诊断学总结学习笔记

第一篇常见症状第一节发热【正常体温与生理变异】或进餐后体温也略升高，但一般波动范围不超过1℃。3、妇女月经前及妊△期体温略高于正常。老年人因代【发生机制】(1)外源性致热源：多为大分子物质，不能通过血脑及其产物②炎性渗出物及无菌性坏死组织③抗原抗体(2)内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介素、(1)体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症(2)引起产热过多的疾病：癫痫持续状态、甲亢(3)引起散热过少的疾病：广泛性皮肤病变、心衰【病因与分类】1、※发热的分度(以口腔温度为标准):①低热：37.3～38℃②中等热度：38.1～39℃2、发热的临床过程及特点(了解):热型定义、特点代表疾病①体温上升期②高热期③体温下降期【※热型及临床意义※】(了解)(定义及代表性疾病)稽留热体温恒定地维持在39～40℃以小时内体温波动范围不超过1℃疹伤寒、伤寒高热期弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃,但都在正常水平以上热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此反复交替出现肾炎热天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病回归热续数天后又骤然下降至正常水天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎【伴随症状】5、肝脾肿大：病毒性肝炎、肝及胆道感染、白血7、关节肿痛：败血症、猩红热、布氏杆菌病、9、昏迷：先发热后昏迷(流脑、斑疹伤寒、乙脑、中毒性菌痢、中暑);先昏迷后发热(脑出血、巴比妥类药物中毒)第三节水肿(1)毛细血管内静水压增加(2)血浆胶体渗透压增加(3)组织液胶体渗透压增高4)组织间隙机械压力降低(5)毛细血管通透性增强2、钠水潴留3、静脉、淋巴回流障碍【病因与临床表现】1、※全身性水肿：以心、肝、肾疾病所致为主。(1)※心源性水肿：主要是右心衰竭。◆见于身体低垂部位(踝、腰骶部);活动后出现，休息后减轻/消失。◆对称性，凹陷性。体循环静脉瘀血(颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉反流征阳性)②机制个44(2)※肾源性水肿：见于各型肾炎和肾病。◆自眼睑、面部开始，呈下行性、发展迅速、重者全身水肿。◆水肿组织软，移动性小。◆伴少尿，尿检异常(蛋白、血尿、管型)、血压升高与肾功损害。②机制(3)※肝源性水肿：失代偿性肝硬化◆自足踝部开始上行发展，腹水明显。疸与肝功障碍。②机制：门脉压力t、低蛋白血症、肝淋巴液生成1、继发性醛固酮(4)内分泌代谢疾病所致水肿①甲状腺功能减退症②甲状腺功能亢进症③原发性醛固酮增多症④库欣综合征⑤腺垂体功能减退症⑥糖尿病(5)营养不良性水肿：慢性消耗营养不良、蛋白丢失性疾病、重度烧伤。◆特点：自足踝开始、上行性发展至周身。此前先有营养缺乏、体重，与消瘦史。(6)妊乙性水肿(7)结缔组织病所致水肿：见于SLE、硬皮病、皮肌炎(8)变态反应性水肿(9)药物所致水肿(10)经前期紧张综合症：育龄妇女在月经来潮前7~(11)特发性水肿(12)功能性水肿：肥胖性水肿、老年性水肿、旅行者水肿、久坐椅者水肿、高温环境下引起的水肿2、局部性水肿：①炎症性水肿②淋巴回流障碍性水肿③静脉回流障碍④血管神经性水肿⑤神经源性水肿⑥局部粘液性水肿【伴随症状】1、呼吸困难与发绀：提示心源性水肿、上腔静脉阻塞综合征。2、肝肿大：心源性、肝源性、营养不良。3、重度蛋白尿：提示肾源性水肿。4、心跳缓慢、血压偏低：甲减5、水肿与月经周期呈规律关系，提示经前期紧张症6、消瘦、体重减轻【问诊要点】1、水肿发生的时间、急缓、部位、发展速度，有无透因(包括用药)和前驱症状。2、有无心悸、气短、食欲减退、恶心、腹胀、腹泻。3、水肿与月经、妊△、用药关系、有无外科手术史。【※心源性水肿与肾源性水肿的鉴别※】鉴别点水肿性质肾源性水肿心源性水肿从足开始，上延全身较坚实，移动性小心脏增大，心脏杂从眼睑、颜面开始延及全身高血压、尿检改第五节咯血【※定义】喉及喉以下呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。1、少量咯血→痰中带血；大咯血→口鼻涌出2、与口腔、鼻腔出血、上消化道出血引起的呕血鉴别【病因与发病机制】1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、结核、慢支… 纵膈、食道疾病胸痛的特点：肿、肺梗死4、其他：血液病、传染病、风湿性疾病…【临床表现】3、颜色和性状②铁锈色血痰→肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血⑤浆液性粉红色泡沫祥血痰→左心衰竭【伴随症状】⑥伴黄疸或杵状指【问诊要点】暗红色、棕色，有时鲜红有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日常有血痰数日第六节胸痛【定义】胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他胸壁疾病引起胸痛的特点：肌病、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病变、胸主A瘤心血管疾病所致胸痛的特点：c性质和特点：压榨样疼痛，伴有窒息感，心绞痛持续时间短暂，数分钟，不超过30分钟；急性心梗疼痛病因扩张症、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性渍病、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌等喉部痒感、胸闻、咳嗽等等咯出呕出，可为喷射状3、返流性食道炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或呈持续隐痛或钻痛：确卧位加置：服用抗酸剂和促动力药如西沙必利可减轻灼痛，进食或答咽时加量，伴答咽或消失可与冠心病同时存在膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、神经症等1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛):非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感※※放射痛(牵涉痛):指除患病器官的局部疼痛外，还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛。其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入同一脊髓阶段并在后角发生联系。1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位：①炎症性病变：常固定在病变部位②带状疱疹：见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛③非化脓性肋骨软骨炎：在第1、2肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛④食管病变：多在胸骨后部与两侧腹股沟和下肢可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈或面颊部⑦胸膜病变：多在胸侧部3、胸痛性质：①刀割样或灼痛→带状疱疹②烧灼样→食管病变③绞窄性伴窒息感→心绞痛、心肌梗塞④阵发性剌痛→肋间神经痛⑤胸背撕裂痛→夹层A瘤4、持续时间①阵发性：平滑肌痉挛或缺血②持续性：炎症、肿瘤、栓塞或梗塞5、影响胸痛的因素：①劳累紧张可诱发心绞痛②反流性食管炎服药后减轻或消失，进食时发作或加剧【伴随症状】①咳嗽、咳痰和(或)发热：②呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征③咯血：肺栓塞、肺癌④休克：心肌梗塞、肺栓塞、夹层动脉瘤⑤吞咽困难：反流性食管炎【问诊要点】1、发病年龄、起病缓急、诱因、加重与缓解的方式2、胸痛表现：胸痛部位、部位、性质、程度、持续时间及有无放射痛3、伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他各系统症状和程度第七节发绀【※定义※】发绀是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指(趾)、甲床。