慢性病管理实施方案

慢性病管理实施方案徐卫发[]3号徐家坪镇中心卫生院基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案（试行）

各村卫生室：为认真落实落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划通知》（略疾控发〔〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）通知》（略卫发〔〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制订本实施方案。一、工作目标经过基本公共卫生服务项目标实施，建立和完善慢性病防治网络。城镇基层医疗卫生机构经过开展高血压、糖尿病等慢病发觉、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险原因水平，提升居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成巨大经济、健康和生命损失，提升居民健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必要，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）、提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。2、随访评定对原发性高血压患者，每年要提供最少4次面对面随访。①测量血压并评定是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、激烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。④问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。⑤了解患者服药情况。3、分类干预①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，2周内随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立刻就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全方面健康检验，可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考《城镇居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发觉2型糖尿病高危人群进行有针对性健康教育，提议其每年最少测量1次空腹血糖，并接收医务人员健康指导。2、随访评定对确诊2型糖尿病患者，每年提供4次无偿空腹血糖检测，最少进行4次面对面随访。①测量空腹血糖和血压，并评定是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；连续性心动过速（心率超出100次/分钟）；体温超出39摄氏度或有其它突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检验足背动脉搏动。③问询患者疾病情况和生活方式，包含心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。④了解患者服药情况。3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药品不良反应患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药品剂量、更换或增加不一样类降糖药品，2周内随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对全部患者进行针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应立刻就诊。4、健康体检对确诊2型糖尿病患者，每年进行1次较全方面健康体检，体检可与随访相结合。内容包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检验，并对口腔、视力、听力和运动功效等进行粗测判断。详细内容参考《城镇居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家眷提供或直接转自原负担治疗任务专业医疗卫生机构疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全方面评定，为其建立通常居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。2、随访评定对应管理重性精神疾病患者每年最少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评定；检验患者精神情况，包含感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；问询患者躯体疾病、社会功效情况、服药情况及各项试验室检验结果等。其中，危险性评定分为6级（0级：无符合以下1～5级中任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说阻止；3级：显著打砸行为，不分场所，针对财物；不能接收劝说而停顿；4级：连续打砸行为，不分场所，针对财物或人，不能接收劝说而停顿。包含自伤、自杀；5级：持管制性危险武器针对人任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，不论在家里还是公共场所）。3、分类干预依照患者危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功效是否恢复，以及患者是否存在药品不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。②.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状显著、自知力缺乏、有急性药品不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立刻转诊到上级医院。必要时汇报当地公安部门，帮助送院治疗。对于未住院患者，在精神专科医师、居委会人员、民警共同帮助下，2周内随访。②.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功效情况最少有首先较差，首先应判断是病情波动或药品疗效不佳，还是伴有药品不良反应或躯体症状恶化。分别采取在要求剂量范围内调整现用药品剂量和查找原因对症治疗方法，必要时与患者原主管医生取得联络，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持当前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则提议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。③.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功效处于通常或良好，无严重药品不良反应，躯体疾病稳定，无其它异常，继续执行上级医院制订治疗方案，3个月时随访。④.每次随访依照患者病情控制情况，对患者及其家眷进行有针对性健康教育和生活技能训练等方面康复指导，对家眷提供心理支持和帮助。4、健康体检在患者病情许可情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检验，可与随访相结合。内容包含通常体格检验、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图（三）糖尿病患者随访流程图（四）、重性精神疾病患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。（二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室可经过当地卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改进临床症状、提升生活质量、防治并发症中特色和作用，主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。五、考评指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数×100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理糖尿病患者人数×100％。（七）重性精神疾病患者管理率=全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理确实诊重性精神疾病患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100％。（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定患者数/全部登记在册确实诊重性精神疾病患者数×100％。六、附件1、高血压患者随访服务统计表2、型糖尿病患者随访服务统计表3、重性精神疾病患者个人信息补充表4、重性精神疾病患者随访服务统计表5、公共卫生项目资金管理6、村级慢病管理项目考评标准三月十二日主题词：慢病管理实施方案抄报：县卫生局徐家坪镇政府徐家坪镇中心卫生院3月12日印发共印发24份

