IL-10、sIL2、受体等释放相对不足,代偿性抗炎反应综合征(CARS)产生不平衡;促炎性递质和抗炎性递质之间平衡被打破,SIRS与CARS并存,彼此间的作用相互加强,造成脑血管通透性升高和脑组织损伤。动物实验表明,发生SAP时TNFa和IL-6升高造成血脑屏障通透性增高,并呈正相关。Matsuoka研究证实低温可以降低急性胰腺炎大鼠体内TNFa、IL-1、IL-6的水平,从而减轻胰腺炎的严重程度,减少组织损伤。急性胰腺炎发生时中性粒细胞激活,耗氧量显著增加,产生大量氧自由基;同时缺血低氧造成大量脂性自由基的生成,造成脑细胞损伤。在大鼠PE模型中发现脑组织内丙二醛浓度增加,而超氧化物歧化物酶减少,说明自由基参与PE的发生、发展过程。1.4vibt1的代谢VitB1缺乏引起的神经功能障碍称为Wernicke脑病。VitB1是硫胺系焦磷酸盐的前体,而焦磷酸盐是三羧酸循环中丙酮酸和a-酮戊二酸的重要辅酶,VitB1缺乏时转酮基酶活性下降,丙酮酸难以进入三羧酸循环,大量丙酮酸潴留体内并经肾脏代谢,影响机体能量利用。VitB1在体内不能合成且储存较少,容易缺乏;急性胰腺炎病人长期禁食,若补液中忽视了足够VitB1的补充,会导致Wernicke脑病的发生。同时SAP病人每人补充大量葡萄糖的液体降低丙酮酸脱氢酶的活性,血中丙酮酸的含量增加,诱发神经症状的产生。1.5低氧fig性病毒急性胰腺炎PLA2造成肺表面活性物质破坏,肺泡表面张力增高,肺顺应性降低,形成肺水肿、肺不张,V/Q比值降低,引起低氧血症;严重者可导致微循环障碍造成组织缺血,两者可引起脑组织缺血低氧,脑功能受损。胰腺炎发生时的低氧血症和大量液体丧失,激活肾素-血管紧张素系统,诱发氧自由基和细胞凋亡,在胰腺炎的发生发展过程中起重要的作用。1.7大量毒性物质的侧脑损伤AP发生时肾功能不全造成体内肌酐、肌酸、尿素氮等大量毒性物质潴留,造成脑组织损伤;AP引起胰岛功能障碍可产生血糖升高,严重者可出现高渗性昏迷,加重脑损伤。2胰腺性脑出血患者除有急性胰腺炎的症状、体征外,还出现谵妄、意识模糊、昏迷、反应迟钝、烦躁不安、抑郁、震颤、癫痫样发作、木僵状态、暴力倾向等程度不同的精神症状。此外,患者上述精神症状可出现反复。神经系统检查发现脑膜刺激征、颅内压增高以及脑脊髓病征候群。脑电图多有异常,如广泛性慢波和同步性θ波和δ波。MRI显示脑室周围及基底节水肿,脑白质片状脱髓鞘改变,类似多发性硬化。符合以上条件者即可诊断为胰性脑病。应排除由电解质紊乱、高血糖高渗性昏迷、肺肝肾功能障碍和胰腺炎发生时继发中枢感染引起的神经症状。急性胰腺炎发生时上述症状引起的脑病,我们称为假性胰性脑病。根据临床症状不同,胰性脑病大致分为:①兴奋型:以烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍,甚或狂躁不眠等精神症状为主。②抑制型:以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主。③混合型:兴奋型或抑制型,并有面瘫、癫痫样发作等神经系统定位损害表现。3急性水肿型胰腺胰性脑病的发病率在10%～25%之间,是SAP较常见的并发症之一,SAP发病率是急性水肿型胰腺炎的7倍。PE的病死率高达67%～100%,预后极差。3.1治疗慢性胰腺疾病急性胰腺炎合并PE往往预后较差,积极治疗原发病是治疗的基础。①早期应用胰酶抑制剂生长抑素(施他宁或善宁),它可抑制胰液、胆汁、胃液等消化液的分泌;抑制了胰酶对周围组织的进一步破坏。②PLA2抑制剂-加贝酯的应用,可抑制PLA2的活性,减轻PLA2对脑组织的损伤,缓解精神症状。③纠正休克和水电解质紊乱,补充钠、钾、镁和钙离子,补充白蛋白纠正低蛋白血症。监测血糖浓度,防止出现高血糖、高渗性昏迷,及时调整胰岛素的用量。④补充大剂量VitB1,每天给予100mg/d,明确VitB1缺乏者,可予300补充VitB1后WE病人1～2d内意识可改善。PE不是急性胰腺炎的手术指征,2002年国际胰腺病学联合会急性胰腺炎诊治指南建议:有腹腔感染以及体征是手术指征,14d内除非有特定指征,原则不推荐施行早期手术。盲目手术会造成“二次打击”加重脑组织的损伤。李子禹总结文献报道的76例胰性脑病病人,行手术治疗者病死率为69%(39/57),非手术治疗病死率为11%(2/11)。3.2中枢神经营养药物如脑活素、胞二磷胆碱、肌苷、辅酶A等促进中枢神经代谢,保护脑组织功能。3.3重症急性胰腺病人耐药机制应用甘露醇、高渗糖、白蛋白、地塞米松等药物降低颅内压。对精神症状严重者应对症处理。兴奋型如躁狂患者可用氯丙嗪、普鲁卡因和胶性葡萄糖混合液静脉注射消除症状;抑郁型患者应纠正低氧血症、脑水肿和对症处理。胰性脑病的发病机制尚未完全阐明。急性胰腺炎发生时临床上出现精神症状应有足够的重视,尽早诊断尽早治疗。只有对PE的病因和发病机制作进一步的探索后,才能更好地指导临床工作。重症