高脂血症相关性重症急性胰腺炎49例临床分析

高脂血症相关性重症急性胰腺炎49例临床分析

近年来，随着我国居民生活水平和诊断水平的提高，患有高血压的急性胰腺（ap）越来越受到重视，但关于高脂血症引起的重症急性胰腺（ap）的报道很少。本文总结南京军区总医院1997年1月~2005年12月收治的49例高脂血症相关SAP患者的临床资料,并与同期住院的胆源性急性重症胰腺炎(GSAP)进行比较,探讨其临床特点,以期为临床高脂血症相关性SAP的诊治提供帮助。1数据和方法1.1一般数据1.2胰腺的诊断SAP按亚特兰大的诊断标准(1992年)。高脂血症相关性胰腺炎的诊断为:基础血(空腹,且尚未输液治疗时采取的血)甘油三脂(TG)>11.3mmol/L,或在5.65~11.30mmol/L,血清呈乳状;除外胆道疾病等其它病因。1.3gsap临床相关照治疗的前药:gsap或青523例SAP均行补液、制酸、抑制胰腺分泌、维持水电和酸碱平衡及内环境稳定、预防感染、营养支持、对症处理等基础治疗。GSAP早期伴2个以上脏器功能障碍或达到透析指征、无禁忌证者,行连续血液滤过(CBP)治疗;高脂血症相关SAP早期伴2个以上脏器功能障碍或达到透析指征、无禁忌证,或入院后测TG仍>10.0mmol/L行CBP治疗。胰腺坏死伴感染、胰周脓肿、伴腹腔间室综合征(ACS)经保守治疗无效者均行手术治疗。1.4急性肾功能有机损害相关因素的回归分析计量资料以x軃±s表示,计数资料以例数和百分率表示。两组率的差异性比较用χ2检验,两组独立均数比较用成组t检验。对急性肾功能衰竭(ARF)的相关危险因素和影响疗效的因素用多元回归分析。均采用SPSS10.0统计软件进行分析,P≤0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1妊娠胰腺分型本组高脂血症相关49例,男性42例中38例(90.5%)发病前有暴饮暴食和饮酒的病史,女性7例中4例(57.1%)为妊娠期胰腺炎。分型:Ⅰ型1例,Ⅱb型18例,Ⅳ型27例,Ⅴ型3例。与胆源性胰腺炎相比,高脂血症相关性胰腺炎发病年龄显著下降,男性发病率增高,且发病时血淀粉酶增高不明显,有超过1/4的患者血淀粉酶在正常范围(见表1)。2.2肺功能障碍及胰腺功能49例高脂血症相关性SAP中,41例伴有程度不同的一个或多个脏器功能障碍,其中肺功能障碍最为常见,其次是心、脑、肾等。49例中46例伴有胰腺炎坏死,3例为水肿型胰腺炎。与GSAP相比,高脂血症相关性SAP患者发生ALI/ARDS、胰性脑病和腹腔间室综合征的几率显著增加(见表2)。2.3过和治疗及随访与GSAP相比,高脂血症相关性SAP的治疗措施如机械通气、血液虑过和治疗效果等均无明显的差异。SAP患者出院后,定期来院复诊和电话进行随访,定期行血生化,腹部B超或CT等检查。两组复发率无显著差异,但高脂血症相关性SAP复诊中糖尿病的发生率显著增加(见表3)。3脂质蛋白和血淀粉酶血脂升高是AP急性期的一种代谢改变,也是AP的重要病因之一。文献报道高脂血症在AP中所占比例约1.3%~3.5%,本组高脂血症相关SAP的发生率为9.4%。目前认为血清胆固醇水平与AP的发生无明显关系,而血清TG水平升高与AP的发生密切相关,故又称“高甘油三酯血症性胰腺炎”。随着研究的深入,其发病机理逐渐被阐明。我们观察到,高脂血症SAP发病年龄较GSAP显著下降,且男性的发病率较女性明显增高;90.5%男性患者发病前有暴饮暴食和(或)饮酒史,而57.1%女性患者妊娠是并发SAP的诱因。所以我们认为高脂血症诱发SAP,除体内脂代谢异常外,不当的饮食习惯是重要诱因。在本组高脂血症相关性SAP发病24小时内,反映胰腺局部病变情况的BalthazarCT评分和反映病情严重度的APACHEII评分,与GSAP相比没有显著差异,但血淀粉酶水平明显降低,且有26.5%患者血淀粉酶水平在正常范围。高脂血症相关性SAP血淀粉酶水平增高不明显,是由于高TG血症患者血液内存在一种抑制淀粉酶活性的抑制物所致。血淀粉酶升高不明显常可影响AP早期诊断的确立,从而延误治疗加重病情。文献报道,高脂血症相关性AP病情较重,预后较差,可能与早期诊断困难有一定关系。本组多数病例在发病36小时内获确诊,这有赖于对高脂血症相关性AP的高度警惕和早期行腹部CT检查。因此,如急腹症患者血淀粉酶值正常而又无其它病因可解释时,应详询病史、既往史和家族史,对伴有高血脂的患者应警惕并发AP的可能,尽早行B超、CT、腹腔穿刺等检查。通常认为,高脂血症一旦诱发胰腺炎后,其胰腺炎的病理生理过程和其它原因导致的胰腺炎类似。我们观察到与GSAP相比,高脂血症相关性SAP患者并发急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、胰性脑病和腹腔间室综合征的几率均显著增加。我们推测,ALI/ARDS和腹腔间室综合征在高脂血症相关SAP患者中高发,除了血淀粉酶增高不明显导致治疗延误外,患者普遍伴有的体重严重超标也是一个重要的原因。由于过度肥胖,在胰腺炎急性期过度失控的炎症反应下,可能更容易并发腹内高压和肺功能障碍。胰性脑病高发的原因是否与长期饮酒等因素有关尚不确定,有待进一步研究。对高脂血症相关性SAP,除常规治疗胰腺炎措施外,还需尽快降低TG值并避免加重高脂血症。Toskes认为此类患者的治疗反应和血脂水平相关,将TG值降至5.65mmol/L以下是缓解腹部疼痛的关键。我们除常规的禁食和降血脂药治疗外,对于入院后TG>10.0mmol/L患者采用CBP治疗,取得一定的疗效。本组高脂血症相关性SAP患者与GSAP相比,接受CBP治疗的比例显著增加,达24.5%。虽然高脂血症相关性SAP患者ALI/ARDS的发病率较GSAP组明显增加,但需呼吸机辅助呼吸者的比例无明显增加,同时高脂血症相关性SAP与GSAP比较,手术率和总体预后也无明显差异。高脂血症相关性SAP患者治愈出院后,如果不注意长期控制,出院后高脂血症有较高的复发率。同时,高脂血症相关性SAP患者治愈后继发性糖尿病的发生率较GSAP显著增加,达16.3%,因此患者出院后,除复查