儿童骨髓穿刺标准操作规程

儿童骨髓穿刺标准操作规程儿童骨髓穿刺标准操作规程编号xyzx-sop-cz-029-01页数3制订人段彦龙张大伟制订日期.09.10审核人吴敏媛审核日期.09.16Ⅰ.目标：建立儿童骨髓穿刺标准操作规程,确保骨髓穿刺操作正确性和规范性。Ⅱ.范围：适适用于儿童骨髓穿刺。Ⅲ.规程：通知患儿法定监护人，骨髓穿刺操作需取得监护人知情同意，并签定知情同意书。骨髓穿刺是试验室检验获取骨髓液样本主要技术和方法。【适应症】1确定诊疗一些造血系统或非造血系统疾病。2辅助诊疗一些造血系统疾病。3作为判别诊疗排除一些造血系统疾病。4骨髓液作造血细胞培养。5采集骨髓液供作骨髓移植。【禁忌症】1显著出血倾向：凝血因子缺乏者，如血友病。2穿刺部位皮肤、皮下组织感染。【操作前准备】1.患儿准备：1.1了解受试者出血情况。向患儿和/或委托人交代骨髓穿刺目标、可能出现意外情况及常见并发症，签署知情同意书。1.2确认受试者名单。安抚患儿，消除患者担心情绪。1.3将患儿送到经过消毒治疗室。1.4术前测量血压、脉搏。2.器械准备：2.1器械车铺台：上置无菌钳、2％碘酊、75％酒精（或安尔碘）、2％利多卡因、注射器、棉签、胶布等。2.2准备好并检验一次性骨穿包外观，审核消毒日期。【操作方法】1.胸骨穿刺术1.1体位：多采取仰卧位：让患儿（或由助手固定患儿）仰卧位于硬板床上，两臂束于身旁，背下可用枕头稍微垫高；充分暴露术野，便于穿刺。1.2穿刺点选择：胸骨中线、胸骨角（相当于第二肋骨或第二肋间平面）上下各1-1.5cm平坦处。1.3操作方法：1.3.1助手打开骨穿包置于器械车上。1.3.2遵照消毒标准洗手，戴帽子、口罩及无菌手套，术者检验骨穿包内器械后，常规消毒皮肤3次，消毒次序为从中心向外周，消毒范围10－15cm，末一次消毒范围应小于前2次。选择与年纪及体形相符骨穿针（多使用5ml或10ml注射器），检验穿刺针是否通畅和针尖力度。1.3.3铺消毒洞巾，可用无菌钳或胶带将消毒洞巾上方固定于患儿皮肤。1.3.4非主力手（通常为左手）在胸骨两侧固定皮肤，主力手（通常为右手）取5ml或10ml注射器，手腕部固定在患儿胸前，沿中线刺入，刺入时稍作旋转动作。针头向患儿头部，与胸骨成45-60度角，在距胸骨骨膜下约0.5-1cm处常有空松感。1.3.5吸收骨髓，此时患儿常感到疼痛，抽取骨髓量决定于骨穿目标不一样而不一样，如涂片可取0.2ml-0.5ml，如培养则取1-3ml。1.3.6抽得骨髓后随即将注射器与针头同时拔出，助手立刻用无菌消毒纱布盖好针孔，轻轻压迫止血，贴好胶布。1.3.7术者快速将骨髓液滴于玻片一端，并推制涂片3-8张（初诊者最少需要5张）。2.髂前上棘穿刺术：2.1体位：多采取仰卧位：让患儿（或由助手固定患儿）仰卧位于硬板床上，充分暴露术野(髂前上棘最突出部位)，便于穿刺。2.2穿刺点选择：髂前上棘最突出部位。2.3操作方法：2.3.1助手打开骨穿包置于器械车上。2.3.2消毒过程同上。选择与年纪及体形相符穿刺针（多使用5ml或10ml注射器或骨穿针），检验穿刺针是否通畅和针尖力度。2.3.3铺消毒洞巾并固定。2.3.42％利多卡因2ml局部麻醉，先在穿刺点打一皮丘，从皮肤、皮下、直深到骨膜，边退针边推药（婴幼儿可无须局部麻醉），。