2005版《失眠诊治专家共识》解读

2005版《失眠诊治专家共识》解读

随着睡眠障碍领域的认识不断拓展和深化，国际睡眠学术界多次进行讨论和修改。2005年，《国际睡眠障碍分类》（icsd-2）发表，其逻辑、实用性和实用性更加突出。2006年中华神经科杂志发表了《失眠定义、诊断及药物治疗专家共识(草案)》,规范失眠药物的临床应用。但是临床医师对ICSD-2及2006版失眠诊治专家共识的知晓率不高,不少医师对睡眠障碍给予的治疗却是见仁见智的方法,使得不少睡眠障碍患者到了“不觅仙方觅睡方”,“病急乱投医”的地步,对睡眠障碍如何才能采取最佳、规范的中西医结合治疗是摆在我们面前的一个重要问题。1睡眠患者是国外发达国家水平2010年4月中国睡眠研究会发布的中国成年人失眠发生率为38.2%,高于国外发达国家水平,失眠患者占睡眠障碍患者的95%以上,是临床医师诊治的重点和难点。2005版(ICSD-2)失眠的定义指患者对睡眠时间和(或)质量不满意,并影响白天社会功能的一种主观体验。1.1规范治疗规程失眠的治疗现状是方法多,指南少。《2006版失眠诊治专家共识》为失眠诊断与治疗指明一个基本方向,提出了初步诊治路径和操作规程,规范了失眠药物的临床应用,临床医师进行失眠的诊治有了科学的依据。临床医师应认真学习、掌握共识精神,熟练运用,更好为失眠患者服务。并取长补短,进行中西医结合规范治疗,积累循证医学的证据,待条件成熟,亦可制定失眠诊治的中西医结合专家共识,指导失眠的中西医结合诊治。1.2治疗非主流型失眠的临床疗效好坏,反映出医师诊治流程是否正确。失眠的诊治流程能帮助医生快速判断病情,给予恰当治疗。患者以失眠为主诉就诊,医师采集病史,详细查体,包括中医舌诊、脉诊等,临床评估患者是否存在引起失眠的潜在原因,再进行诊断与辨证,采用病证结合模式,根据病程、病情程度分类,最后进行针对性的非药物治疗、西药治疗及中药治疗。1.3睡眠质量异常失眠既可以是一种原发疾病,也可以是其他疾病的一个症状,失眠和失眠症是不同的两个概念,失眠症是一个独立疾病,失眠只是一个症状,失眠症是指在具备良好睡眠条件,且无躯体影响的情况下,出现难以入睡、反复易醒、早醒,每周多于3个晚上,连续1个月以上失眠,因睡眠的时间和质量不能满足机体生理需要而出现白天功能异常的一组综合征。两者容易发生误诊,迫切需要临床医师提高失眠的诊疗水平,减少误诊与漏诊。1.4中药结合治疗睡眠质量的临床治疗方法失眠病程分为:(1)急性失眠:病程<4周;(2)亚急性失眠:病程4周～6个月;(3)慢性失眠:病程>6个月。失眠病情程度分为轻度:偶发,对生活质量影响小;中度:每晚发生,中度影响生活质量,伴一定症状(易怒、焦虑、疲乏等);重度:每晚发生,严重影响生活质量,临床症状表现突出。对于失眠的治疗方案,应明确患者失眠的病种、病程、病情程度。急性失眠宜短期药物治疗,因多数催眠药物连续2周使用后会产生耐药性而影响疗效。生理性失眠、心理生理性失眠等轻度者,寻找病因,消除诱因,失眠症状很快缓解或消失,无需药物治疗。心理生理性失眠、矛盾性失眠、睡眠卫生不良等,采用以情胜情、语言开导、顺情从欲、移情易性、暗示解惑、宁神静志等中医情志疗法,联合认知-行为疗法,做到“应先睡心,后睡眠”,培养良好睡眠习惯,若需药物治疗者,给予小剂量非苯二氮卓类药物,时间不宜超过3周,多数可以治愈,不宜过度治疗。内科疾病所致失眠、药物或物质滥用所致失眠、精神障碍所致失眠等,呈亚急性失眠或慢性失眠,中度以上者,病因治疗是治疗失眠的首要原则,镇静催眠药物是治疗的主要临床手段,采用中剂量非苯二氮卓类药物或苯二氮卓类药物、或有镇静作用的抗抑郁药物、或非典型抗精神失常药物,配合中医药治疗2～3个月,逐渐减少或停用西药用量,以中药巩固疗效,多数失眠症状能缓解或消失。非器质性失眠(失眠症)慢性失眠重度者,这类患者因病程长,病因复杂,症状繁多,服药种类较多、相互矛盾多,疗效极不满意,已对睡眠无信心产生恐惧,四处求医无果。这类患者宜住院治疗,采用睡眠脑电图检测,匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、抑郁量表、焦虑量表等作客观的综合评定,还可进行生长激素、甲状腺激素、肾上腺激素、昼夜激素等内分泌功能以及5-羟色胺(5-HT)、r-氨基丁酸(GABA)等神经递质的检测,制定合理的中西医结合个体化治疗方案,病因治疗及药物治疗,服药疗程需0.5年,甚至更长。