胰性脑病的发病机制及治疗进展

胰性脑病的发病机制及治疗进展

胰腺炎（pe）是指胰腺并发症、定向力障碍、意识模糊、躁动、幻想和幻觉等神经症状的总称。这是重症急性胰腺（cp）的严重并发症，早期诊断困难，因此临床医生首次关注诊断后的治疗。PE的发生主要是由于大量胰酶(包括胰腺脂酶、胰蛋白酶、磷脂酶A2、糜蛋白酶、弹力蛋白酶等)逸入血液循环,引起脑组织代谢障碍,出现一系列中枢神经精神症状;其次还有SAP时常伴有细菌和真菌感染、电解质紊乱、营养缺乏及饮酒等多种原因,最终导致PE发生。因此,PE治疗主要是以中华医学会推广的急性胰腺炎治疗方案积极对原发病进行治疗。1胰酶中的磷脂酶a因素Menva等认为,PE的发生与胰酶对中枢神经系统损伤有关,故又称酶性脑病。胰酶中的磷脂酶A(phaspholipaseA,PLA)不仅是引起SAP时胰腺坏死的主要物质,更是引发PE的重要物质。因此,抗胰酶治疗是PE治疗的关键。1.1抗酶酶可抗胰血管舒缓素,使缓激肽原不能变为缓激肽,20～50万U/d,分2次静脉滴注。1.2葡萄糖盐水可抑制蛋白酶、血管舒缓素等,有抗凝血酶、纤溶酶与因子Ⅹ等作用,开始每日100～300mg溶于500～1500ml葡萄糖盐水,2.5mg·kg-1·h-1静点,此药能迅速阻止病情进展、缓解临床征象、缩短病程与降低病死率,治疗有效率超出抑肽酶20%;目前认为加贝酯对SAP的疗效尚有争议,对SAP病死率结果的影响可能与不同研究对象的病情严重程度、用药方法及剂量不同有关。1.3抗剂公顷和质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌,还可预防应激性溃疡导致的上消化道出血,奥美拉唑为疗效较好的选择。1.4对胰腺的作用疗效较好,能够抑制胰液和胰酶的分泌,拮抗血管活性物质对胃肠道平滑肌抑制作用,抑制多种炎性介质的产生和释放,调节网状内皮细胞系统的活性,减轻内毒素血症,保护胰腺细胞,改善组织氧供,降低器官功能障碍发生率。抑制胰酶分泌的同时,可减轻腹痛,减少局部并发症,缩短住院时间。首剂100μg静脉注射,以后每小时用25～50μg持续静滴,3～7d。但奥曲肽对Oddis括约肌的作用尚有争议。有报告认为奥曲肽这种八肽的生长抑素与天然活性的十四肽生长抑素在药理作用上不同,主要是八肽生长抑素可引起Oddis括约肌收缩,使激活的胰酶不能被排泌,从而可能导致胰腺的进一步自身消化。SAP由于病情复杂,其治疗也应个体化,不宜盲目应用奥曲肽,而应严格掌握用药的适应证和手术指征,尽可能采取综合治疗。施他宁(Stilamin)的化学结构和作用与天然生长抑素相同,减少胰腺的内分泌和外分泌,松弛Oddis括约肌,抑制血小板激活因子的活性,因此,对胰腺有细胞保护作用。施他宁可迅速改善急性胰腺炎患者的生化指标,血淀粉酶变化表明对照组与治疗组之间具有显著性差异,并且能明显减少胃肠减压量。有实验表明,生长抑素施他宁和生长激素的联合用药,对治疗SAP具有协同治疗效应,同时两种药物联用后减少了多脏器功能障碍的发生,患者的病死率、平均住院天数、并发症均较常规治疗组为优,在SAP的非手术治疗中具有很重要的作用。由于施他宁静脉给药后显示出非常短的血浆半衰期,按照放射免疫测定结果,其半衰期一般在1.1～3min,所以临床应用时,先用冲击剂量,即将250μg的施他宁以生理盐水溶解后立即静脉滴注,以3mg溶于5%葡萄糖溶液中,以250μg/h速度连续滴注24h,维持5～7d。