中医药治疗再障的mea分析

中医药治疗再障的mea分析

再生障碍综合征（aa，以下简称再障碍）是由化学、物理、生物和未知因素引起的血液干燥、血液微环境破坏和免疫异常引起的骨髓功能部分或全部衰竭的疾病。临床上对再障的治疗主要采用常规保守疗法,包括雄激素、免疫疗法等,但有时达不到理想的治疗效果。中医治疗在常规保守治疗的基础上联合中药六味地黄丸、金匮肾气丸、左归饮、右归饮、斑龙丸、四君子汤、黄连阿胶汤、清营汤、犀角地黄汤、十灰散和针灸等取得了一定的疗效。中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》中治疗再障的方法较多,但是都缺乏相应的循证医学证据。随着评价中医药治疗再障疗效等需求的增长,提供中医药治疗再障的证据已成为中医再障疗法非常紧迫的工作。本研究采用Meta分析的方法评价中医药治疗再生障碍性贫血的临床疗效,借鉴王波等学者提出的中医循证诊疗指南的应对方法,为中医诊疗指南中再障的疗法提供相应的循证医学证据。1数据和方法1.1两组患者的诊断及干预措施①研究类型:临床对照试验、无论是否使用盲法;②研究对象:AA患者,年龄、性别、病例来源不限,第一诊断为AA,有明确诊断标准;③干预措施:以中医药、中西医结合为主的治疗,方法不限,试验组和对照组基础治疗一致;④结局指标:总有效率、不良反应情况。1.2治疗方案联合研究①第一诊断非AA;②非中医药治疗为主的治疗;③动物实验等基础研究;④综述、专家专论;⑤无对照组;⑥无结局指标;⑦治疗方案无法合并;⑧重复发表。1.3数据资源和论文数据库以再生障碍性贫血、再障、髓劳、虚劳、血证、亡血;六味地黄丸、金匮肾气丸、左归饮、右归饮、斑龙丸、四君子汤、黄连阿胶汤、清营汤、犀角地黄汤、十灰散为主题词和自由词,检索中国生物医学文献数据库(1978年—2013年)、维普数据库(1989年—2013年)、万方数据资源(1982年—2013年)和中国知网(1979年—2013年),其中中国知网包括中国期刊文献数据库、重要会议全文数据、硕博学位论文数据库。以aplasticanemia、LiuweiDihuangpill、LiuweiDihuangwan、Jingkuishenqipill、Jingkuishenqiwan、GoldenChamberPillforReinforcingKidneyQi、zuoguiyin、youguiyin、banlongwan、banlongpill、decoction、shihuipowder作为主题词和自由词,检索PubMed(1978年—2013年)、EMbase(1979年—2013年)、OVID(1979年—2013年)。所有检索均截止到2013年6月28日。1.4评估文件质量的标准和方法1.4.1计算评价的一致性两位评价员按照预先确定的纳入标准独立选择试验并提取资料,出现分歧则通过讨论方式解决,评价员之间用Kappa值计算评价的一致性,由第3位评价员核对数据的一致性。1.4.2盲法和周延甲分布采用Jadad量表对纳入的文献进行质量评分。Jadad量表包括:①随机方法是否正确(0~2分),描述正确的随机方法为2分,只提及随机为1分,未提及0分;②是否实施盲法(0~2分),双盲且方法正确为2分,提及盲法为1分,未提及0分;③有无描述退出试验及失访的情况,如有失访或退出是否采用意向性(ITT)分析,明确提及并说明为1分,未提及为0分;另外Jadad评分未强调的分配隐藏也要加上,是否做到分配隐藏,明确提及并说明为1分,未及为0分;得分≥3分为高质量文献,得分<3分为低质量文献。文献推荐级别(或推荐强度)的判定参考汪受传等学者的方法,将文献推荐级别分为A、B、C、D、E5级。强度A级为最高,并依次递减。1.4.3模型分析的基础采用Cochrane协作网提供的RevMan5.2.1软件进行Meta分析。组内各研究进行异质性检验,以P<0.01为检验水准;当各研究间无统计学异质性时采用固定效应模型;反之则用随机效应模型进行合并分析。绘制森林图及评估发表偏倚的漏斗图并计算合并分析的比值比OR(oddsratio,OR)和95%CI(confidenceinterval,CI)。若纳入的研究没有足够相似性时,只采用描述性分析。2结果2.1现有病品按检索策略和资料收集方法,共查到相关文献85篇,其中六味地黄丸21篇、金匮肾气丸3篇、左归饮2篇、右归饮8篇、斑龙丸0篇、四君子汤2篇、黄连阿胶汤2篇、清营汤1篇、犀角地黄汤26篇、十灰散0篇。进一步阅读全文,最终纳入2篇六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA的随机对照试验,基本情况表1,检索流程见图1。