视网膜脱离合并视网膜劈裂6例报告

视网膜脱离合并视网膜劈裂6例报告

过去，关于视脱离、合并和破坏的文献很少。近年来,由于相干光断层成像技术在眼科临床的应用,此病变较易确诊。笔者曾于2000年8月至2004年7月收治6例视网膜脱离合并视网膜劈裂患者,现分析报告如下。例1男性,32岁。因左眼视物变形11个月,于2004年7月来本院就诊。体检未见异常。眼部检查:视力右眼1.5,左眼0.1;双眼前节未见异常。右眼底正常。左眼视乳头正常,但黄斑偏鼻上方见一水肿区。曾疑诊为脉络膜视网膜炎,给予泼尼松口服治疗。行荧光素眼底血管造影(fundusfluoresceinangiography,FFA)检查,显示左眼黄斑区周围有数个渗漏点。诊断:中心性浆液性脉络膜视网膜病变(多发渗漏)。遂停服泼尼松,改行激光光凝治疗。相干光断层扫描(opticalcoherenttomography,OCT)检查,显示黄斑区有一大的神经上皮脱离区,此区域的鼻侧与视乳头间,可见一劈裂腔存在(图1)。例2男性,50岁。因患糖尿病10年,近两年自觉双眼视力下降,于2002年7月来本院就诊。体检未见异常。眼部检查:视力右眼0.2,左眼0.3。双眼前节正常,眼底后极部有点状出血、微血管瘤及丝绵状斑。OCT检查(图2):显示双眼黄斑区水肿增厚如火山口样,光反射减弱;左眼黄斑区可见一神经上皮脱离的液性暗腔,其内侧视网膜外层劈裂,致视网膜脱离边缘呈弧形黄绿色光带。拟诊:双眼糖尿病性视网膜病变(Ⅲ期),合并黄斑病变;左眼神经上皮脱离合并劈裂。例3男性,62岁。因双眼视力下降半年余,于2002年4月来本院就诊。体检未见异常。眼部检查:视力右眼0.05,左眼0.03;双眼视力不能矫正。双眼前节正常,但眼底后极部有视网膜脱离,未见裂孔。OCT检查:显示双眼黄斑部有病理性近视引起的视网膜色素上皮和脉络膜毛细血管层光带不均匀及萎缩现象;右眼可见一小的神经上皮脱离区和一大的视网膜外层劈裂区,被劈分的视网膜边缘神经上皮呈一斜向的黄绿色线状光带,视网膜颞侧表面有前膜牵引(图3),左眼底黄斑区有一较大的神经上皮脱离区和视网膜外层劈裂区,在黄斑中心凹颞侧劈裂区间有2个垂直向细条形绿色光带。拟诊:双眼病理性近视,黄斑视网膜脱离合并劈裂;右眼黄斑前膜。例4女性,56岁。因双眼先后视力下降约1个月,于2002年7月来本院就诊。眼部检查:视力右眼眼前指数,左眼0.02。双眼前节正常,眼底后极部有视网膜脱离。右眼下血管弓处可见一小裂孔,OCT检查:显示右眼黄斑部一视网膜脱离光学暗区,其两侧可见被劈分的视网膜边缘呈黄绿色光带;左眼仅见视网膜劈裂的光学暗区(图4)。拟诊:右眼视网膜脱离合并劈裂,左眼视网膜劈裂。例5女性,35岁。因双眼视力急剧下降4d,于2002年11月来本院就诊。眼部检查:视力右眼0.04,左眼0.1。双眼房水闪光阳性,眼压正常;双眼视乳头边缘略不清,静脉轻度纡曲充盈,眼底后极部可见数处局限性视网膜脱离和水肿区。OCT检查:显示左眼黄斑部视网膜脱离区一呈圆屋顶样隆起的光学暗区,此区内有被劈分的视网膜呈黄绿色条状光带(图5);右眼底图像与左眼类似,仅劈裂的位置不同。拟诊:双眼葡萄膜炎,继发视网膜脱离合并劈裂。例6男性,45岁。因1年多来左眼视力下降,于2000年8月来本院就诊。眼部检查:视力右眼1.5;左眼0.05,不能矫正。右眼正常。左眼前节正常,但视乳头颞侧缘内有深灰色小凹,黄斑部有浆液性脱离,范围约3个视乳头直径。OCT检查:右眼正常黄斑图像;左眼视乳头凹陷较深,近视乳头处有一小的神经上皮脱离光学暗区,其内侧有一大的视网膜外层劈裂腔,其边缘呈“八”字形黄绿色条状光带,劈裂腔与黄斑中部一大的神经上皮脱离区在顶部相通(图6)。拟诊:左眼先天性视乳头小凹,黄斑部浆液性视网膜神经上皮脱离和劈裂。讨论视网膜神经上皮脱离(或视网膜脱离)合并视网膜劈裂,在既往文献中(如先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性视网膜脱离)及牵拉性视网膜脱离的分类中均未曾提及。由于当时检测方法的局限性(立体眼底照相和立体荧光造影片分析),不可能全面认识和讨论此病。近年来,由于OCT检测技术的应用,使我们能够有条件获取清晰的黄斑部断面伪彩色图像。如视网膜神经上皮与色素上皮脱离区组织内的液腔,在OCT图像上表现为无光学反射的暗区,即使脱离区仅有数十微米宽,也能清晰辨认并加以测量。