物理诊断学：心电图2

心电图

绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。心肌缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图形改变。心肌缺血与ST-T改变冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）冠状循环左旋支（后面观）房室结支左室后支室间隔支冠状窦右冠状动脉后室间支右室后支一、心肌缺血的心电图改变

当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大致可出现两种类型的心电图改变。缺血型心电图改变----心内膜面下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的，高耸的对称性T波。缺血区缺血型心电图的改变---心外膜下心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波。缺血区损伤型心电图改变--心肌损伤myocardialinjury

随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。心内膜下心肌损伤时ST向量由正常心肌指向损伤心肌，心外膜面的导联ST段压低①，对应部位导联记录到相反的ST改变；心外膜面心肌损伤时面向损伤区导联的ST段抬高②，对应部位导联记录到相反的ST改变。①②损伤型心电图改变--心肌损伤myocardialinjury当发生透壁性心肌缺血时，心电图表现为T波深倒①②二、临床意义

临床半数CHD患者未发生AP时，心电图正常，仅发作时有ST-T改变

少数发作时心电图大致正常

个别患者静息心电图有ST-T改变，当AP发作时发生伪改善由于缺血导致ST-T向量部分或全部抵消

心肌缺血myocardialischemia典型缺血型ST段改变ST段呈水平型①或下斜型压低≥0.1mv②上斜型压低临床意义较小典型缺血型T波改变T波深倒，冠状T恒定的缺血性ST改变和或低平、双向、倒置T,见于慢性冠脉供血不足变异型心绞痛ST抬高伴高耸T波①②③J三、鉴别诊断

上述ST－T波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现

冠心病、心肌炎，心肌病或其肺心病、瓣膜病、心包病、先心病等均可发生ST-T改变。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。

同时心室肥大，束支阻滞、预激综合征除极异常造成复极异常，属于继发性ST-T改变心肌梗死myocardialinfarction心肌梗死myocardialinfarctionAMI：冠状动脉粥样斑块破裂，急性血栓形成

冠状动脉持续痉挛、

冠状动脉栓塞诊断：临床表现

心电图特征改变、动态演变---确诊、部位、范围、时间心肌梗死myocardialinfarction一、

特征性改变心电图可显示心肌缺血、损伤和梗死三种改变LCA\RCA分支形成冠状动脉树，每支为相应心肌供血，因此有明显的区域特点心肌梗死myocardialinfarction缺血型改变损伤型改变坏死型改变心电图心肌复极时间延长面向损伤心肌ST抬高坏死心肌丧失了电活动能力

动作电位3相延缓正常心肌正常除极，除极

向量背离坏死区：病理Q波QT间期延长对称性T波

心内膜下缺血

相应导联T波高耸

心外膜下或透壁缺血T波对称倒置

0+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期心肌梗死myocardialinfarction急性心肌梗死：可同时记录到三种类型的图形改变

缺血型T波改变：敏感性高

损伤型ST改变：特异性高

坏死型Q、QS波，特别伴随前两种改变诊断AMI可靠性最大

这三种改变为特征性改变

心肌梗死myocardialinfarction心电图特征1.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;2.R波减小(Q/R≥1/4)Q≥1/4RQ≥0.04sec心肌梗死myocardialinfarction二、

心肌梗死图形动态演变及分期心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

变化曲线R波S－T段急性期(数天至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)ECG波形心肌梗死myocardialinfarction超急期:高耸T波ST段斜型抬高急性期：异常Q波T波倒置亚急性期：心肌为坏死性、缺血性，损伤心肌不存在

ST段恢复基线、异常Q波T波变浅或直立陈旧期：3月至半年以上，T波不再演变，低平、双向、倒置

缺血区消失则T波恢复正常直立,异常Q波终身存在、可缩小，有的患者Q波消失AMI:介入治疗、溶栓、手术，心电图演变不再典型

心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction

心肌梗死发生的部位主要依据心电图异常Q波出现的导联来判断，由于发生梗死部位与冠状动脉分支的供血区域相关。因此心电图的定位基本上与病理一致。心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction依据异常Q波定位前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5广泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6侧壁：I、aVL、V5、V6下壁：II、III、aVF正后壁：V7、V8、V9心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction前间隔梗死：V1－V3出现坏死型Q波V1

V2V3心肌梗死的定位

localizationofmyocardialinfarction下壁梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF出现坏死型Q波ⅡⅢaVF急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性下壁心肌梗死

acuteinferiorwallinfarctionC.心肌梗死发生后3wⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionA.急性心肌梗死发生后1hⅠⅡⅢV1

