重症急性胰腺炎并发胰性脑病患者的护理

重症急性胰腺炎并发胰性脑病患者的护理

胰腺脑病（pe）通常发生在急性胰腺（ap）的治疗周期中。1923年Lowell首次报道AP患者出现精神状态异常。1941年Rothennich等报道8例胰腺炎患者并发意识模糊,定向力障碍,激动伴妄想、幻觉等脑神经症状,并首次将此称之为PE,亦称酶性脑病。PE在重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis,SAP)中并不少见,且一旦发生,病死率高达66.7%,对胰性脑病的有效诊治和细心护理是提高其治愈率的关键。2008年6月~2010年6月本科共收治8例SAP并发PE患者,现将护理体会报告如下。1急性胰腺早期感染情况工作单位:430070武汉广州军区武汉总医院普通外科2008年6月~2010年6月本科收治8例急性重症胰腺炎并发胰性脑病的患者。男性6例,女性2例。年龄35~72岁,平均49.4岁。全部患者均符合中华医学会2004年拟定的急性胰腺炎诊断标准。在急性反应期即SIRS期PE5例,手术3例,未手术2例;感染期PE3例,均为非手术治疗。8例PE发生在SIRS期5例,感染期3例,均并发严重的肺部、腹部等感染和真菌感染。SIRS期PE中1例死亡,死于多器官功能衰竭(MOF)。其余患者症状缓解治愈出院。2护理2.1动态观察病情PE即急性胰腺炎病程中出现的一系列精神神经障碍症候群,有两个发病高峰:第一个出现在SAP起病后1周内,即早期PE,多与其他脏器并发症同时或先后出现,属于多器官功能衰竭;第二个高峰出现在AP的恢复期,即迟发性PE。即使胰腺炎的局部症状体征已基本缓解甚至消失,但由于毒性介质所致的神经损害已成为不可逆的,因而出现精神症状。PE在临床表现上主要以意识障碍为主,目前尚无明确的诊断标准及可靠的生化诊断指标,早期确诊困难。若有AP的临床症状、体征,且出现精神神经功能障碍,如反应迟钝、定向障碍或兴奋多语、烦躁等症状时,应高度怀疑本病。因此,必须动态观察腹部体征、神经精神症状和神经系统体征变化,及时分析病情发展,并将观察结果及处理情况及时详细记录。一旦发生PE,协助监测并纠正水、电解质紊乱。并监测血、尿常规,粪便隐血,肾功能、肝功能,血糖、心电监护、血气及血清电解质测定,胸片,中心静脉压等。记录24h出入量。本组8例首发症状为一过性精神错乱与神经衰弱症候群。多在AP发病后1周左右和SAP术后1~4周或恢复期发生,持续数天至数周。其中2例发生嗜睡、昏迷。神经系统检查发现有脑膜刺激征、颅内压增高以及脑脊髓病症候群。因此,应严密观察并记录患者的意识、精神状态、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、体温及心电监护的变化,注意神经系统的体征变化以便动态掌握病情。出现以上精神、神经症状时,根据变化的情况遵医嘱给予脱水剂及保护神经细胞的药物,本组均给予胞二磷胆碱0.5mg、脑复素10~20mg静脉滴注,必要时加用安定10~20mg。2.2基础护理,防止压锑感染PE患者病情危重,生活难以自理,极度痛苦,影响生活质量,加上患者情绪不稳,易于烦躁,同时需多通道输液,因此,尤须加强基础护理,保持病室清洁卫生;调整患者体位变化,协助咳嗽排痰,保持呼吸道的通畅,防止肺部感染;勤翻身,擦背,防止压疮形成;勤口腔护理,早晚各1次,保持口腔清洁。2.3引流不畅的管理PE术后为了减压、引流和营养,常常需放置多根、多处引流,因此,应及时了解各管的位置及作用,并做好标记。