【发病机制】还原血红蛋白>50g/L【※病因与分类※】(简答或论述)一、血液中还原血红蛋白增多(真性发绀)(一)中心性发绀：表现为全身性，受累部位是温暖的1、肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎2、心性混合性发绀：各种左到右的分流→肺动脉高压→右到左的分流→分流量>心排出量的1/3时发绀。如先天性心脏病(二)周围性发绀：指由于静脉血流缓慢、淤滞、组织氧耗量增加所造成的发绀。常出现于肢体末端与下垂部位，受累部位是冷的。1.淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内氧的利用增加。如右心功能不全2.缺血性周围性发绀：循环血量不足，肢体动脉闭塞。如休克、雷诺氏病、闭塞性脉管炎。(三)混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，多二、异常血红蛋白血症1、高铁血红蛋白血症(Fe²→Fe²)(1)先天性：自幼出现，有家族史，特发性：多见于女性，与月经周期有关继发性：①药物或化学中毒②肠原性(2)特点：高铁血红蛋白>30g/L→发绀①急骤出现、暂时性、病情严重；②氧疗后青紫不减，静脉血呈深棕色；③静脉注射亚甲蓝、维生素C或硫代硫酸钠可使青紫时有便秘或服用硫化物持续时间中心性发绀发绀部位发绀(皮肤、黏膜)肢体末稍下垂部位皮肤温度冷消失杵状指常有红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常【问诊要点】第八节呼吸困难上窝、锁骨上窝、此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣呼气时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音喉部、气管、大支慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘症肺结核、大面积肺梗死、气胸、大量胸③肺泡弹性↓:肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓②仰卧时加重，坐位时减轻(回心血量↓、膈肌位置↓)【※病因※】2、分类：特点吸气显著费力，严呼气费力、呼气缓慢、吸气期及呼气期均感呼吸费1、颅压+,脑供血↓→刺激呼吸中枢→R↓→深浅节律异常(比奥式，双吸气…)3、常见疾病：慢性肾功能衰竭(尿毒症)、糖尿病酮1、机制：RBC携02量↓,血氧含量4-Rt【伴随症状】2.伴发热：感染性疾病6.伴昏迷①颅脑疾病→脑出血、脑膜炎…第十二节呕血术后的空肠上段疾病)或全身性疾病所致急性上消化道【※病因※】(1)食管疾病：反流性食管炎、食管癌(2)胃十二指肠疾病：最常见消化性溃疡(3)门脉高压症所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高※※呕血最常见原因?以消化性溃疡最为常见，其【※临床表现※】(1)出血量占循环血容量10%以下，无临床表现；(2)10%-20%以上：头晕、乏力，多无血压、脉搏变化(4)30%以上：周围循环衰竭→神志不清、面色苍白、2、肝脾肿大：肝硬化【问诊要点】第十四节腹痛1)腹腔器官急性炎症2)空腔脏器阻塞与扩张3)脏器扭转/破裂4)腹膜炎症5)腹腔血管阻塞6)腹壁疾病7)胸腔疾病所致腹部牵涉痛：多见于膈上器官疾病或8)全身性疾病1)腹部慢性炎症2)消化道运动障碍3)消化性溃疡4)腹腔脏器扭转/梗阻5)脏器包膜的牵张6)中毒与代谢障碍7)肿瘤压迫及浸润②疼痛感觉模糊：多为痉挛、钝痛④疼痛因咳嗽、体位变化而加重【临床表现】2、腹痛性质和程度：隐痛或钝痛；胀痛；绞痛；阵发◆餐前痛，夜间痛→为十二指肠溃疡；◆与月经周期有关下腹痛→子宫内膜异位症或卵泡破裂生上腹痛消化性溃疡上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻，提示胰腺肿瘤【※三种常见腹部阵发性绞痛※】多位于脐周、下腹部恶心、吐、肠鸣亢进，右上腹，放射至右肩背Murphy征(+)腰部、放射下腹、【伴随症状】◆伴发热、寒战：提示炎症疾病◆伴黄疸：提示肝、胆、胰疾病可能，若有贫血则应想到急性溶血性贫血。◆伴休克、贫血◆伴呕吐、反酸：提示食管、胃肠疾病，大量呕吐则提示为肠梗阻。◆伴血尿者：可能为泌尿系结石或肿瘤。【问诊要点】1.起病情况(缓、急),有无饮食、手术、外伤等诱2.腹痛性质和严重程度。3.腹痛准确部位，有无放射。4.腹痛的时间规律，与进食、活动、体位有何关系。第十七节黄疸【※定义※】黄疽是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床可见黄疸。【胆红素的正常代谢】※※胆红素的来源?※胆红素的肠肝循环【分类】1、※病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸2、按胆红素性质分类【病因、发病机制和临床表现】一、溶血性黄疸1、溶血性黄疸代谢图1、溶血性黄疸代谢图丰结合胆红素'督结合胆红素…2、临床表现：轻度黄疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状为原发病的表现。如：①急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛症状②急性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大；①TB+;UCB1t;CBOB/t→尿胆原→粪胆②肠内尿胆原个→血中尿胆原f→尿中尿胆原t,但③anemia,reticulocytosis④骨髓红细胞系列增生旺盛；二、肝细胞性黄疸1、肝细胞性黄疸代谢图中有血中有血肾2、临床表现：皮肤、粘膜呈浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他症状为肝细胞受损的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。素阳性；尿胆原f;三、胆汁淤积性黄疸1、胆汁淤积性黄疸代谢图肾2、临床表现：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色；原，;血清碱性磷酸酶及总胆固醇十四、先天性非溶血性黄疸为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻有缺陷所致的黄疸，临床少见；血清胆红素(μmol/L)尿胆色素(μmol/L)尿胆原正常人1.7~0.2~阴性淤积疸明显增加轻度增加强阳性如疸轻度增加增加阴性明显增加肝细中度增加中度增加阳性正常或轻度增加【伴随症状】※※夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸→提示急性化脓性胆管炎【问诊要点】1.确定是否黄疸2.黄疸的起病3.黄疸的时间与波动情况4.黄疸对全身健康的影响第二篇问诊第一章问诊的重要性与医德要求1、问诊：医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。2、问诊的重要性①解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料!②问诊可了解疾病的全过程，通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，尤其对早期诊断有很重要的意义。③在临床上有些疾病的诊断仅通过问诊即可初步确定。例如：感冒、支气管炎、心绞痛、癫痫、疟疾等。④问诊是医生诊治疾病的第一步：获得重要的资料、建立良好的医患关系3、问诊的医德要求：严肃认真、尊重隐私、对任何患者一视同仁、对同道不随意评价、患者教育和健康指导第二章问诊的内容1、※概念：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状。即主诉是症状或(和)体征加时间。2、主诉导致第一诊断，第一诊断必须与主诉一致，主诉要简明精练用一两包话加以概括，20字以内(三)现病史※※1、※概念：即病史中的主体部分，围绕主诉进行描写，记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病时间：起病急与缓，起病相关因素如休息、睡眠、运动、情绪激动等。患病时间即起病至就②主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的病因(如外伤、中毒、感染等)和诱因(如气候、环境、情绪等)。④病情发展与演变：包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。记载与鉴别诊断有关的阴性资料。⑤伴随症状：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据。因为不同疾病可出现相同的症状，因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病，必须要问清伴随症状诊断才有方向。