医院获得性肺炎-如何理解培养结果

医院获得性肺炎:如何理解培养结果北京协和医院杜斌医院获得性肺炎:BALF定量培养试验设计:多中心随机临床试验入选标准:免疫功能正常的成年患者住ICU超过4天后怀疑呼吸机相关性肺炎排除标准假单胞菌属或MRSA定植或感染分组:诊断:BALF定量培养vs.ETA的非定量培养治疗:美罗培南+环丙沙星vs.美罗培南TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630医院获得性肺炎:BALF定量培养2531筛选患者1387不合格患者1144合格患者740入选患者404未入选患者不同意无家属在场未找到患者原因未知已开始针对VAP的其他抗生素治疗18患者需要进行纤维支气管镜检查其他原因医生拒绝入选2无人行纤维支气管镜检查375ETA365BALTheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630医院获得性肺炎:BALF定量培养ETA(n=374)BAL(n=365)合计(n=739)明确VAP01(0.3)1(0.1)高度可疑VAP0180(49.3)180(24.4)可能VAP310(82.9)134(36.7)444(60.1)无VAP64(17.1)50(13.7)114(15.4)高度可疑VAP=临床诊断+BALF>104cfu/ml;可能VAP=临床诊断TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630医院获得性肺炎:BALF定量培养ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0.946天时针对性治疗74.6%74.2%0.90无抗生素存活天数10.6

7.910.4

7.50.86最高MODS评分8.6

4.08.3

3.60.26TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630医院获得性肺炎:BALF定量培养研究的局限性仅29.2%(740/2531)的筛选患者入选40%的筛选患者因存在耐药细菌感染或定植而被排除BAL有助于降阶梯治疗或停用抗生素治疗(对耐药细菌感染或定植的高危患者意义更为显著)KollefMH.Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2691-2693医院获得性肺炎最常见的ICU获得性感染罹患率及病死率最高40–80%住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺炎有关1/3–1/2=归因死亡率医院获得性肺炎定义住院48小时后发生的肺炎ICU患者>普通病房患者机械通气患者肺炎危险性

接受机械通气患者的7–40%医院获得性肺炎患病率所有住院患者0.6例/100名住院患者 NNISICU患者8–20%9.6%(967/10038) EPIC8.9% 欧洲医院获得性肺炎协作组医院获得性肺炎–临床诊断发热白细胞升高脓性分泌物胸片新出现的浸润影呼吸机相关性肺炎–临床诊断满足临床诊断标准(n=50)发热病因明确(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1)胰腺炎(n=1)药物热(n=1)MeduriGU,etal.Chest1994;106:221气管内吸取物定量培养的诊断价值阈值(cfu/mL)敏感性,%特异性,%准确率,%

103865261

104715761

105718875

106718682

107439582谁在进行下呼吸道标本的定量培养?单纯经纤维支气管镜进行下呼吸道标本采样没有意义临床医师如何理解培养结果痰培养阳性是否均为致病菌痰培养阴性是否提示无感染革兰染色是否有助于鉴定致病菌痰培养阴性是否可以停用抗生素平时培养结果是否有助于抗生素的选择假设1接受机械通气患者下呼吸道标本培养出的细菌即为致病菌长期机械通气患者下呼吸道的细菌定植目的:检查接受长期机械通气患者肺泡内细菌负荷背景:大学医院及长期护理院的呼吸监护病房患者:接受长期机械通气且没有肺炎临床表现的14名患者指标:右中叶及舌叶BALF的定量培养结果:在进行检查的32个肺叶中的29个,至少有一种微生物定量培养>104cfu/mL.多数肺叶有多种微生物生长BaramD,HulseG,PalmerLB.StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria.Chest2005;127:1353-1357机械通气患者的细菌定植(n=356)BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.气管支气管炎的提示临床表现发热脓性气管分泌物气管分泌物培养大量致病菌

肺部浸润影肺炎本身，而非上述临床表现与患者预后不良相关下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气(>72h)患者去世后立即进行肺活检去世后立即进行下呼吸道采样气道内吸取物保护性毛刷[PSB]肺泡支气管灌洗[BAL]盲目活检[平均每例患者14块组织]双侧纤维支气管镜指导下活检[每例患者2块组织]肺组织标本的组织学检查呼吸道标本区分为念珠菌阳性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义25名非粒细胞缺乏的机械通气患者(>72h)去世后立即进行尸体解剖,并采取下呼吸道标本elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590肺组织病理检查念珠菌病 8%(2/25)呼吸道标本培养念珠菌