除此之外,其他影像检查方法如FFA、吲哚氰绿血管造影、B型超声波检查法等均无法清晰检测。OCT检查视网膜脱离的图像表现为在高反射神经上皮和脉络膜毛细血管光带前,有一弧形向前突起的无光学反射暗区,即脱离腔,视网膜色素上皮(retinalpigmentepithelium,RPE)光带前缘非常光滑。视网膜劈裂可表现为不同层次和不同范围的劈裂,一般分为外层劈裂和内层劈裂。视网膜外层劈裂较为常见,往往将视网膜劈裂成薄的外层和厚的内层,视网膜外层劈裂所形成的劈裂腔和脱离腔一样,腔内充满液体,OCT图像也表现为在RPE光带前有一个无光学反射的暗区,由于视网膜劈裂的结果,常常在RPE前有一薄层组织残留,所以RPE光带前缘不如神经上皮脱离时光滑(图1),借此可以鉴别劈裂腔或脱离腔。在劈裂较轻之处还可见到丝状或柱状物相连(图3)并形成多个小囊腔。丝状物在OCT图像上表现为条状黄绿色反光带,小囊肿表现为无光学反射的小圆形暗区,此种表现与遗传性黄斑劈裂的病变表现相似,但遗传性黄斑劈裂的视网膜间相连的丝状物和囊腔更多,有时在黄斑正中心还可融合成一个大囊肿。若是其他疾病,如糖尿病视网膜黄斑病变、视网膜中央静脉阻塞等所引起的黄斑病变,在OCT图像上可表现为多个大小不等的囊肿,而且黄斑本身的组织呈海绵样水肿,呈现为视网膜增厚、光反射减退(图2)。合并视网膜内层劈裂的表现与外层劈裂相似,内层的视网膜被液腔劈分开,同样也可见到连接劈开视网膜间的柱状物,但内层劈裂不如外层劈裂多见。如视网膜神经上皮脱离与劈裂并存,劈裂腔常将上皮脱离腔的边缘很清楚的勾画出来。如脱离腔较小,其边缘可呈半圆形;如脱离腔较大,边缘常呈弧形(图2);更大的脱离腔边缘表现为斜向或呈八字形的线条状(图3)。如果视网膜神经上皮脱离合并色素上皮脱离(pigmentepitheliumdetachment,PED),则常见于中心性浆液性脉络膜视网膜病变。PED在OCT图像上表现为RPE光带本身向内呈半圆形隆起,其后为无光学反射的暗区,这与脱离合并劈裂的RPE光带呈连续直线的表现截然不同。近年来文献报道在高度近视合并后巩膜葡萄肿的患眼上,常可见到视网膜神经上皮脱离与劈裂并存,发生率可达25%和28%,在其他眼病中是否也有此种并存现象文献则较少提及。近年来,我们应用OCT检查,发现视网膜脱离合并劈裂这种病变在先天和后天性多种眼底疾病中均可见到,特别在严重病理性近视眼中也多见。笔者在病理性近视患者中,发现有黄斑部限局性视网膜浅脱离24只眼,其中合并劈裂者7只眼(29.2%)。Takano和Kissi应用裂隙灯检查病理性近视患者,发现32只眼中有9只眼存在视网膜脱离;再用OCT检查,发现其中8只眼(88.9%)视网膜脱离与劈裂并存,其发现率远高于我们的病例,这可能与他们所选择病例为合并有后巩膜葡萄肿的严重病理性近视患者有关。Benhamou等应用OCT检查严重高度近视患者的结果表明,黄斑部视网膜增厚主要是由于低反射腔劈分视网膜知觉层成为厚的内层和薄的外层所致,即在伴有后巩膜葡萄肿的严重高度近视者中,视网膜似乎相对较短而不能覆盖扩张的巩膜,因此后巩膜葡萄肿在视网膜劈裂的发生中起重要作用。由于在病理性近视者中发生后巩膜葡萄肿的情况较多,因此更易引起人们的注意。在本组患者中,神经上皮脱离和劈裂的OCT图像与文献报道相似,不仅见于高度近视患者,而且见于先天和后天多种眼病者中。虽然病种不同,但图像表现特征却相同。产生此种病变的液体来源可以见于外屏障的破坏,如中心性浆液性脉络膜视网膜病变,图1中可见到一大的神经上皮脱离合并一小的视网膜劈裂或内屏障的破坏区,如糖尿病性黄斑病变。也可见于外和内屏障的破坏,如炎性反应,图6可见一个近圆形的神经上皮脱离灶两侧,有一劈分视网膜的黄绿色线条,此现象甚至可发生于孔源性视网膜脱离患者中(图5)。液化的玻璃体也可能是液体的来源。在先天性视乳头发育异常的患者中,如先天性视乳头小凹、牵牛花综合征,视乳头深凹陷,虽然液体来源尚未定论,但确实可见到此种病变(图6)。Lincoff等认为,先天性视乳头小凹合并黄斑病变是先发生视网膜劈裂,而后继发视网膜脱离。我们的病例也支持此种说法。在图6中可见到神经上皮脱离腔和劈裂腔在近黄斑中心处相通,劈裂视网膜间有丝状物相连,在近视乳头处的劈裂腔中还可见到一个小的神经上皮脱离区,且不与劈裂腔相通,表明神经