特别是与主要症状之间的相互关系。⑥诊治经过：患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊?接受过何种检查?结果如何?诊断什么病?用过什么药物治疗(包括药名、剂量、途径、用药时间)?疗效如何?⑦病程中的一般情况：应记述患病后到就诊前或入院前的精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠与大小便的情况，全面评估患者的病情及预后。(四)既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤、手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。(五)系统回顾：包括呼吸、心血管、消化、泌尿生殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精神系统。(六)个人史：主要包括以下几个方面：1.社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、受教育程度、经济生活、业余爱好等。2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况等。3.习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。4.冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、下痞等。(七)婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、性生活情况、夫妻关系等。(八)月经史：月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。14——————1998年1月8日(或48岁)(九)生育史：妊公与生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、死产、手术产、围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等。对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病。(十)家族史：询问父母与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如白化病、血友病、糖尿病、高血压病、精神病等。对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄，某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属，也应了解。第三篇体格检查1、体格检查：医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温计、血压计、听诊器等，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法.2、※体格检查方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊3、体格检查的注意事项(1)以病人为中心；关心、体贴、理解患者；高度的责任感；良好的医德修养(2)检查环境温暖、安静、光线适当(3)医师仪表端庄、着装整洁、指甲修短、举止大方、态度诚恳和蔼(4)检查前：礼貌作自我介绍，说明查体的原因、目的和要求，便于患者配合。检查结束：对患者的配合与协作表示感谢。(5)应注意避免交叉感染。检查前应洗手或用消毒液擦手，必要时可穿隔离衣、戴口罩和手套，做好消毒隔离工作(6)医师一般站在患者右侧，检查手法应规范轻柔(7)全面、有序、重点、规范、正确；体格检查要按一定顺序进行，养成按顺序检查的习惯，避免重复、遗漏、反复翻动患者，力求建立规范的检查顺序(顺序①生命体征②一般检查③头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统④必要时检查生殖器、肛门、直肠)视病人病情轻重可调整检查顺序，有利于及时抢救和处理病人(8)体检过程中：注意左右及相邻部位等的对照检查(9)注意保护患者隐私：依次充分暴露各部检查部位，该部位检查完毕即行遮蔽(10)复查：应根据病情变化及时进行复查，有助于了第一节视诊(2)常被忽略第二节触诊(3)分类：第三节叩诊【概述】1、叩诊(percussion):是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判(1)多用于确定肺尖宽度；肺下缘位置；胸膜病变；纵隔宽度；心界大小与形状，肝脾的边界；腹水有无与A、手法：将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部【触诊注意事项】3、患者应采取恰当的体位(2)检查叩击痛、反射情况1、手法：右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被⑦在同一部位叩诊可连续叩击2-3下。2、叩击痛：医师将左手手掌平置于被检查部位(肝区/肾区),右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询【叩诊注意事项】②检查肝、脾、肾时也可取侧卧位【※叩诊音※】一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。(正常)被少量含气组织覆盖的实质脏器如心、肝被肺边缘覆盖的部分，(病理状态下)肺炎的叩诊音(肺含气量减少)如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，持续时间也比较长。在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。(正常)胃泡区、腹部，(1)酸性汗液→风湿热、长期服用解热镇痛药物(2)狐臭味→腋臭(病理情况下)肺内空洞、气胸、气腹。一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音。(正常)实质脏器(心、肝等)(病理状态下)大量胸腔积液、肺实变介于鼓音与清音之间，属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音，正常成人是不会出现的一种病态叩击音。肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿。正常儿童可叩出相对过清音。过清音更响亮更低更长回响正常不出现肺气肿、肺含气量增加实音弱高短极镜实质脏器部分大量胸腔积液、肺实变第四节听诊第一节全身状态检查②膜型体件听取高调声音：主动脉瓣关闭不全的杂音、(一)体温舌下舌下第五节嗅诊1、嗅olfactoryexamination简便安全；较准确；不用口腔呼吸；不能用于婴幼儿及神志不测值稳定；多用于婴幼儿及神志不清者(二)呼吸：节律、频率(三)脉搏：节律、频率(四)血压140mmHg和(或)舒张压90mmHg(一)发育：应通过患者年龄、智力和体格成长状态(身高、体重、第二性征)之间的关系进行综合评价①头部的长度为身高1/7-1/8②胸围为身高的1/2③双上肢展开后左右指端的距离与身高基本一致④坐高等于下肢的长度②发生垂体功能减退，侏儒症(1)男性患者出现“阉人征”:上、下肢过长、骨盆宽(2)女性：乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、(3)体格：性早熟儿童患病初期发育快，后期因骨骺(二)体型2、成年人的体型分为3种：廓扁平、腹上角小于90度胸围大、腹上角大于90度(1)最简便迅速：皮下脂肪充实程度(2)最方便适宜：前臂屈侧或上臂背侧下1/3处脂肪(3)在一定时间内监测体重变化，亦可反映机体的营(1)良好：黏膜红润，皮肤光泽、弹性良好，皮下脂(2)不良：皮肤黏膜干燥，弹性降低，皮下脂肪菲薄，(3)中等：介于两者之间超过标准体重的10%为超重；超过标准体重的20%为1、意识是指人对环境和自身状态的认知与觉察能力，肾病面容：见于慢性肾脏疾病6.甲亢面容：面容惊愕、眼裂增宽、眼球突出、目光炯炯、兴奋不安7.粘液性水肿面容：颜面水肿、目光呆滞、反应迟钝、8.二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀9.肢端肥大症面容：头颅增大，面长颌大，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大10.伤寒面容：表情淡漠、反应迟钝11.苦笑面容：牙关紧闭、面肌痉挛呈苦笑状12.满月面容：面圆如满月、皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长13.