特发性失眠,呈慢性失眠者,尚无特殊有效治疗,选用非苯二氮卓类药物或苯二氮卓类药物对症治疗,积极预防并发症。有的患者因担心西药的不良反应而不愿服用,单纯依靠中药,或中西医结合治疗。中西医结合治疗要因人而异,强调个体化,注重病因治疗,快速改善失眠症状,达到标本同治。中药治疗失眠有三大优势:(1)中药不良反应小;(2)因失眠是由多原因引发,故全身调理,起到治本作用;(3)中药耐药性小,可持久服用,不易出现依赖性。笔者治疗失眠的三治法是:(1)调整阴阳气血,“补其不足,泻其有余,调其虚实”,达到阴平阳秘,脏腑功能得以恢复,治疗时间较长;(2)多从肝论治,肝气郁结,郁久化热,“气有余便是火”,火扰心神,心神不宁是失眠加重的因素,造成失眠经久不愈;(3)安神定志是治疗失眠的主要方法,分析文献发现安神药物是历代医家治疗失眠的高频药物。2与呼吸相关的睡眠障碍该类疾病西药治疗疗效差,不良反应较大,临床已很少使用,中医药治疗文献不多。口腔矫正器和气道内正压治疗为有效、常用的治疗方法。3发作性卧病的方法学选择主要以过度睡眠为主诉的睡眠障碍性疾患,如发作性睡病、周期性嗜睡、原发性过度睡眠等。以发作性睡病居多,其症状需持续超过3个月才能作出诊断,西医治疗一般给予中枢兴奋剂,激活网状激活系统,常用药物有苯丙胺、哌甲酯、马吲哚、匹莫林等,美国FDA批准的新型中枢兴奋剂莫达非尼能对抗睡眠剥夺所致精神运动障碍,改善认知功能,对夜间睡眠的开始、维持、觉醒及睡眠构成等均无影响等,成为首选药物。发作性睡病属于中医“多寐”范畴,分为虚实两类,实证宜化湿除痰、活血化瘀、开窍醒神,虚证宜补益心脾、温补元阳、补髓醒神。目前对周期性嗜睡、原发性过度睡眠中西医结合治疗的文献报道甚少,需要进一步研究。4使用褪黑素结合光照治疗睡眠夜夜节律该类分为原发性及行为性两种,原发性包括睡眠时相提前综合征、睡眠时相延后综合征。行为性包括时差、轮班、药物性及因工作需要或其他原因导致的主动性晚睡者。研究证实睡眠与人体的体温昼夜节律性有密切关系,体内褪黑素傍晚开始释放,午夜浓度达到峰值,下半夜以后开始渐渐下降,人体内褪黑素的浓度越高,睡意也越浓。人体核心体温的最低时刻或内源性褪黑素释放曲线方法,是评价人体睡眠昼夜节律的可靠方法。核心体温的最低时刻之前接触光照,能够使睡眠时相延迟,在体温最低时刻之后接触光照使睡眠时相提前,临床报道使用褪黑素结合光照能有效治疗昼夜节律失调性睡眠障碍。中医治疗该类疾病分为肝郁化火、瘀血内阻、湿热蕴脾、心火炽盛、痰热内扰等实证,脾胃虚弱、阴虚火旺、心脾两虚、心胆气虚、心肾不交、肾精亏虚等虚证进行辨证论治。采用子午流注的方法,选用四神聪、百会、内关、神门、足三里、三阴交等穴位进行针灸、药物辨证论治,文献报道逐渐增多,正在积累经验。5睡眠期服用化学成分异态睡眠以儿童常见,病种有:(1)睡行症;(2)夜惊;(3)梦魇;(4)快速眼动睡眠行为障碍(老年男性,伴有暴力行为);(5)意识模糊性觉醒等,大部分异态睡眠不需要治疗,预后较好。若错乱觉醒睡前服用中枢神经兴奋剂如哌甲酯;睡行症较重者用地西泮、硝基西泮、氯硝基西泮等苯二氮卓类药物;快速眼动睡眠(REM)行为障碍采用小剂量氯硝西泮;磨牙症主要使用调整口颌面运动障碍和肌肉张力失常药物,如局部注射肉毒杆菌毒素;遗尿症采用睡前控制饮水、选用精氨酸加压素、中枢兴奋药和三环类抗抑郁药均具较好疗效。异态睡眠的中西医结合治疗,根据具体病种在西药治疗的基础上进行辨证施治,辨寒热、虚实、气血及脏腑盛衰,随证加减。6抗惊厥药物治疗此类疾病主要有不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍夜间性肌阵挛综合征、夜间发作性肌张力障碍等。以不宁腿综合征常见,药物治疗:(1)多巴胺能的药物如左旋多巴;(2)苯二氮卓类药物如氯硝安定、替马西泮、硝西泮、地西泮、阿普唑仑等药物治疗;(3)阿片类药物如可待因、氧可酮、右丙氧吩治疗;(4)抗惊厥药物如卡马西平、丙戊酸钠、加巴喷丁治疗。该类疾病西药能控制或减少症状发作,容易复发,中医药通过补益肝肾,补气活血,清理下焦湿热等方法亦取得明显的疗效。7睡眠障碍中医结合诊疗介于正常睡眠和异常睡眠之间的睡眠相关综