V2V3V5急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionB.心肌梗死发生后24hV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ急性前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionC.心肌梗死发生后10dV1

V2V3V5ⅠⅡⅢ心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）部分患者：仅ST-T改变，不出现Q波

诊断需结合心肌酶、TNI\TNT

临床特点：年龄大、病史长、冠脉为多处病变，病变不穿透心肌全层STEMI:出现Q波、QS心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断心肌梗死合并其他病变ECG:ST持续抬高：室壁瘤

合并RBBB,ECG起始异常Q波，终末向量为右束支阻滞表现

合并左束支阻滞：诊断较困难心肌梗死的不典型图形改变和鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断变异性心绞痛:ST抬高、对应导联ST段压低，无Q波，持续时间小于半小时急性心包炎：多导联ST抬高，不出现Q波早期复极综合征：ST抬高其他：急性脑血管事件、心肌病、肺心病、（一）激动起源异常

1、窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性静止。

2、异位心律失常：⑴主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。⑵被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常

1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。

2、传导途径异常：预激综合征心律失常每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分正常窦性心电图

（二）窦性心律失常1、窦性心动过速心电图特征 窦性心律的频率成人超过100次／min。 窦性心动过速时，P－R间期、QRS及Q－T时限均相应缩短，有时尚可继发ST段轻度压低和T波低平。 窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲亢、贫血和拟交感类药物的作用时。心率104次/分窦性心动过缓sinusbradycardia心电图特征 窦性心律的频率低于60次／min。 多见于颅内高压、甲状腺功能低下或药物如β受体阻滞剂作用时。

正常人睡眠时、老年人、运动员Ⅱ窦性心律不齐sinusarrhythmia心电图特征 窦性心律的起源不变，但节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12sec。 多见于青少年或植物神经功能不稳定者，常与呼吸周期有关，多无临床意义。Ⅱ窦性静止sinusarrest心电图特征在规律的窦性心律中，有时可因迷走神经张力增大或窦房结自身的原因，在一段时间内停止发放冲动。在规则的P－P间隔中P波突然消失，而且所失去的P波在时间上与正常P-P间隔不成倍数关系。病态窦房结综合征sicksinussyndrome,SSS心电图特征1.明显而持久的窦性心动过缓（心率＜50次／min，且不易用阿托品等药物纠正）；2.窦性静止3.窦房阻滞。4.明显的窦性心动过缓基础上，伴快速室性快速心律失常如房速、房颤、房扑，又称慢快综合征。5.如病变累及房室交界处，出现房室传导阻滞是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性期前收缩。期前收缩

期前收缩联律间期代偿间歇

联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。

代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。期前收缩相关术语单源性期前收缩多源性期前收缩多形性期前收缩频发期前收缩超过5次/分二联律、三联律配对期前收缩一个窦性激动后连续出现两个成串期前收缩连续出现三个或以上室性期前收缩心电图特征1提早出现的QRS－T波群增宽变形，QRS时限常＞0.12sec，2T波方向多与主波相反。3.有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性PP波之间的间隔等于正常P－P间隔的二倍）；4.提早出现的QRS波前无P波，PPPX2X房性期前收缩心电图特征1.提早出现的QRS波一般不变形，其前有一个复杂的P波，P-R>0.12sec;2.代偿间歇不完全；3.有早搏之P波之后可不出现QRS波，且与其前面的T波相融合而不易辨认，称为房早未下传。X<2X交界性期前收缩心电图特征1.QRS波与窦性者相同或略有变形；2.如交界区激动逆向上传至心房，可产生一个逆行的P'波（P'II,III,aVF倒置，P'aVR直立）；3.P'波可出现在QRS波之中，之后，也可在其前，P'-R<0.12sec；4.交界区激动不能上传者，可以不出现P'波；5.常有完全性代偿间歇。Ⅱ交界性期前收缩与房性期前收缩

junctional&atrialprematurebeat房性期前收缩其后无完全性代偿性间歇，P’波直立ⅡP’PPP’PP交界性期前收缩其后有完全性代偿间歇，P’波倒置偶发单源性室性期前收缩