面具面容：面部呆板、无表情1、自主体位：身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症、疾病早期患者。2、被动体位：不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。3、强迫体位：患者为减轻痛苦被迫采取某种特殊的体位。包括强迫仰卧位、强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位1、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。可见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。可见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒3、共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时则不能保持平衡。可见于脊髓病变4、慌张步态：起步后小步急速趋行，双脚擦地，身体前倾，有难以止步之势。可见于帕金森病5、跨阈步态：由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。可见于腓总神经麻痹6、剪刀步态：由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌及内收肌张力增高明显，移步时双下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。可见于脑性瘫痪、截瘫患者7、间歇性跛行：步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方能继续行进。可见于高血压、动脉硬化患者第二节皮肤出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、瘢痕①全身性：贫血、末梢毛细血管痉挛或充盈不足，如寒冷、惊恐、休克、虚脱、主动脉瓣关闭不全。②局部：仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎。量增多②生理：运动、饮酒后。①部位：口唇、耳廓、面颊及肢端。①黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高，粘膜黄染更明显时，才会②巩膜黄染是连续的，近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。(2)胡萝卜素增高：胡萝卜、南瓜、橘子、橘子汁。①首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤②一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染③血中胆红素不高④停止食用，皮肤黄染逐渐消退(3)长期服用含有黄色素的药物：米帕林、呋喃类等①首先出现于皮肤，严重者也可出现于巩膜②角巩膜缘处黄染重、黄色深；离角巩膜缘越远，黄染越轻、黄色越淡。5.色素沉着：表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身皮肤色泽加深关节等处皮肤色素较深。②病理性：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热病、疟疾、某些药物(砷剂、抗肿瘤药)③妊公斑：面部、额部出现棕褐色对称性色素斑④老年斑：全身或面部散在色素斑6.色素脱失：当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时。(1)白癜风：为多形性大小不等的色素脱失斑片，无自觉症状，亦不引起生理功能改变。(2)白斑：常发生于口腔黏膜及女性外阴部，部分白斑可(3)白化病：为全身皮肤和毛发色素脱失，属于遗传性疾(四)皮疹(五)脱屑：病理-大量皮肤脱屑(八)水肿(九)皮下结节(自学)(十)瘢痕(自学)(十一)毛发(自学)第三节淋巴结(一)头颈部2.耳后(乳突)淋巴结：乳突表面(二)上肢(三)下肢3、下肢淋巴结：腹股沟(先上、后下)→胭窝(一)※局限性淋巴结肿大②慢性炎症：较硬，最终淋巴结可缩小或消退痛、中等硬度、有触痛,多发生于颈部淋巴结巴结(二)※全身性淋巴结肿大第三章头部检查第一节头发和头皮第二节头颅力发育障碍(痴呆症)。2、尖颅：由于矢状缝与冠状缝过早闭合，头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常。见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形，即Apert综合征4、巨颅：额、顶、颢及枕部突出膨大呈圆形，头颅明2、头部不随意地颤动：帕金森病(震颤性麻痹)第三节颜面及其器官(一)眼的功能检查(自学)①远距离视力表——患者距视力表5m远，两眼分别检②近距离视力表——患者距视力表33cm处，能看清③两表合用可初步诊断是否有屈光不正(散光、近视、远视)和老视，或是否有器质性病变，如白内障、眼底2、视野→是当眼球向正前方固视不动时所见的空间范(1)色弱：对某种颜色的识别能力减弱；(2)色盲：对某种颜色的识别能力丧失。色盲分为先(3)色觉障碍的患者不适于从事某些行业。色觉检查(二)外眼检查(1)睑内翻：指睑缘向内卷、睫毛倒向眼球者。由于(2)上睑下垂：(3)眼睑闭合障碍：双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺(4)眼睑水肿：眼睑皮下组织疏松，轻度或初发水肿(1)检查方法：请患者向上看，检查者用双手拇指轻(2)慢性泪囊炎：为常见的泪道疾病，因鼻泪管阻塞，(1)检查方法：上睑结膜检查→用示指和拇指捏住上(2)结膜常见改变沙眼→是由沙眼衣原体引起的一种慢性传染性结膜角(1)检查内容：注意眼球的外形、运动。(2)常见异常：眼球突出、眼球下陷、眼球震颤①Stellwag征：瞬目减少；②Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂；③Mobius征：集合运动减弱；④(三)眼前节检查1、角膜：透明。角膜表面有丰富的感觉神经末梢，因此角膜的感觉十分灵敏。检查时用斜照光更易观察其透(1)云翳与白斑如发生在角膜的瞳孔部位可以引起不(2)角膜周边的血管增生可能为严重沙眼所造成。(4)角膜边缘及周围出现灰白色混浊环，多见于老年(5)角膜边缘若出现黄色或棕褐色的色素环，环的外2、巩膜：不透明，血管极少，呈瓷白色。在发生黄疸3、虹膜：圆盘状，中央为瞳孔。虹膜内有瞳孔括约肌(1)纹理模糊或消失→虹膜炎症、水肿、萎缩(2)形态异常或有裂孔→虹膜后粘连、外伤、先天性孔缩小(瞳孔括约肌收缩),是由动眼神经的副交感神经纤维支配；瞳孔扩大(瞳孔扩大肌收缩),是由交感神经③瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷患者。标逐渐移近眼球(距眼球约5～10cm),正常人此时可见经功能损害时，睫状肌和双眼内直肌麻痹，集合反射(四)眼底检查三、鼻(自学)(3)口唇发绀为血液中还原血红蛋白增加所致，见于(6)唇裂为先天性发育畸形。(8)口唇突然发生非炎症性、无痛性肿胀，见于血管(1)如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能(2)如见大小不等的黏膜下出血点或瘀斑，则可能为(3)若在相当于第二磨牙的颊黏膜处出现帽针头大小(4)黏膜充血、肿胀并伴有小出血点，称为黏膜疹，(5)黏膜溃疡可见于慢性复发性口疮。(6)雪口病(鹅口疮)为白色念珠菌感染，多见于衰弱(1)牙龈水肿见于慢性牙周炎。(2)牙龈缘出血常为口腔内局部因素引起，如牙石等，(3)牙龈经挤压后有脓液溢出见于慢性牙周炎、牙龈(4)牙龈的游离缘出现蓝灰色点线称为铅线，是铅中(1)干燥舌：严重的干燥舌可见舌体缩小，并有纵沟，(2)舌体增大：长时间增大见于黏液性水肿、呆小病、(6)牛肉舌：见于糙皮病(烟酸缺乏)。大并发“啊”音，此时医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配身性疾病引起(了解)(1)局部原因：牙龈炎、龋齿、牙周炎可产生臭味；(2)其他疾病引起具有特殊气味的口臭有：第四章颈部检查1、正常人颈部直立，两侧对称。为描述和标记颈部病(1)如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重(2)头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。(3)颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、(1)如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可(一)颈静脉(二)颈动脉搏动：2.