40%(10/25)VS.下呼吸道分离出念珠菌的意义结 论在接受机械通气的非粒细胞缺乏的危重病患者肺组织活检分离到念珠菌的比例高达40%明确的念珠菌肺炎仅为8%肺组织的不同区域普遍存在念珠菌定植呼吸道标本中分离到念珠菌,不能准确预测是否存在念珠菌肺炎无论是否进行定量培养elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分离出念珠菌的意义37名连续收治的患者,经纤维支气管镜采取的呼吸道标本念珠菌培养阳性明确污染 3(8.1%)可能污染 30(81.0%)不能明确是否污染 2(5.4%)念珠菌肺炎 0RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149下呼吸道分离出念珠菌的意义结 论非粒细胞缺乏患者如果经纤维支气管镜采样分离到念珠菌属,即使浓度很高,也可能没有深部念珠菌病应当根据组织学证据或无菌标本的培养结果确定是否开始抗真菌治疗RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149如何应对下呼吸道分离的念珠菌InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP专家有关VAP诊断和治疗的21个问题非粒细胞缺乏患者下呼吸道分离出念珠菌时,是否需要加用抗真菌药物?答案–No(12/12)即使经纤维支气管镜采样评价诊断标准优劣的方法敏感性,特异性,阳性预期值(PPV)和阴性预期值(NPV)的四格表检查结果患病无病总计+aba+b–cdc+d合计a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+c)PPV=a/(a+b)特异性=d/(b+d)NPV=d/(c+d)LR=敏感性/(1–特异性)医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性敏感性=82%肺炎患者培养阳性比例82%肺炎患者培养阴性比例18%特异性=0–33%非肺炎患者培养阴性比例0–33%非肺炎患者培养阳性比例67–100%气管内吸取物常规培养的诊断价值某些致病菌(如铜绿假单胞菌)培养为阴性时,可以除外其感染致病菌定植菌医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性阳性预期值(PPV)=痰培养阳性者中肺炎比例阴性预期值(NPV)=痰培养阴性者非肺炎比例PPV/NPV的局限性不同患病率情况下PPV的比较(敏感性和特异性=90%)患病率=10%患病率=1%检查结果患病无病总计检查结果患病无病总计+90090018,00+909901,080–1008,1008,200–108,9108,920合计1,0009,00010,000合计1009,90010,000PPV=900/1,800=50%PPV=90/1,080=8%LR=(900/1,000)/[1–(81,00/9,000)]=9.0LR=(90/100)/[1–(8,910/9,900)]=9.0评价诊断标准优劣的方法似然比(LR) =敏感性/(1–特异性) 肺炎患者中痰培养阳性比例 非肺炎患者中痰培养阳性比例LR

1.5=医院获得性肺炎的诊断:痰培养的准确性阳性似然比(+veLR) =敏感性/(1–特异性) 肺炎患者中痰培养阳性比例 非肺炎患者中痰培养阳性比例 =0.82/(1–0or0.33) =0.82–1.22=痰培养阳性:临床意义对于细菌感染患者不容易遗漏致病菌无法区分致病菌与定植菌对于明确VAP患者有助于确定抗生素的选择假设2如果怀疑VAP的患者下呼吸道标本培养为阴性,应当停用抗生素经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性临床怀疑VAP但BAL培养结果阴性的101名患者19名患者(18.8%)BAL前应用抗生素平均年龄60.4

17.9岁平均APACHEII评分23.2

8.7临床怀疑VAP前机械通气时间2.9

1.9天KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性BAL后65名患者(64.4%)应用经验性抗生素疗程2.1

0.8天(1–3天)没有人应用经验性抗生素>3天6例患者(5.9%)因继发VAP应用经验性抗生素距离最初BAL及停用经验性抗生素>72h住院死亡35例(34.7%)包括2例继发VAP患者死亡与VAP无关KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性对于临床怀疑VAP但BAL培养阴性患者72小时内停用经验性抗生素甚至不应用经验性抗生素KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713经验性抗生素:下呼吸道标本培养阴性满足VAP临床诊断标准,且BALF定量培养<105cfu/ml的严重创伤患者立即停用抗生素是安全的假阴性率为3%主要由铜绿假单胞菌或不动杆菌属引起BALF的革兰染色有助于鉴别非VAP患者避免不必要的抗生素使用CroceM,FabanT,MuellerEW,etal.Theappropriatediagnosticthresholdforventilator-associatedpneumoniausingquantitativecultures.JTrauma2004;56:931-936TimsitJF,CevalG,GachotB,etal.Usefulnessofastrategybasedonbronchoscopywithdirectexaminationofbronchoalveolarlavagefluidintheinitialantibiotictherapyofsuspectedventilator-associatedpneumonia.IntensiveCareMed2001;27:640-647气管内吸取物常规培养的诊断价值痰培养阴性致病菌=其他菌?(如绿脓杆菌)致病菌=绿脓杆菌=1-敏感性 =100%-82%=18%连续三次未培养出致病菌的概率 =18%x18%x18%=0.6%痰培养阴性:临床意义除外常见致病菌!!!不能除外无法常规培养的致病菌非典型病原体真菌卡氏肺囊虫(Pneumocystisjirovecii)病毒厌氧菌结核…假设3痰标本的革兰染色能够预测培养结果痰标本:革兰染色vs.培养结果目的:分析痰标本革兰染色的准确性方法:2002年12月至2006年6月连续收治的124名ICU患者,共186例次VAP回顾性分析VAP定义:BALF定量培养>104CFU/mLCPIS>6RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰标本:革兰染色vs.培养结果BALF结果革兰染色结果GNB+GPCGNBGPC-veGNB+GPC15461GNB142616GPC133143-ve1818935RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰标本:革兰染色vs.培养结果阳性预期值(PPV)GNB+GPC 0.25GNB 0.52GPC 0.47阴性预期值(NPV) 0.78革兰染色阴性时,仍有10/45培养结果阳性Kappa值 0.314RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰标本:革兰染色vs.培养结果作者患者数诊断标准肺炎比例Allaouchiche118(146)PSB>10351/146Mimoz134(186)PSB10381/186Duflo104(116)miniBALF>10367/116Davis155BAL>105Kopelman223(227)BALF>104Raghavendran124(186)BALF>104痰标本:革兰染色vs.培养结果作者分组敏感性特异性PPVNPVAllaouchiche90746593MimozPSB54867274PTC69897884Duflo7610010075DavisGPC87596883GNB73497842KopelmanGPC80664889GNB67746972Raghavendran91446878痰标本:革兰染色vs.培养结果作者完全符合部分符合不符合KappaAllaouchiche26/5120/515/510.586Duflo26/6719/6722/670.730Davis71/15554/15530/155Raghavendran90/18637/18650/1860.314Total213/459130/459107/459痰标本革兰染色:临床意义与培养相比,能够更快得到结果指导经验性抗生素治疗?对确定致病菌不一定有帮助仅不足1/2的病例完全符合假设4停用抗生素无须痰培养阴性VAP停用抗生素的临床指标确认引起肺部浸润影的非感染性因素(如肺不张,肺水肿)从而无需抗生素治疗症状及体征提示感染得到控制体温