频发单源性室性期前收缩（呈二联律）

多源性频发室性期前收缩

frequentmultifocalventricularprematurebeat配对室性期前收缩

repetitiveventricularprematurebeat异位性心动过速

ectopictachycardia

异位性心动过速是异位节律点自动性增强或折返激动引起异位心律，其中最常见的是阵发性心动过速（paroxysmaltachycardia）。阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT

可见II异联T波增宽有切迹，提示房性心动过速的P'波与T波相重叠。

ⅡV1阵发性房性心动过速

paroxysmalatrialtachycardia,PAT发作前发作中阵发性房性心动过速伴有房室传导阻滞V1V1阵发性交界性心动过速

paroxysmaljunctionaltachycardia,PJT发作前发作中ⅡⅡ阵发性室上性心动过速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVT

房性和交界性阵发性心动过速，P'波又常不易明辨，在临床意义和治疗上两者无大差别，故将两者统称为室上性阵发性心动过速。ⅠⅡV1V6

发作前心电图特征心室率为160～250次/min，绝对匀齐。室上性阵发性心动过速不一定具有器质性心脏疾患，突发、突止，常有反复发作趋势。伴束支阻滞QRS波可增宽，房室结折返性心动过速、房室旁路折返性心动过速发作中ⅠⅡV1V6

阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心电图特征1.QRS波呈室性波形，增宽而变形，QRS时限>0.12S；ST－T波方向与主波方向相反2.心室频率为140－200次／min，节律可稍不齐；3.如能发现P波，频率慢于QRS波，PR无固定关系4.室性融合波阵发性室性心动过速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后扭转型室性心动过速

torsiveventriculartachycardia

扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。QRS增宽畸形。每3－10个波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，易发生室颤，一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥。见于先天性QT延长综合征、低钾、低镁，III度AVB、药物Ⅱ非阵发性心动过速

nonparoxysmaltachycardia

实际上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。有渐发渐止的特点、交界性的频率为70－130次/min，室性的频率为60－100次/min。（6）扑动与颤动

flutterandfibrillation

可出现于心房或心室。心肌的兴奋性增高，不应期缩短，其频率较阵发性心动过速更高，同时伴有一定的传导障碍，易于形成折返激动，是主要的发生原因。心房扑动atrialflutter心电图特征1.无正常P波，代之连续的粗齿状F波。F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则；

通常认为心房扑动是在心房形成环形激动的结果，大多呈阵发性。心房扑动atrialflutter心电图特征2.F波频率为250－350次/min，大多以2:1或4:1下传，故心室律规则；如房室传导比例不恒定，心室律也可不规则；心房扑动atrialflutter3.QRS波的时限一般不增宽。如F波的大小和间距存有差异，且频率>350次/min，称不纯性心房扑动。心房颤动atrialfibrillation心房颤动是更为常见的房性心律失常心电图特征1.各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)，尤以V1导联为最明显，心房f波的频率为350－600次/min；2.心室律绝对不规则，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增宽；心房颤动atrialfibrillation心电图特征4.若是前一个R－R间距偏长，而与下一个QRS波相距较近之处，可出现一个增宽而变形的QRS波，形态酷似室性早搏，实为房颤伴室内差异传导。房颤与心房扩大和心房肌受损有关。但也有少数房颤患者可无明显器质性心脏病变，这类房颤多呈阵发性。易发生血栓，预防卒中心室扑动ventricularflutter心电图特征1.无正常的QRS－ST-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动；2.扑动波频率达200－250次/min心室扑动ventricularflutter

目前多数人认为心室扑动是心室肌产生环形激动的结果。其发生一般具有两个条件：一是心肌明显受损，缺氧或代谢失常；二是异位激动落在易颤期。由于心室扑动的心脏失去排血功能，因此常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。心室颤动ventricularfibrillation

心室颤动常常是心脏停跳前的短暂征象，心脏完全失去排血功能，是最严重的心律失常。心电图特征1.QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波；2.频率达200－500次/min

心脏传导异常所致的心律失常

arrhythmiasinvolvingabnormalcardiacconduction心脏传导异常包括了传导障碍、传导途径异常Ⅰ度房室传导阻滞firstdegreeA-Vblock心电图特征

PR间期延长为主要表现：成人PR>0.20sec,老年人>0.22sec，出现与心率相当的PR间期延长超过0.04sec。（P-R间期随年龄心率而存在明显变化）Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock

其心电图主要表现为部分P波后QRS波脱漏。

Ⅱ度房室传导阻滞分为I型和II型两种类型，I型较II型常见。

I型多为功能性或损害局限房室结或房室束的近端，预后较好；II型多属器质性损害，病变大多位于房室束远端或束支部分，易发展为完全性房室传导阻滞，预后差。

Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征I型：莫氏I型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P－R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群，其后P－R间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。Ⅱ度房室传导阻滞seconddegreeA-Vblock心电图特征II型：莫氏II型房室传导阻滞，表现为P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。

Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，当来自房室交界区以上的激动完全不能通过房室交界区组织而抵达心室时，在阻滞部位以下的潜在节律点就会发放冲动，激动心室，出现逸搏心律。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规律，也应诊断为心房颤动合并Ⅲ度房室传导阻滞。Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-Vblock心电图特征1.P波与QRS波毫无相关性，各保持自身的节律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞伴有交界性逸搏Ⅲ度房室传导阻滞thirddegreeA-VblockⅢ度房室传导阻滞伴有室性逸搏室性逸搏束支传导阻滞与分束支传导阻滞

bundlebranchblock(BBB)andfasciularblock

激动经房室结下传，沿房室束进入心室后，在室间隔上部分为右束支和左束支，分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及中隔支。窦房结房室结右束支左束支左前分支左后分支右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

右束支细而长，由单侧冠状动脉分支供 血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。左束支传导正常左心室除极化正常右束支传导阻滞右心室除极化障碍右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB心电图特征1.V1呈rsR或M型，QRS波群时限增宽≥0.12s；2.QRS波的前半部接近正常，后半部在多数导联如Ⅰ、V5、V6等表现为具有宽而有切迹的S波，其时限≥0.04sec；3.aVR导联则常呈QR型，其R波宽而有切迹；4.V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLAVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6右束支传导阻滞

rightbundlebranchblock,RBBB

不完全性右束支传导阻滞和完全性右束支传导阻滞两者QRS波群的形态相似，但前者QRS波时限<0.12sec。QRS<0.12secQRS≥0.12secIRBBBCRBBB

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB心电图特征1.V1、V2导联常呈rS或QS形QRS时限≥0.12s；2.Ⅰ、AVL、V5、V6导联q波消失，R波增宽，S波常消失，V5、V6导联的VAT时限≥0.06；ST－T波方向与QRS主波方向相反。3.心电轴有不同程度的左偏；

左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB

左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞；如有发生，多为器质性病变所致。左束支传导阻滞，左心室除极化障碍右束支传导正常左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBBV4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3左束支传导阻滞

leftbundlebranchblock,LBBB

完全性左束支传导阻滞和不完全性左束支传导阻滞两者QRS波的形态相似，但前者QRS波时限≥0.12sec，后者<0.12sec。CLBBBILBBBQRS<0.12secQRS≥0.12sec左前分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock,LAFBⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6左前分支传导阻滞

leftanteriorfascicularblock,LAFB心电图特征1.心电轴明显左偏，可达-30°－

-90°，超过-45°者更具诊断价值；2.II、Ⅲ、aVF导联QRS波呈RS型；I、aVL导联呈QR型，RaVL>RI;3.QRS波时限无明显增宽。

左后分支传导阻滞

leftposteriorfascicularblock,LPFB心电图特征1.临床上右室肥大而心电轴明显右偏达90°－120°，尤以超过110°为最可靠；2.QRS波在aVL导联呈RS型；aVF导联呈QR型；RⅢ特别高；3.QRS波的时限正常或稍增宽(<0.12sec)。（3）预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束bypasstract预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常逸搏与逸搏心律

escapeandescaperhythms

当上位节律发生病损或受到抑制而出现停搏或节律明显减慢时，（如病窦综合征)或者因传导障碍而不能下传时，（如Ⅲ度房室传导阻滞），或者其他原因造成较长间歇时（如早搏后代偿间歇），其低位起搏点就会发出一个或一连串的冲动，激动心室。仅1－2个异位搏动称逸搏。①房性逸搏atrialescape

按逸搏发生的部位分为房性逸搏、房室交界性逸搏和室性逸搏三种。其中以房室交界性最多见，房性最为少见。②交界性逸搏junctionalescape③室性逸搏ventricularescape心电图特征其QRS波群的特点各与相应的早搏波相似，差别在于早搏属提前发生，而逸搏则在长间歇后出现。

将室性逸搏与室性早搏进行比较，可以看出，室性逸搏的QRS波形态与室性早搏的QRS波相似，其差别在于室性早搏的QRS波提前出现，而室性逸搏的QRS