1.5蛋白质分解阻滞剂蛋白分解酶阻断剂FUT-175,其作用与Foy相同,而疗效为Foy的10倍。用法每次10mg,静滴2次/d。1.6定溶酶体酶的测定乌司他丁是一种广谱酶抑制剂,有抑制胰蛋白酶、弹性蛋白酶、纤溶酶等蛋白水解酶的作用,还有拮抗白细胞弹力酶及稳定溶酶体酶的作用。有实验表明,使用乌司他丁治疗急性胰腺炎疗效满意,费用较低,可以节约卫生资源,减轻患者经济负担,是治疗急性胰腺炎的较优方案。同时,乌司他丁和施他宁在治疗SAP时联合应用比单用施他宁效果好,可能由两者的作用机制差异引起。前者可作用于全身炎症反应综合征激活后,后者作用于全身炎症反应综合征激活前,两者起互补作用。2对症治疗2.1停止饮食和胃压常规禁食,SAP时患者会出现腹胀、呼吸困难及肠梗阻,因此胃肠减压可缓解患者上述症状,同时可以减少胰酶的分泌。2.2营养治疗的必要性SAP时患者胰腺周围及腹膜后会出现大量渗出液,加之禁食,各种钠、钾、钙、镁及多种维生素都会缺失,Ayus等研究了53例低钠血症患者,发现不合并低氧血症的患者均痊愈,而合并有低氧血症的患者在不同程度上遗留永久性脑损害或死亡。维生素在脑细胞代谢过程中发挥重要作用。但维生素C、E、A等抗氧化剂的应用仍不确定。有实验表明维生素等抗氧化剂在SAP的治疗中对改善脏器功能紊乱无显著意义。SAP早期多采用全胃肠外营养,当患者无肠梗阻,病情允许时,应尽早过渡到肠内营养,防止肠内细菌移位引起胰腺坏死。有实验表明,尽早的过渡到胃肠内营养能够减少SAP的病死率。在不考虑SAP严重程度的情况下,能缩短患者在ICU的住院时间。有实验表明,早期积极的补液治疗能够降低病死率,同时能阻止胰腺坏死的发生。对补液时间及补液量尚不明确,临床医生需要考虑多种因素如伴发因素,体重指数及对补液的反应。故补液时应同时监测患者心率、血压、尿量、中心静脉压等状况,通过导尿管记录每小时尿量对补液速度的调整有积极作用。由于SAP时并发低氧血症、电解质紊乱、维生素缺乏等,因此以上多种原因导致脑细胞代谢障碍及脑水肿,产生颅内高压、脑膜刺激征等表现。在积极补液降胰酶基础上,当患者出现神经症状时,可给予甘露醇、甘油、地塞米松等降低颅内压。可给予冰帽、冬眠疗法等以减轻脑氧耗,保护脑细胞。同时也可给予中枢神经营养药物如脑活素、胞二磷脂胆碱、肌苷、辅酶A等促进中枢神经代谢,保护脑组织功能。精神症状严重者应给予对症治疗,首选安定,也可用氯丙嗪及其他抗精神病药物。2.3预防胰腺感染SAP常合并严重细菌感染,大约1/3的SAP患者会并发胰腺感染坏死。这种疾病的病死率是双峰的,30%～50%的患者会在发病的第一周内死亡,因此,如果患者幸存度过开始阶段,那么感染就是很可能的并发症。感染发生的可能与胰腺坏死范围相关:多达50%的患者中一半以上的胰腺会发生感染,导致脓毒血症及败血症。近几年报道急性胰腺感染坏死(IPN)的发病率似乎开始递减。感染发生的时间是多变不可预料的,并且发生的高峰是在胰腺炎开始后的2～4周,因此应考虑预防性使用抗生素。SAP抗生素选择应考虑胰腺感染的致病菌主要为肠道移位菌(革兰阴性菌)和厌氧菌等肠道常驻菌;抗生素的抗菌谱应与其配对;并且对胰腺有较好的渗透性。哌拉西林、亚胺培南、美罗培南以及奎诺酮和头孢菌素一样已被临床数据证实有足够的渗透力。已有研究表明,动脉给药与静脉给药相比,可提高药物浓度5～10倍。临床研究证明,经动脉持续给药组的病死率及感染发生率比未施行此疗法组明显降低。抗生素应用时间长短应根据病情决定,在感染被控制后,可继续用药7～10d,如果胰腺坏死较大,可适当延长抗生素应用时间。