38.3

C白细胞计数<10,000/L[10x109/L]或较最高值下降>25%胸片表现改善或无进展脓性痰消失PaO2/FiO2>

250(停用抗生素时须满足所有上述标准)MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799预后停用抗生素组(n=150)对照组(n=140)P值住院病死率48(32.0)52(37.1)0.357住院日(天)15.718.215.415.90.865ICU住院日(天)6.86.17.07.30.798机械通气天数5.45.75.77.10.649继发感染56(37.3)46(32.9)0.425痰培养与停用抗生素指征停用抗生素指征临床治愈而非细菌学清除假设5在ICU患者发生呼吸机相关性肺炎(VAP)前常规进行下呼吸道标本的微生物培养鉴别VAP致病菌经验性抗生素治疗危重病患者的细菌定植收入ICU时细菌定植的比例为83%(39/47)鼻咽拭子,支气管吸取物,胃液,PSBI组细菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌II组细菌革兰阴性肠道杆菌假单胞菌属EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的细菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的细菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的细菌定植细菌在上呼吸道的定植是下呼吸道细菌定植的独立危险因素入ICU时I组细菌定植 OR9.9(1.8–56.3)随访时II组细菌定植 OR23.9(3.8–153.3)既往应用抗生素I组细菌在下呼吸道定植 OR0.2(0.05–0.86)II组细菌在下呼吸道定植 OR6.1(1.3–29)EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的细菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-19804896144192240288Hoursofmechanicalventilation0.00.20.40.60.8Probabilityofearly-onsetpneumoniaPtsnotcolonizedwithGroupIpathogensPtscolonizedwithGroupIpathogensP=0.02VAP发生前的微生物学检查目的:确定微生物学监测对于诊断呼吸机相关肺炎(VAP)及化脓性气管支气管炎(TBX)的价值患者:356名心脏手术患者微生物学监测方法:PSB+ETA频率:心脏手术结束后,拔除气管插管前,手术后3天,以及每周一次终止时间:拔除气管插管,发生VAP或TBX,死亡BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查VAP诊断标准CXR出现新发浸润影或原有浸润影加重下列标准中2条或2条以上:发热(

38.5

C)或低体温(<36

C)白细胞升高(

12x109/L)脓性气管分泌物过去48小时内PaO2/FIO2下降

15%或CPIS>6TBX诊断标准脓性气管分泌物CXR没有肺炎导致的浸润影下列标准中2条或2条以上:发热(

38.5

C)或低体温(<36

C)白细胞升高(

12x109/L)呼吸道分泌物细菌计数明显升高BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查VAP患病率 7.87%(28/356)发病率 34.5例/1,000机械通气日TBX患病率 8.15%(29/356)发病率 31.13例/1,000机械通气日BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前的微生物学检查微生物学监测1626个标本平均每名患者4.562.8个标本[2–30]预测准确性VAP 1/28TBX 1/29BouzaE,PérezA,MuñozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP发生前微生物培养结果(n=125)HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP发生前微生物培养结果(n=102)HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP发生前的微生物学检查HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP发生前分离的细菌敏感性特异性PPVNPVMRSA23/35(66)[50–81]76/90(84)[76–91]23/3