2.3.5用左手指(中指)顶住髂前上棘，左手食指、拇指固定髂骨，右手持针在髂前上棘最突出部位（髂前上棘后1-2cm处下方）呈水平刺入，其深度视皮下组织及髂骨厚度而定。髂脊骨质较厚，穿刺时须稍用力。2.3.6吸收骨髓同上。2.3.7抽得骨髓后随即将注射器与针头同时拔出，助手立刻用无菌消毒纱布盖好针孔，轻轻压迫止血，贴好胶布。2.3.8快速推制涂片同上。3.髂后上棘穿刺术：3.1体位：多采取腹卧或侧卧双腿屈曲位：让患儿（或由助手固定患儿）腹卧或侧卧双腿屈曲位于硬板床上，充分暴露术野，便于穿刺。3.2穿刺点选择：髂后上棘与第5腰椎间圆钝或三角形骨突起部位。3.3操作方法：3.3.1助手打开骨穿包置于器械车上。3.3.2消毒过程同上。选择与年纪及体形相符穿刺针（多使用10ml、20ml注射器或骨穿针），检验穿刺针是否通畅和针尖力度。3.3.3铺消毒洞巾并固定。3.3.42％利多卡因局部麻醉过程同上。3.3.5左手固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入髂后上棘，深度为1-1.5cm，(个别体胖患儿可达2cm)，穿刺针与骨面垂直稍向外侧倾斜旋转进针突感阻力消失，针头固定不动即进入髓腔，快速吸收骨髓做涂片。髂骨骨髓腔大，含骨髓较多，附近又无主要器官，穿刺十分安全，且不引发患儿恐惧，担心，尤以髂后上棘较易刺入，常被临床广泛应用。3.3.6吸收骨髓同上。3.3.7抽得骨髓后随即将注射器与针头同时拔出，助手立刻用无菌消毒纱布盖好针孔，轻轻压迫止血，贴好胶布。3.3.8快速推制涂片同上。4.脊椎棘突穿刺术：4.1体位：侧卧双腿屈曲位，使脊突暴露，：让患儿（或由助手固定患儿）侧卧双腿屈曲位卧位于硬板床上，充分暴露术野，便于穿刺。4.2穿刺点选择：通常取第3-4腰椎脊突(腰1-4均可)。4.3操作方法：4.3.1助手打开骨穿包置于器械车上。4.3.2消毒过程同上。选择与年纪及体形相符穿刺针（多使用5ml或10ml注射器），检验穿刺针是否通畅和针尖力度。4.3.3铺消毒洞巾并固定。4.3.4术者左手固定皮肤，右手持5ml或10ml注射器，由棘突顶点垂直刺入，亦可由棘突侧方与正中线成45°角刺入骨髓腔抽取骨髓，此时穿刺较为安全，但骨质较坚，髓腔较小，易混血液。4.3.5吸收骨髓。4.3.6抽得骨髓后随即将注射器与针头同时拔出，助手立刻用无菌消毒纱布盖好针孔，轻轻压迫止血，贴好胶布。4.3.7快速推制涂片。5.胫骨穿刺术：5.1体位：多应用于6个月以下婴儿，让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。5.2穿刺点选择：胫骨粗隆下和胫骨脊内侧各1-2cm平坦处。4.3操作方法：4.3.1助手打开骨穿包置于器械车上。4.3.2消毒过程同上。选择与年纪及体形相符穿刺针（多使用5ml或10ml注射器），检验穿刺针是否通畅和针尖力度。4.3.3铺消毒洞巾并固定。4.3.4手术者左手固定皮肤，右手持5ml或10ml注射器，由胫骨粗隆下和胫骨脊内侧各1-2cm平坦处将穿刺针与垂直面成10-15度角，针尖向足端倾斜刺入，穿刺针应在无支撑下保持直立，4.3.5吸收骨髓。