触诊(1)甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2-4在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为第五章胸部检查第一节胸部的体表标志标志①计数肋骨和肋间隙顺序②支气管分叉③心4.腹上角：又称胸骨下角，为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角，相当于横膈的穹窿部。正常约70°~110°,体型瘦长者角度较小，肥胖者较大。其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域(阑尾炎、AMI)平位置。大多数肋骨可在胸壁上触及，唯第1对肋骨前7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平；两肺的前内界几乎相遇.前胸部→第6肋骨锁骨中线处→第6肋间隙腋中线处→第8肋间隙肩胛线处→第10肋骨水平6.②斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上7.胸膜：脏层胸膜、壁层胸膜、胸膜腔、肋膈窦(胸膜第二节胸壁、胸廓与乳房皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称皮下气肿。(1)病因：多由于肺、气管、胸膜受损后气体自病变②听诊：用听诊器按压皮下气肿部位，可听到类似捻动头发的声音。3.胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。病因：多见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织常有胸骨压痛和叩击痛。4.肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。①吸气时肋间隙回缩，提示呼吸道阻塞。②肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重慢阻肺患者用力呼气时。此外，胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和儿童时期心脏明显增大者，其相应局部的肋间隙亦二、胸廓：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓的前后径与左右径的比例约为1:1.5(2:3),小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等呈圆柱形。常见的胸廓外形改变见于瘦长体型者、慢性消耗性疾病，如肺结核等2.桶状胸：胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等甚或超过左右径，呈圆桶状。肋骨的斜度变小，肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重慢性阻塞性肺疾病患者亦可发生于老年或矮胖体型3.佝偻病胸：多见于儿童①佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。②肋膈沟：膈肌附着处的肋骨受到牵拉而内陷形成一道横沟，卧位时尤其明显。胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷④漏斗胸4.胸廓一侧变形①胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液、气胸或一侧严重代偿性肺气肿②胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连5.胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、大量心包积液、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤①肋软骨炎：于肋软骨突起处常有压痛②肋骨骨折：前后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，于骨折断端处可查到骨摩擦音6.脊柱畸形引起的胸廓改变：严重者因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。严重脊柱畸形所致的胸廓外形改变可引起呼吸、循环功能障碍。常见于脊柱结核等三、乳房(自学)第三节肺和胸膜一、视诊(一)呼吸运动(二)呼吸频率(三)呼吸节律(一)呼吸运动1、通过中枢神经、神经反射、某些体液因素调节。另外呼吸节律还可受意识的支配。2、呼吸运动是借膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，一般成人静息呼吸时，潮气量约为500ml。3、正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。4、腹式呼吸：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸5、胸式呼吸：女性的呼吸则以肋间肌的运动为主。(二)呼吸频率：正常成人静息状态：12～20次/分，呼吸/脉搏=1:4;新生儿呼吸约44次/分。1、呼吸过速：超过20次/分。见于发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰等。体温升高1℃,呼吸大约增加4次/分。2、呼吸过缓：低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。3、呼吸深度变化(1)呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等；肺部疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等(2)呼吸深快：剧烈运动、情绪激动或过度紧张过度通气→口周及肢端发麻，手足搐搦及呼吸暂停库斯莫尔(Kussmaul)呼吸：见于严重代谢性酸中毒(糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等)(三)呼吸节律；正常成人静息状态均匀而整齐的。在病理状态下，往往会出现各种呼吸节律的变化。慢→一段呼吸暂停，暂停期可持续5～30s,潮式呼吸周期可长达30s至2min。常见于中枢神经系统疾病及某些中毒；有些老年人深睡时2、※间停呼吸：比奥呼吸。有规律呼吸→突然停止一段时间→呼吸，周而复始的间停呼吸。常见于中枢神经系统疾病及某些中毒，更为严重，预后多不良，常在临终前发生。以上两种周期性呼吸节律变化的机制是由于呼吸中枢的兴奋性降低3、抑制性呼吸：胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等4、叹气样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，此多为功能性改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。叹气样呼吸救累地间指深呼吸叹气样呼吸救累地间指深呼吸规则而舒适，频率12-20次/分呼吸频革<12次/分呼吸频革<12次/分不同呼吸深度的周期性变化并间插呼吸停领好吸短车>20次/分床斯莫尔呼吸好吸短车>20次/分快而深且用力时吸保叶吸，额率>20次/分保叶吸，额率>20次/分问插不规则的周期性呼吸暂停打乱了呼吸的连续性吸消夫心脏停搏规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始质内压增高，药呼吸损害(通常于延曲水平)不规则呼吸星阅期性，呼吸频率和深度逐渐药物引起的呼吸掉制，充血性心力意吸增加和逐渐减少以至可吸督停相交替出现竭，大脑损伤(通常于脏皮质水平)(一)胸廓扩张度：于胸廓前下部检查较易获得。