只要患者全身中毒症状减轻,肠蠕动恢复或已排便、体温正常3d即可果断停药。否则,易引起真菌感染,Hoerauf报道急性坏死性胰腺炎患者的腹腔念珠菌感染发生率可达35.4%。氟康唑仍被认为是在此病和其他高危病组中抗真菌治疗的药物代表。当氟康唑被经验性或者决定被使用来进行治疗时,就应当给予足够的剂量(12mg/kg的负荷量后,继续6mg/kg)。2.4抗炎作用的描述Hershkoviz等认为低分子肝素通过抑制炎症反应扩大和持续时间,增强抗炎作用,可在炎症反应介导的器官损伤中产生保护作用。研究发现低分子肝素治疗能明显降低PE的发生率和病死率,提高治愈率,提示低分子肝素治疗SAP有确切疗效。2.5心地位33:聚合物而众多研究表明,胰腺腺泡细胞钙超载在SAP发病机制中占有中心地位33],不仅是引发SAP关键环节,而且在促进SAP发展中起重要作用。周新泽等运用钙通道阻滞剂异搏定通过抑制PLA2的活化而起到治疗SAP的良好作用,为临床治疗SAP提供新思路。2.6细胞溶酶体膜的修复纳洛酮治疗急性胰腺炎的机理之一是作用于吗啡受体,特异性增加胰腺血流量并改善其全身血流动力学。同时纳洛酮可稳定胰腺细胞溶酶体膜和减轻其它超微结构的破坏,从而在早期阻断了胰酶的激活和自身消化作用,有效地阻止了水肿性胰腺炎向出血坏死性胰腺炎发展。纳洛酮0.8mg加入5%葡萄糖40ml,静推,2次/d,症状减轻后改为0.4mg,静推,2～3次/d,至症状完全消失为止。纳洛酮最大剂量11.2mg,最小剂量4.8mg,平均7.2mg。3ld50的治疗中医中药治疗,主要有柴胡、黄连、黄芩等,水煎,分次保留灌肠,具有清热解毒,通里攻下作用,可使毒素从肠道排除,以减轻患者中毒症状,有较好的疗效。有实验表明地塞米松联合中药灌肠治疗,能减少SAP患者发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的危险,缩短住院时间。4手术和外科治疗4.1腹部清洁腹腔灌洗可以清除腹腔内细菌、内毒素、胰酶、炎性因子等,可以减少这些物质进入血液循环后对全身脏器损害。4.2胰腺活检的并发症对于病因明确的胆道梗阻引发的胆源性急性胰腺炎,应尽早解除梗阻,可选做经纤维十二指肠镜下Oddi括约肌切开取石,或作开腹手术。无胆道梗阻者,可先行非手术治疗。对于病因不明确者,盲目的早期手术并不能终止胰腺炎的病理进程,由于麻醉及手术的打击,反而有可能加重全身循环代谢紊乱,增加感染的发生及病死率。一般来说,下列情况下应考虑手术:腹膜炎体征进一步加重,范围进一步扩大,体温持续上升,心率持续加快者。CT示胰腺病变严重,胰腺肿大,胰周暗区,腹腔大量积液者。随着影像学技术的发展,CT检查更能清楚显示胰腺周围情况,若有气泡征即可明确手术指征,如无气泡,临床上疑有胰腺继发感染者,反复行诊断性腹腔穿刺可早期诊断胰腺脓肿,对明确手术指征更有临床意义。因此,SAP手术指征主要是针对胰腺感染继发形成严重并发症,手术指征的选择更是重中之重。5减少胰腺感染和胰腺组织损伤的功能高压氧能明显改善急性胰腺炎时的胰腺组织细胞免疫功能,增强巨噬细胞的吞噬功能,从而减少胰腺感染和胰腺组织的损伤。高压氧也能降低白细胞与血管内皮细胞的刺激和损伤,减少血细胞聚集导致的微血栓形成。6呼吸和脏器并发症PE的预后与SAP的严重程度相关,除了以上基础治疗外,还应配合相应的全面治疗。在全身炎性反应综合征期,严密观察病情发展,行动态APACHEⅡ评分,评估重症胰腺炎的严重度,积极液体复苏,维护