4.3.6抽得骨髓后随即将注射器与针头同时拔出，助手立刻用无菌消毒纱布盖好针孔，轻轻压迫止血，贴好胶布。4.3.7快速推制涂片。【注意事项】1.术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿适应症和禁忌症。2．穿刺前应向患儿说明目标，并抚慰患儿以降低其恐惧心情，争取合作，对年幼小儿动作快速，操作熟练，尽可能缩短一切过程。躁动不安，不能配合检验者，需要镇静后进行。3．胸骨部位表浅，骨质较薄，穿刺时切勿用力过猛，必须稳缓，以防穿透胸骨壁，发生严重出血。适于较大儿童，3岁以下儿童因不合作有一定危险性，极少应用。4．髂脊骨质较厚，穿刺时须稍用力。用注射器抽取骨髓液时，不能用力过猛，以免负压过大使血窦破裂，造成骨髓液稀释。涂片、培养均需做时，则先抽取骨髓量0.2-0.5ml推片，然后再继续抽出骨髓量1-3ml做培养。5．有出血倾向血液患儿，穿刺部位应以消毒敷料加压局部，时间长一些，至不出血。6．推制涂片要求：玻璃片必须洁净，不能有油(如手指上皮脂)或用酒精涂擦。推片边缘要光滑整齐。推制血片时，动作要快速力均而薄，室内温度不能太大，以防血膜溶血及细胞破碎，皱缩。如骨髓混有外周血液，可将骨髓液全部推制玻片上，再将血液吸回注射器，将残留在玻片上骨髓颗粒制成涂片。IV．参考依据：诸福棠.实用儿科学.北京：人民卫生出版社；黄绍良.小儿血液病临床手册.北京：人民卫生出版社；胡仪吉.儿科基本技能.北京：科学出版社。V．附件：骨穿统计：患儿于治疗室取仰卧位，常规消毒铺巾、带无菌手套，取10ml注射器于胸骨角上与胸骨成45度斜行进针，有突破感后抽取骨髓0.2ml涂片送常规、分类，过程顺利，拔针后予无菌方纱加压固定，患儿无显著不适，安返病房。术者以上操作在主治医(或住院总)指导下完成。操作者：统计者：骨穿统计：患儿于治疗室取左侧卧位，常规消毒铺巾、带无菌手套，2％利多卡因逐层局部浸润麻醉，取骨穿针于右髂后上棘垂直皮肤进针约1.0cm，有突破感后拔出针芯，接10ml注射器抽取骨髓术者以上操作在主治医(或住院总)指导下完成。操作者：统计者：骨穿统计:患儿于治疗室取左侧卧位，常规消毒铺巾、带无菌手套，利多卡因局麻，取骨穿针于右髂后上棘垂直皮肤进针，有突破感后拔出针芯，接10ml注射器抽取骨髓0.2ml涂片送常规、分类，过程顺利，拔针后予无菌方纱加压固定穿刺点，患儿无显著不适，安返病房。术者段彦龙骨髓活检统计：患儿于治疗室取左侧卧位，常规消毒铺巾，带无菌手套，20%利多卡因2ml局部麻醉，取活检针于右髂后上棘垂直皮肤进针，进针约1cm拔出针芯，取骨髓组织放入福尔马林溶液中保留送检，拔针予无菌方纱加压固定穿刺点，按压约15分钟，患儿无显著不适，安返病房。术者段彦龙骨穿统计：患儿于治疗室取仰卧位，常规消毒铺巾、带无菌手套，取10ml注射器与胸骨角上与胸骨成45度斜行进针，有突破感抽取骨髓0.2ml涂片送常规、分类、小巨核酶标，过程顺利，拔针后予无菌方纱加压固定，取左侧卧位，常规消毒铺巾、带无菌手套，利多卡因局麻，取骨穿针于右髂后上棘垂直皮肤进针，有突破感后拔出针芯，接10ml注射器抽取骨髓0.2ml涂片送常规、分类、骨髓组化等，过程顺利，拔针后予