若一(二)※语音震颤(触觉震颤)②接近胸膜的肺内巨大空腔：如空洞型肺结核、肺脓(三)胸膜摩擦感2、通常于呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末(一)叩诊音的分类：胸部叩诊音可分为2、过清音：肺气肿、肺含气量增加(二)正常叩诊音①右肺上部较左肺上部相对稍浊⑤左侧腋前线下方有胃泡的存在叩诊呈鼓音，又称(1)肺上界：即肺尖的上界，颈肌-肩胛带②该清音带的宽度即为肺尖的宽度，正常4-6cm,又称③肺上界变窄或叩诊浊音：肺结核④肺上界变宽，叩诊稍呈过清音：慢性阻塞性肺疾病(2)①平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8②矮胖者肺下界上升1肋间隙，瘦长者肺下界下降1③病理情况下3、肺下界的移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围②正常人肺下界的移动范围为6-8cm④肺下界及其移动度不能叩得见于胸腔大量积液、积气4、侧卧位的胸部叩诊(了解)近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带该带的上方区域可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向见于膈神经麻痹床面，其尖指向脊柱(五)胸部异常叩诊音*距胸部表面5cm以上的深部病灶*直径小于3cm的小范围病灶*少量胸腔积液*肺部大面积含气量减少的病变*肺内不含气的占位病变*胸腔积液、胸膜增厚等病变*肺内空腔性病变腔径大于3-4cm,且靠近胸壁*气胸6、空瓮音：叩诊时局部呈鼓音，*一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音*见于肺泡壁松弛肺泡含气量减少的情况，如：肺不8、胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊(一)正常呼吸音上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主中等高中等低(二)异常呼吸音支气管阻塞：慢性阻塞性肺肺疾病、支气管狭窄等D(2)肺泡呼吸音增强使进入肺泡的空气流量增多或进入肺内的空气流速加(3)呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，如(4)断续性呼吸音：齿轮呼吸音。肺内局部性炎症或支(5)粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造气流进出不畅所形成，见于支气管到支气管呼吸音，又称管样呼吸音(1)肺组织实变：大叶性肺炎的实变期(2)肺内大空腔：肺脓肿或空洞型肺结核(3)压迫性肺不张：胸腔积液的积液区上方3、异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。产生机制：(1)肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在(2)肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全的区域(三)※※啰音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在。非呼吸音的改变，分为湿啰音和干啰音1、※※湿啰音：水泡音。由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音；由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音(1)※※湿啰音的特点：①呼吸音外的附加音，断续而短暂②一次常连续多个出现③于吸气时或吸气终末较为明显，也出现于呼气早期④部位较恒定，性质不易变⑤中、小湿啰音可同时存在⑥咳嗽后可减轻或消失(2)湿啰音分类1)按啰音的音响强度：①响亮性湿啰音：啰音响亮，病变周围具有良好的传导介质→实变(肺炎)、空洞共鸣作用(肺脓肿或空洞型肺结核)②非响亮性湿啰音：声音较低，病变周围有较多的正常肺泡组织2)按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为：①粗湿啰音：大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞痰鸣：昏迷或濒死的患者、因无力排出呼吸道分泌物，、于气管处可听及粗湿啰音②中湿啰音：中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎、支气管肺炎等③细湿啰音：小水泡音。发生于小支气管，在吸气后期出现。见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音④捻发音：极细而均匀一致的湿啰音，多在吸气的终末听及。由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在互相黏着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气，所发出的高音调、高频率的细小爆裂音。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人或长期卧床的患者(肺底)在数次深呼吸或咳嗽后可消失，一般无临床意义3)按啰音的分布①肺部局限性湿啰音：肺炎、肺结核、支气管扩张②两侧肺底湿啰音：心衰所致的肺淤血、支气管肺炎③两肺野满布湿啰音：急性肺水肿、严重支气管肺炎2、※※干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所产生的声音呼吸道狭窄或不完全阻塞的病理基础包括：炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内肿瘤或异物阻塞；以及管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫引起的管腔狭窄等(1)※※干啰音的特点①持续时间较长带乐性的呼吸附加音②音调较高，基音频率约300～500Hz③持续时间较长，吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显④强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明⑤喘鸣：发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器亦可听及。(2)干啰音的分类：根据音调的高低可分为①高调干啰音：哨笛音。音调高，其基音频率可达500Hz以上，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性，用力呼气时其音质常呈上升性。起源于较小的支气管或细支气管②低调干啰音：鼾音。音调低，其基音频率约为100-200Hz,呈呻吟声或鼾声的性质。多发生于气管或③双侧肺部的干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难④局限性干啰音：由于局部支气管狭窄所致。支气管结核或肿瘤等(四)语音共振：产生方式与语音震颤基本相同1、检查方法：被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及2、正常情况下，语音共振言词并非响亮清晰，音节亦3、在气管和大支气管附近的声音最强，肺底则较弱支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚2胸语音(更强、更铜亮和较近耳):大范围肺实变③羊鸭意(强度增加，性质发生改变带有鼻音性质)音共振的等重构腔积液的上方肺受压、肺实变伴少量胸腔积液度和清晰度均增加):肺实变④耳语音(清楚、增强、音调较高的耳语音):对诊断肺实变具有重要价值(五)胸膜摩擦音4、屏气时即消失(与心包摩擦音鉴别)第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征(了解)变期及消散期聚，寒战，高热39—40℃,常呈稽留热，头痛，全身肌肉酸痛，胸痛，呼吸增快，咳嗽，咳铁锈色痰，数日①充血期→语音震颤稍增强，叩诊浊音，捻发1、病因：长期吸烟，反复呼吸道感染，烟雾粉尘，大吸困难2.体征：发作时出现严重呼吸性困难，被迫端坐。叩诊四、胸腔积液：为胸膜毛细血管内静水压增高(心力衰竭等),胶体渗透压降低(肝硬化、肾病综合症等所致的低蛋白血症)或胸膜毛细血管壁通透性增加(结核病、肺炎、肿瘤等)所致的胸膜液体产生增多或吸收减少，呼吸并出现发绀腔为人工气胸；胸部外伤引起的称为外伤性气胸响或消【视诊】(2)病理性因素(2)病理情况下诊)【触诊】深吸气搏动减弱震颤为触诊时手掌尺侧(小鱼际)或手指指腹感到室间高缺损、把厚型模阻型心肌病。