2.2合并后两组患者的毒副反应比较纳入的2个研究经Jadad量表评分得分均为0分,为低质量文献。异质性检验的结果说明两项研究无明显异质性(P=0.32,I2=1%),故采用固定效应模型进行合并,如图2所示。合并后发现总体效应检验差异无统计学意义(Z=0.45,P=0.65),说明六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA的总有效率与单用雄激素的总有效率的差异无统计学意义。由于纳入的两项研究均为小样本非随机研究,因此文献推荐级别为D。对不良反应的研究发现,腹泻等消化道副反应在两种治疗上有差异。如图3所示,异质性检验的结果说明两项研究无明显异质性(P=0.86,I2=0%),故采用固定效应模型进行合并。合并后发现总体效应检验有统计学意义(z=2.46,P=0.01),表明两项研究合并后腹泻等消化道副反应的差异有统计学意义。OR=13.69,95%CI=[1.70,110.54]说明六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA出现腹泻等消化道反应是雄激素治疗AA出现腹泻等消化道反应的13.69倍。肝损害副反应的比较如图4所示,异质性检验的结果说明两项研究无明显异质性(P=0.91,I2=0%),故采用固定效应模型进行合并。合并后发现总体效应检验有统计学意义(Z=2.87,P=0.004),表明这两项研究合并后肝损害副反应的差异有统计学意义。OR=0.05,95%CI=[0.01,0.38]说明六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA出现肝损害是雄激素治疗AA出现肝损害的0.05倍。女性男性化副反应的比较如图5所示,异质性检验的结果说明两项研究无明显异质性(P=0.46,I2=0%),故采用固定效应模型进行合并。合并后发现总体效应检验有统计学意义(Z=3.9,P<0.0001),表明这两项研究合并后女性男性化副反应的差异有统计学意义。OR=0.01,95%CI=[0.00,0.08]说明六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA出现女性男性化是雄激素治疗AA出现女性男性化的0.01倍。2.3例aa患者采用金充素治疗经过文献检索得到一篇关于金匮肾气丸治疗AA的研究,该研究试验组20例AA患者采用金匮肾气丸联合雄激素治疗,对照组20例AA患者采用雄激素治疗。治疗后发现试验组有效率达到85%,对照组有效率达到55%。由于这项研究均为小样本随机研究,因此文献推荐级别为C。2.4aa患者疗效评价刘春霞等分别采用右归饮对4例AA患者和6例AA患者进行治疗,效果均较好。韦秋敏等采用犀角地黄汤治疗30例AA患者,雄激素和环孢霉素A治疗23例AA患者,有效率分别为90%和60.9%。这两项研究均为小样本非随机研究,因此文献推荐级别为D。左归饮、斑龙丸、四君子汤、黄连阿胶汤、清营汤和十灰散治疗AA均没有临床试验报道,仅有综述、专家经验、个案报告等研究,因此文献推荐级别为E。3味地黄丸和皂古代诊疗再生障碍性贫血系多种病因引起的造血障碍,导致红骨髓总容量减少,代以脂肪髓,造血衰竭,以全血细胞减少为主要表现的一组综合症。陈灏珠主编的内科学中提到传统治疗再障以雄激素治疗为主,总有效率为56.10%,但治疗周期长,不良反应又大,部分病人由于肝功能损害及女性男性化而中断治疗。中医认为再障的本质为脾、肾损伤,气血阴阳亏虚,目前分为肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、热毒内炽、血热妄行7个证型。六味地黄丸具有滋补肝肾的作用,对再生障碍性贫血等造血系统疾病及肿瘤化疗放疗后出现的白细胞减少骨髓抑制等均有很好的治疗或改善作用,临床主要用于肾阴虚证。本研究发现六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA的总有效率与单用雄激素的总有效率的差异无统计学意义,但是采用六味地黄丸联合皂矾丸治疗AA减少了肝损害和女性男性化这两个副反应的发生可能性。本研究纳入的文献,方法学质量普遍偏低,2篇文献均未提及是否随机,是否使用盲法、分配隐藏等;也未给出基线数据,只提及两组条件相仿;所以存在一定的偏倚风险,文献推荐级别低。循证医学提倡的是将以往个人经验作出医疗决策和选择患者治疗方法的经验医学提升为依据科学研究结果进行医疗决策的循证医学。大样本、多中心、随机对照的临床试验是评价一种治疗措施的最佳方法,也是有效性和安全性评价的可靠依据。中医具有个体化诊疗的特点;在疗效评价上,有大量的描述性数据,却缺乏设计良好的临床试验;随机对照试验