附件：1高血压患者随访服务统计表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它：其它：其它：其它：体征血压（mmHg）体重（kg)／／／／体质指数／／／／心率其她生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整□□1良好2通常3差□1良好2通常3差□遵医行为□□1良好2通常3差□1良好2通常3差□辅助检验*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药品不良反应1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药品名称1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药品名称2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药品名称3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它药品使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。每年健康体检后填写城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。假如是超重或是肥胖高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。3．生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应达成目标。摄盐情况：斜线前填写当前摄盐咸淡情况。依照患者饮食摄盐情况，按咸淡程度在列出“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：依照医生印象选择对应选项。遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。4．辅助检验：统计患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行辅助检验结果。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药品不良反应：假如患者服用降压药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。7．此次随访分类：依照此次随访时分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上对应数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并通知患者。8．用药情况：依照患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。9．转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10.下次随访日期：依照患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。11.随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。附件：22型糖尿病患者随访服务统计表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力含糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重显著下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其它其它其它其它体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数////1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其她生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////心理调整1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□遵医行为1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□1良好2通常3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其它检验*糖化血红蛋白％检验日期：月日糖化血红蛋白％检验日期：月日糖化血红蛋白％检验日期：月日糖化血红蛋白％检验日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药品不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶然3频繁□1无2偶然3频繁□1无2偶然3频繁□1无2偶然3频繁□此次随访分类□□□□用药情况药品名称1使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药品名称2使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药品名称3使用方法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：使用方法和用量：种类：使用方法和用量：种类：使用方法和用量：种类：使用方法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生署名

填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接收随访服务时由医生填写。每年健康体检填写居民健康档案健康体检表。2．体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），体重和体质指数斜线前填写当前情况，斜线后填写下次随访时应调整到目标。假如是超重或是肥胖患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。3．生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出天天吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应达成目标。主食：依照患者实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）摄入量。为天天各餐共计量。心理调整：依照医生印象选择对应选项。遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。4．辅助检验：为患者进行空腹血糖检验，统计检验结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其它辅助检验，应如实统计。5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药品不良反应：假如患者服用降糖药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。7．低血糖反应：依照上次随访到此次随访之间患者出现低血糖反应情况。8．此次随访分类：依照此次随访时分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上对应数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并通知患者。9．用药情况：依照患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明使用方法、用量。10．转诊：假如12．随访医生署名：随转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11.下次随访日期：依照患者此次随访分类，确定下次随访日期，并通知患者。访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。附件：3重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联络人、电话知情同意1同意参加管理0不一样意参加管理签字：签字时间年月日□首次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8消极厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次当前诊疗情况诊疗确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无改变4加重□患病对家庭社会影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济情况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生意见(假如有请统计)填表日期年月日医生签字填表说明1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发觉个人信息有所变更时，要及时变更。2．监护人姓名：法律要求、当前行使监护职责人。3．监护人住址及监护人电话：填写患者监护人当前居住地址及能够随时联络电话。4．首次发病时间：患者首次出现精神症状时间，尽可能精准，可只填写到年份。5．既往主要症状：依照患者从第一次发病到填写此表之时情况，填写患者曾出现过主要症状。6．既往治疗情况：依照患者接收门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精准，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院填写次数。7．当前诊疗情况：填写患者当前所患精神疾病诊疗名称，并填写确诊医院名称和日期。8．患病对家庭社会影响：依照患者从第一次发病到填写此表之时情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写对应次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作通常教育等处理案情，比如患者打、骂她人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害，属于这类。肇事：是指患者行为触犯了中国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，比如患者有行凶伤人毁物等，但未造成被害人轻、重伤。肇祸：是指患者行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为。9．关锁情况：关锁指出于非医疗目标，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者行动自由。10．经济情况：指患者经济情况。贫困指低保户。11．专科医生意见：是指建档时由家眷提供或患者原治疗医疗机构提供精神专科医生意见。如没有相关信息则填写“无”。

附件：4重性精神疾病患者随访服务统计表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0（0级）1（1级）2(2级)3(3级)4(4级)5（5级）□当前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8消极厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2通常3较差□饮食情况1良好2通常3较差□社会功效情况个人生活料理1良好2通常3较差□家务劳动1良好2通常3较差□生产劳动及工作1良好2通常3较差9此项不适用□学习能力1良好2通常3较差□社会人际交往1良好2通常3较差□患病对家庭社会影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1当前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□试验室检验1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药品不良反应1无2有□治疗效果1痊愈2好转3无改变4加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药品1：使用方法：每日(月)次每次剂量mg药品2：使用方法：每日(月)次每次剂量mg药品3：使用方法：每日(月)次每次剂量mg康复方法1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其它□/□/□/□此次随访分类1不稳定2基本稳定3稳定0未访到□下次随访日期年月日随访医生署名

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