医疗质量考核实施方案

医疗质量考核实施方案为了加强医疗质量管理，提高医疗质量和技术水平，促进医院发展，本方案旨在完善医疗管理质量组织，建立医疗质量检查考核机制和评价反馈机制。一、完善和调整医疗管理质量组织设立医疗质量管理委员会，由院长、分管副院长、医务科及各医技科室主任和质控员组成，负责制定医疗、医技、药剂质量管理目标及考核标准，制定适合本院的医疗工作制度和规程，全面管理医疗、教学科研和病案质量，制定医疗事故防范与处理预案，处理医疗缺陷、差错和纠纷，制定医疗、医技质量管理奖惩办法。各临床、医技、药剂科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控人员组成，负责执行医疗卫生法律、法规和技术操作规程，全面管理科室的医疗质量，定期检查和考核上报。医疗质量考核组织由各科室组成，考核内容包括医疗文书质量、合理用药、核心制度执行和医疗安全管理，技术操作等。医技系统考核内容包括医技报告单质量、报告时间、设备检查阳性率、仪器使用维护、药品管理和输血管理等。二、建立医疗质量检查考核机制科室质控组每月自查考核，医疗质量管理委员会每季度对科室进行考核评分，并及时汇总分析。三、建立完善的医疗质量评价和反馈机制现场反馈处理、周会通报、科室医疗会议反馈、医师大会反馈和奖惩与季度奖惩兑现等多种反馈机制，及时评价和反馈医疗质量。四、考核具体办法考核组成员不服从医务科安排、推诿或拒绝参加全院医疗质量管理工作，一次扣罚所在科室10分，三次以上者和干部使用考评挂钩。科室医疗质量管理存在以下违规行为：1.拒绝医疗质量考核、不按期上报医疗质量考核登记表及医疗工作总评，或无故不参加医疗质量管理例会，将会被扣除所在科室5分。2.如果考核三级医师不在岗，将会被扣除1分；如果完全没有医生在岗，将会被扣除5分。3.如果值班医生未床头交接班，无交接班记录，将会被扣除1分。如果记录不完整，敷衍了事，每三次将会累计扣除1分。4.如果值班医生不按规定巡视病人，对病区病人尤其是危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，将会被扣除1分。5.如果麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，将会被扣除2分。6.如果出具病情证明违规，将会被扣除2分。如果造成不良后果，将会另行处理。7.如果违规开药或检查、推诿或拒收患者，遭到患者投诉，将会被扣除1分。8.如果值班医生不着装、脱岗、串岗、私自换班、或从事其他与医疗工作不符的活动，将会被扣除1分。9.如果醉酒后上岗，将会被扣除2分。10.如果违背医疗请示报告制度，未造成不良后果，将会被扣除2分。如果造成不良后果，将会按有关规定处理。11.如果病历不能按时归档、不能按时完成，每次将会被扣除1分。如果遗失、损坏病例，或私自外借、复印病案，未造成不良后果，将会被扣除2分。如果造成不良后果，将会按有关规定处理。12.要求各种医疗活动客观、认真、准确记录，做不到一项将会被扣除1分。13.如果科室内疑难危重病例、病情特殊病例、疗效不佳的病例，有明显跨科疾病，尤其是心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，需要请而未请相关科室会诊，将会被扣除1分。如果被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，将会被扣除1分。14.如果各种医疗工作投诉到医务科，反馈到当事科室，科室及时处理，患者满意，将不会被扣分。如果经三次解释患者仍不满意，将会被扣除2分。15.如果医疗工作投诉，被投诉科室有责任及时向医务科提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。如果发生纠纷，科室相关负责人员不积极配合医务科调查和调解，将会被扣除5分。16.如果未执行专科专治，有明显手术指针而未采取手术治疗，或出现上述情况而无正当理由，将会被扣除2分并责令转科。17.如果门急诊医师未按专病专收的原则收治病人，将会被扣除2分。如果危重病人在门急诊留观时间超过24小时，将会被扣除2分。医技质量存在以下问题：1.如果常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，将按品种每项扣除2分。2.如果医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份将会被扣除1分。3.如果穿刺涂片、特殊样本特检等通知医技科室，未及时到场，将会被扣除1分。4、化验特检报告错误、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本会导致病人需要再次取标本或进行重复检查。负责人需承担费用并扣罚2分。病历质量扣罚标准如下：1）整份病历书写字迹难以辨认，扣2分；2）入院记录未按时完成（24小时内），延迟1天扣1分；3）入院记录、病程记录、医嘱中有错字、别字、中英混写、不规范修改（如涂改、刮改、粘贴等），一份病历累计每五份扣1分；4）上级医师未及时审签，非执业医师书写的医疗文书应在24小时内审签，一般文书应在72小时内审签。延迟签名2处扣1分，签名不规范（如辨认不清、无日期、无修改处数、顺序错误），三处扣1分；5）病程记录完成不及时，延迟一天扣0.5分；6）第一诊断依据不充分，扣1分；7）重要诊断遗漏，尤其是心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病未被诊断，一处扣1分；8）上级医师未及时查房，延迟一天扣1分；无查房扣2分；9）上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分，由书写者和上级医师共同承担；10）上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分，由书写者和上级医师共同承担；11）医疗文书中重要症状、体征、检验及特检报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时记录或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分；12）重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由，一处扣1分；13）医疗文书及通知同意书中应该有患者及家属签字未签，一处扣1分；14）医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开遗嘱或医嘱重整（如药物、剂型、剂量、用法）错误，扣1分；15）遗嘱中画线、取消、签名不规范或中英文混写，每3处扣1分；16）疑难病例讨论录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次记录、术后上级医师查房、死亡讨论记录、输血同意书、术前小结、术前讨论、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、重大手术审批单、会诊单、知情同意书等未及时完成，延迟一天扣1分，迟3天按缺页（项）处理，扣3分。填写不规范（如空项、错填、涂改等），每5处扣1分；17）病例中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分；18）模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符，一处扣1分。19）医师开具的申请单、化验单不符合规范，每张扣1分。化验单和特检报告单未及时归类粘贴，每三张扣0.5分。20）其他不符合医疗机构病历书写规范的情况，根据情节轻重扣0.5-3分。5、门急诊病历质量扣罚标准：1）无正当理由不书写门诊病历，扣4分；2）门急诊患者一般资料漏项或错项，每三处扣1分；3）未填写过敏史，扣0.5分；4）门急诊病历中遗漏重要症状、体征、检查、诊断、诊疗措施等一处扣1分；5）门急诊病历缺失就诊时间、科别、页码等每2处扣1分；6）门急诊病历医师未签名或签名不清，扣0.5分；7）请会诊无记录，扣0.5分；8）中英文混写每2处扣0.5分；9）危重留观病人无交接班记录，