使用时应注意:(1)腹腔引流管位置适宜,质地不宜过硬,避免脱位、压迫损伤重要脏器及血管神经,保持引流通畅,防止感染、出血或损伤其他组织。若发生引流不畅,要检查引流管位置,确认是否发生扭曲、打折、脱位、压迫或堵塞。保持引流管周围清洁,若有渗出及时更换,避免长期置管引起感染。(2)观察并记录引流液性状的变化(如引流量、颜色、气味及内容物的性状)。(3)胰周或胰床的冲洗引流分为间断灌洗引流和持续灌洗引流两种,可用无菌生理盐水或添加抗生素的生理盐水冲洗,注意引流管的通畅,记录出入量,防止液体潴留。(4)翻身叩背或活动时注意保护引流管,防止脱落及避免引流液逆流而致感染。(5)当引流量逐渐减少,每日<15~20ml,且为陈旧、清亮引流液并无明显感染迹象,腹部体征明显好转,肠鸣音恢复,体温恢复正常,血象恢复正常3~4d以上,且影像学检查胰腺或胰周炎症反应明显好转时,可考虑逐步松动、退出引流管或拔管。2.4改善患者生活质量,增强其安全感患者由于行为异常,长时间自我形象改变,社交障碍等,加之对疾病认识不足,导致情绪低落、心理紧张、焦虑。护士对患者进行全面评估,包括其生活质量及情绪状态,尽量满足其生活、心理、社会需求。加强心理疏导,维护患者自尊,在生活上给予无微不至的关怀,减轻患者思想负担。耐心向患者讲解疾病知识,使患者了解疾病的相关知识及预后,缓解其焦虑情绪,树立战胜疾病的信心。对昏迷患者每天定时给予语言刺激及抚触,促进其意识好转;对精神障碍患者,加强与患者家属的沟通,积极调动家庭、社会支持系统,增强患者的安全感。意识清醒后,及时与患者沟通,满足其需求。本组患者经医护人员耐心解释、精心照顾和家属的支持后情绪稳定,积极配合治疗护理,顺利渡过发病期。2.5提供心理支持SAP发病急、病情重、易反复、费用高,并发胰性脑病时增加了临床观察和治疗的难度,其病死率明显高于同期SAP。患者及家属易产生恐惧、焦虑、烦躁的情绪,因此,医护人员必须提供心理支持,减轻患者的心理应激反应,消除消极悲观情绪,赢得患者的信任和配合,增强战胜疾病的信心。向患者及家属介绍疾病的发病机制、病程演变、发展、转归,并为患者提供安静舒适的环境,使患者以积极乐观的态度配合治疗。并发的低血容量、多脏器功能不全、电解质紊乱及营养缺乏(包括维生素,特别是维生素B1的缺乏)可能与胰性脑病的发生有关。因此,疾病恢复期饮食宜清淡,忌油腻、辛辣性食物,适量添加蛋白质,如鱼肉、豆制品,进丰富的水果、蔬菜,补充维生素,少食多餐,禁油脂、糖类及酒,以防PE复发。3并发症的预防PE是SAP常见的并发症之一,除SAP的症状、体征外还可出现意识模糊、昏迷、反应迟钝、木僵状态等不同程度的精神症状及脑膜刺激征。PE病死率较高,无特效治疗方法,关键是早期发现,采取必要的措施。坏死胰腺组织得不到充分引流或者引流不畅,可引起局部感染并加重毒素及酶类的吸收,激活相应的酶系统,加重并促进脑病的发生;电解质紊乱、血糖升高、休克、急性呼吸窘迫综合征是促进PE发展的重要因素。治疗和控制原发病,正确充分引流胰床,及时清除坏死胰腺组织,足量使用抑制胰酶分泌的药物;积极有效纠正休克,预防及治疗急性呼吸窘迫综合征;保护和改善肝肾功能;防止出现高血糖、高渗性昏迷,对降低病死率至关重要。护理上严密监护,密切观察患者生命体征,准确记录24h出入量,检测血糖、血气分析、血淀粉酶、尿淀粉酶和电解质。抑酸及维持胃肠减压,减少胃内容物进入肠道,减少胰液的分泌,防止呕吐和误吸,