【叩诊】表35-2正常心脏相对浊音养右(cm)肋间左(cm)2~312~33~45~6(左锁骨中线距前正中线9cm)图3-5-21心各部在胸壁的投影③大量腹水或腹腔巨大肿瘤→横膈抬高，心界向左增大④肺气肿→心浊音界变小2、心脏本身病变(2)右室增大：轻度增大→仅绝对浊音界增大；显著增(3)左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，且左界向一、心脏瓣膜听诊区(四个瓣五个区)③主动脉瓣听诊区：胸骨右缘第二肋间④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间⑤三尖瓣听诊区：胸骨左缘第四、五肋间(1)正常：成人安静清醒心率范围60-100bpm;老(2)心动过速：成人>100bpm;婴儿>150bpm(3)心动过缓：<60bpm(1)正常人心律基本规则(2)部分青年人心律随呼吸改变→窦性心律不齐(3)期前收缩③房颤：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉率<心率(脉搏短绌、心室内仅有少量血液充盈不能将足够的血、液输送到外周血管)出现时相特点心音关闭，瓣叶震动产生心室收缩的开始调较低(55-58Hz)强度较响历时较长(0.1S)心尖部听诊最清晰与心尖搏动同时出现心音叶振动产生心室舒张的开始音调高(62Hz)强度较S1低历时较短(0.08S)心底部听诊最清晰心音心室快速冲击心室壁引起室壁振动心室舒张充盈期末S2后0.12-0.18S;音调低，时间短，似S2回声正常只在儿童、青少年听到第四心音与心房收心室舒张末期情况下听到低调、沉浊而弱S1强度的变化常见于二尖瓣狭窄，还可见于高热、血、甲亢清脆额外叶弹性及活动度良好，二尖瓣分离术适应症心尖部及其内部听诊；S1减弱常见于二尖瓣关闭不全，还见于主动关闭不全、心肌炎、心肌梗死、心力竭S2后0.1S出短促的声音主要见于缩窄性心包；也见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等S1强弱不等房颤、完全性房室传导阻滞(大炮音肿音出现晚；随体位改变心房粘液瘤S2强度的变化见于体或肺循环阻力增加S2减弱见于体或肺循环阻力降低、瓣膜病变(2)心音性质的改变①当心肌严重病变S1明显减弱S2减弱，摆律”或“胎心律”(3)心音分裂(4)额外心音特点奔马律期奔马度弱；S2后S1+S2+病理性S3;反映心室功能低下，舒张期心室负荷过重；明显，吸气时减弱；右室奔马律→胸骨下端→吸气时明显，呼气时减弱；期奔马度弱；距S2较远，距S1近S1+S2+病理性S4;反映心室收缩期压力负荷过克服心室的充盈阻力而加强(病理性S3+病理性S4)+四音心(火车头奔马律)病理性S3+病理性S4S2后高调、&&奔马律①HR>100bpm②S1+S2+病理性S3/S4③严重心肌损害特点高频爆裂样声而清脆；0.07S出现；心底部听诊最呼气增强，吸气减弱；肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损可向心尖传导见于主动脉瓣狭窄、主动窄、主动脉瘤、高血压高调、清脆、短促，心尖区及稍内侧听化见于二尖瓣脱垂：收缩中晚期二尖瓣脱入左房，瓣叶突然紧张或其腱索的突然拉紧(5)心脏杂音瘤样扩张)A、最响部位：最响部位常与病变部位有关；杂音在某瓣膜听诊区最响，提示病变在该区相应瓣膜B、杂音在心动周期中的时期：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、双期杂音C、性质：功能性杂音常较柔和，器质性杂音多较粗糙。◆吹风样→二尖瓣、肺动脉瓣区◆隆隆样→二尖瓣狭窄◆叹气样→主动脉瓣区◆机器样→脉导管未闭◆乐音样→瓣膜穿孔、乳头肌或腱索断裂；见于感染性心内膜炎、梅毒性心脏病◆鸟鸣样→常见于风湿性心脏瓣膜病④杂音的强度1最轻很弱，安静环境仔细听诊无2轻度较易听到，杂音柔和无3中度明显的杂音无4响亮杂音响亮有5很响杂音很强，向周围甚至背部传导明显⑤杂音形态◆递增型→二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音◆递减型→主动脉瓣关闭不全舒张期叹气样杂音◆递增-递减型→主动脉瓣狭窄收缩期杂音◆连续型-大菱形杂音→动脉导管未闭◆一贯型→二尖瓣关闭不全收缩期杂音⑥体位、呼吸、运动对杂音的影响⑦生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点第六章腹部检查【腹部的范围】1.腹部组成：腹壁、腹膜腔和腹腔内脏器组成。2.腹部范围：上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。3.腹部在体表上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合。【腹部查体】腹部查体应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法，以触诊最为重要。但是为避免胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化，检查顺序为视、听、触、叩，但记录时为了统一格式仍按视、触、叩、听的顺序。第一节腹部的体表标志及分区※1、※体表标志：剑突、肋弓下缘、腹上角、脐、腹中线、腹直肌外缘、腹股沟韧带、耻骨联合、骼前上棘、肋脊角2、四区法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交，将腹部分为四区。即左、右上腹部和左、右下腹部3、※九区法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧骼前上棘连线，两条垂直线通过左右骼前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分为9个区。即左、右上腹部(季肋部);左、右侧腹部(腰部);左、右下腹部(骼窝部);上腹部；中腹部(脐部);下腹部(耻骨上部)第二节视诊※腹部视诊的主要内容：腹部外形；呼吸运动；腹壁静脉；胃肠形及蠕动波；腹壁其它情况(腹部的皮疹、疝和腹纹等)【腹部外形】一、正常人的腹型1、腹部平坦：健康正常成年人平卧时，前腹壁大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹.2、腹部饱满：肥胖者及小儿(尤其餐后)腹部外形较饱满，前腹壁可略高于肋缘至耻骨联合平面.前腹壁稍低于肋缘至耻骨联合平面.二、异常的腹型1、腹部膨隆：平卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合平面，外观呈凸起状。(1)生理状况：肥胖，妊公等.(2)病理状况：腹水，腹内积气，巨大肿瘤等(3)分类：①全腹膨隆：弥漫性膨隆之腹部呈球形或椭圆形腔积液、腹内积气、腹内巨大肿块)◆腹腔积液蛙腹※:当腹腔内有大量积液时，平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状。侧卧或坐位时，因液体移动而使下侧腹部膨出.※常见于肝硬化，心力衰竭，缩窄性心包炎，腹膜癌转移(肝癌，卵巢癌多见),◆常见原图庄或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，:肥胖→解凹陷；腹永→脐突出测得的周长.察腹腔内容物的变化.联合平面.【呼吸运动】【腹壁静脉】(1)脐水平线以上的腹壁静脉血流(下→上):经胸(2)脐水平线以下的腹壁静脉血流(上→下)经大隐方【胃肠型和蠕动波】正常人腹部一般看不到胃和肠的轮【腹壁其他情况】药物过敏2、紫癜或荀麻疹：腹痛6、疝：腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分第三节触诊※※【触诊原则】◆低枕仰卧双手平放两腿屈起腹式呼吸◆右侧站立前臂水平手要温暖指甲剪短◆先浅后深遇笑则深左下逆时不痛到痛◆边触边看边触边谈边触边想【腹壁紧张度】1、正常人：腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软；触摸发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强(1)全腹壁紧张度增加②※板状腹：急性腹膜炎(急性胃肠穿孔或脏器破裂),触之腹肌痉挛，腹壁紧张，强直如木板。(2)局部腹壁紧张度增加：常因其下的脏器炎症波及(2)局部腹壁紧张度减低：局部腹肌瘫痪；局部腹肌【压痛及反跳痛】◆在右锁中线上及前正中线上，分别触诊肝缘◆测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示上角较锐的瘦高者<5cm,但不能超过剑突根部至脐距离的上1/3。(2)肝下移与肝肿大鉴别：叩诊法叩出肝上界，如上(3)常见的肝脏大小异常(1)单向性：肝脏传导了其下面的腹主动脉的搏动所(2)扩张性：扩张性搏动为肝脏本身的搏动一见于三(2)正常人掌下无摩擦感大小有韧钝有大韧钝无大或小硬锐利结节无硬结节有2、脾触诊方法呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触到脾缘或左点的距离(应大于第1线)②右手掌横置于患者左上腹部(2)背面(1)腹面到侧动(1)凡触及的包块均应测量其上下(纵长),左右(横宽),【液波震颤】击的感觉-波动感【振水音】4、幽门梗阻或胃扩张一在清晨空腹或餐后6-8小时以第四节叩诊【腹部叩诊音】4、叩诊的主要内容：腹部叩诊音、脏器叩诊(肝及胆囊3、声音：清音→浊音肝相对浊音界(肝上界)浊音→实音肝绝对浊音界(肺下界)鼓音→浊音肝下界4、※正常肝的上下界(匀称体形者)(3)右肩胛线上一上界：第10肋间右锁骨中线第5肋间右腋中线第7肋间第10肋间右肩胛线第10肋间(2)肝浊音界缩小：急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气(3)肝浊音界消失代以鼓音一急性胃肠穿孔，腹部大(4)肝浊音界向上移：肺纤维化，右下肺不张气腹鼓肠(5)肝浊音界向下移：肺气肿，右侧张力性气胸(6)肝浊音界扩大：肝脓肿(7)肝区叩击痛：肝炎，肝脓肿【胆囊叩诊】1、胆囊位置深在，且被肝脏遮盖，临床上不能用叩查其大小【胃泡鼓音区及脾叩诊】4、胃泡鼓音区大小受胃泡含气体量多少和周围器官组织病变的影响5、胃泡鼓音区大小：长径5.0-13.0cm(9.5cm),高径7、脾浊音区叩诊：采用轻叩诊方法，主要用于脾触诊不满意或在肋下触到很小的脾脏时(3)※脾的大小：长度4-7cm,前方不超过腋前线(4)脾浊音区扩大：各种原因的脾肿大1、检查时先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在2、两侧腹部因腹水积聚叩诊呈浊音在上面的右侧腹部转为鼓音4、再向右侧卧位时，左侧腹部转为鼓音，而浊音移至在下面的右侧腹部5、移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象6、移动性浊音阳性：1000ml的游离性腹水①肠管内的大量液体潴留时：常伴有肠梗阻②※巨大卵巢囊肿：卵巢囊肿所致浊音区于仰卧时常在腹中部，鼓音区则在腹部两侧。卵巢囊肿的音区不呈移动性。尺压试验阳性→尺发生节奏性跳动※※腹水与巨大卵巢囊肿的鉴别巨大卵巢囊肿腹部两侧阳性阴性阴性阳性【肋脊角叩痛】主要用于检查肾脏病变1、方法：患者采取坐位或侧卧位，医师用左手掌平放大其肋脊角处(肾区),右手握拳用轻到中等力量叩击左手背【膀胱叩诊】1、当膀胱触诊不满意时，用叩诊来判断膀胱膨胀的程度3、膀胱空虚时一呈鼓音；膀胱积尿时一呈浊音第五节听诊【肠鸣音】生一种断断续续的咕噜音。2、※正常：肠鸣音大约每分钟4-5次，其声音和音调变当声响或金属音一机械性肠梗阻5、※肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常，或许数分钟才下等6、※肠鸣音消失：持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音一急性腹膜炎(应重点听诊右下腹，并可用手指轻叩或搔弹腹部以诱发肠鸣音)【血管杂音】1、种类：动脉性和静脉性2、动脉性杂音：常在腹中部或腹部一侧◆腹中部：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄◆左右上腹：肾动脉狭窄◆下腹部：骼动脉狭窄3、静脉性杂音：连续的嗡鸣声，无收缩期和舒张期性质。常出现于脐周或上腹部，在严重腹壁静脉曲张时，2、严重时触诊有摩擦感第六节腹部常见病变的主要症状和体征【胃、十二指肠溃疡】中上腹部稍偏高处、剑突下或剑突下偏左处中上腹部或脐上方性质餐后1~2小时发作，下一餐前消失。进餐-解。疼痛-进餐-缓复发作秋冬或冬春之交发作，持续数周或数月影响因素药物、烟酒、过度紧张、劳累、焦虑、忧郁、(1)出血：胃、十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见病因，表现为呕血和黑便。出血量在1500ml以上引◆出血前：疼痛加重(溃疡局部充血)◆出血后：疼痛减轻(溃疡充血减轻，碱性血液中和胃(2)穿孔：腹痛突然非常剧烈，出现腹膜炎症状体征。(3)幽门梗阻：(4)癌变：中年以上，腹痛节律性不明显，消瘦，便潜血持续阳性。胃溃疡严格内科药物治疗4~6周症状无【肝硬化】(1)代偿期(早期):腹胀，乏力，食欲减退，消化不(2)失代偿期(中晚期):上述症状加重，出现水肿、(1)肝功能减退表现→面色晦暗，皮肤巩膜黄染，面、颈、上胸毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌(手掌大小鱼际和指端有红斑),男性乳房发育伴压痛。肝小，质硬，(2)门脉高压表现③脾大【急性腹膜炎】1、定义：当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、2、症状(1)疼痛：突发性上腹部持续性剧烈疼痛；原发灶处(2)呕吐：初为炎症刺激引起反射性呕吐胃内容物，(3)发热、毒血症(4)休克(1)危重病容，全身冷汗，表情痛苦，仰卧位，下肢(2)视诊：腹式呼吸减弱或消失；渗出液增多或肠管(3)触诊：腹膜炎三联征-腹肌紧张、压痛、反跳痛(4)听诊：肠鸣音减弱或消失【急性阑尾炎】1、症状(1)疼痛：(转移性右下腹痛)早期为上腹或脐周痛(内脏神经痛);4~6小时，炎症波及浆膜和腹膜壁层，出现定位清楚的右下腹痛(躯体神经痛)。(2)恶心、呕吐、便秘、腹泻、发热(1)压痛：早期，上腹或脐周(2)压痛和反跳痛：转至右下腹McBurney点显著而固(3)罗氏征阳性：(结肠充气征)加压左下腹并突然松手引起右下腹痛(由于内脏移动使大肠内气体倒流刺激发炎的阑尾所致)。(4)腰大肌征阳性：左侧卧位，两腿伸直，当右下肢(5)肿块：阑尾周围脓肿时，有明显压痛【肠梗阻】(1)表情痛苦，脱水，呼吸急促，脉搏增快，休克(2)视诊：腹部膨隆；机械性肠梗阻见肠型及蠕动波(3)触诊：腹壁紧张，压痛；绞窄性肠梗阻有反跳痛(4)听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，呈金属音调；肠型无亢进，呈金属音调【腹部包块的疾病】第五篇辅助检查第一章心电图第一节临床心电学的基本知识1、人体一切生理活动的基础--生物电2、心脏的电活动—-被仪器(心电图机)从体表记录--(1)除极的电偶学说：心肌细胞在静息状态时，膜外排列阳离子带正电荷，膜内排列同等比例阴离子带负电(2)当细胞一端的细胞膜受到刺激(阈刺激),其通刺激部位的细胞膜出现除极化，使该处细胞膜外的正电荷(钠离子)迅速进入细胞膜内，此时该处细胞膜外呈(3)除极时，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方与电流方向相反)(4)此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称(5)就单个细胞而言，在除极时，探测电极对向电源(即面对除极方向)产生向上的波形，若背向电源(即背离除极方向)则产生向下的波形，若探测电极在细胞中部则记录出双向波形。图5-1-2单个心肌细胞检测电极方位与除极、复极波形方向的关系(箭头示除极与复极的方向)o(6)需要注意，在正常人的心电图中，记录到的复极波方向常与除极波主波方向一致，与单个心肌细胞不同。这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，而复极则从心外膜开始，向心内膜方向推进。可能机制是因为心外膜下心肌的温度较心内膜下高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早。5、体表采集到心脏电位强度影响因素(1)与心肌细胞数量(心肌厚度)呈正比关系(2)与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反比(3)与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心脏电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。6、探测电极电位和波形与心肌除极方向的关系7、心电向量与心电综合向量二、※※心电图导联体系1、肢体导联(1)包括标准导联：I、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF。标准导联为双极肢体导联，反映其中两个肢体之间电位差变化。加压单极肢体导联属单极导联，基本上代表检测部位电位变化。肢体导联主要放置(2)六轴系统：在每一个标准导联正负极间均可画出一假想的直线，称为导联轴。为便于表明6个导联轴之间的方向关系，将I、Ⅱ、Ⅲ导联的导联轴平行移动，使之与aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的轴中心点，便构成额面六轴系统。此坐标系统采用±180°的角度标志。以左侧为0°,顺钟向的角度为正，逆钟向者为负。每个导联从中心点被分为正负两半，每个相邻导联间的夹角为30°。此对测定心脏额面心电轴颇有(1)属单极导联，包括V1～V6导联。检测之正电极应安放于胸壁固定的部位，另将肢体导联3个电极各串一5千欧电阻，然后将三者连接起来，构成“无干电极”或称中心电端。如此连接可使该处电位接近零电位且较稳定，故设为导联的负极。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4肋间；V2位于胸骨左缘(2)临床上诊断后壁心肌梗死还常用V7～V9导联；V7V9位于左脊旁线V4水平处。小