整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板

整体护理完整病历书写要求及其评分标准序号书写内容书写要求评分标准1疾病概要选择某一I级护理或较重经典病例,内容包含主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果及医疗诊疗。总分15分:分以下情况12～15分:准确、全方面9～11分:准确,重点突出但欠全方面6～8分:欠准确,但重点突出≤5分:欠准确,且重点不突出2入院护理评定单/首次护理统计单包含护理评定、住院通知及护理重点。总分15分:分以下情况12～15分:准确、全方面9～11分:准确,重点突出但欠全方面6～8分:欠准确,但重点突出≤5分:欠准确,且重点不突出3护理计划单按”PIO”格式统计总分25分:分以下情况20～25分:准确、全方面15～19分:准确,重点突出但欠全方面10～14分:欠准确,但重点突出≤9分:欠准确,且重点不突出4住院护理统计单包含护理病程统计、查房及会诊护理统计、手术护理统计及转科、抢救、特殊检验、治疗、用药前后、死亡统计等总分15分:分以下情况12～15分:准确、全方面9～11分:准确,重点突出但欠全方面6～8分:欠准确,但重点突出≤5分:欠准确,且重点不突出5健康教育单包含医院环境、疾病预防知识、饮食起居知识、疾病主要表现、所用药品注意事项、检验前后注意事项、手术前后注意事项、疾病康复期护理知识、需及时就医情况、对本身健康认识指导、对家眷指导等总分15分:分以下情况12～15分:准确、全方面9～11分:准确,重点突出但欠全方面6～8分:欠准确,但重点突出≤5分:欠准确,且重点不突出6出院指导包含出院小结和出院指导总分15分:分以下情况12～15分:准确、全方面9～11分:准确,重点突出但欠全方面6～8分:欠准确,但重点突出≤5分:欠准确,且重点不突出备注:1、实习医院若有相关表格请使用医院表格,如没有请使用A4纸进行书写。2、病历完成后请按序号进行装订,统一使用本评分标准后封面。3、在完成病历过程如有疑问可致电护理教研室潘老师。4、本病历要求在医院完成,4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。

附1病人入院护理评定单姓名床号科室住院号一、通常资料姓名性别年纪职业民族籍贯婚姻文化程度住址联络人电话入院时间入院方式:步行扶行轮椅平车入院医疗诊疗入院原因(主诉及简明病史)既往史过敏史:无有(药品食物其它)家族史病历统计时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活情况及自理程度1．饮食基本饮食:普食软饭半流质禁食食欲:正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重改变:无增加/下降kg/月(原因)其它2．睡眠/休息休息后体力是否轻易恢复:是否(原因)睡眠:正常入睡困难易醒早醒多梦噩梦过多辅助睡眠:无药品其它其它3．排泄排便次/天异常情况:便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况:尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理:能否(进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力:下床活动卧床(能自行翻身/不能自行翻身)(原因)步态:稳不稳(原因)5．癖好吸烟:无偶然经常年支/天已戒年饮酒:无偶然经常年ml/d已戒年6．其它三、体格检验T℃P次/minR次/minBPmmhg身高cm体重kg1．神经系统意识状态:清醒意识含糊嗜睡谵妄昏迷语言表示:清楚含糊困难失语定向力:准确障碍(时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色:正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度:温凉热皮肤湿度:干燥潮湿多汗皮肤完整性:完整皮疹出血点压疮(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度)(部位/范围)其它口腔粘膜:正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式:自主呼吸机械呼吸节律:规则异常频率:次/min深浅度:深浅呼吸困难:无轻度中度重度咳嗽:无有痰:无有(色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律:规则心律不齐心率:次/min水肿:无有(部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状:恶心呕吐(颜色性质次数总量)嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛(部位/性质)腹部:软肌担心压痛/反跳痛包块(部位/性质)腹水:无有(腹围cm)其它6．生殖系统月经:正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛:无有(部位/性质)视力:正常远/近视失明(左/右/双恻)听力:正常耳鸣重听耳聋(左/右/双恻)触觉:正常障碍(部位)嗅觉:正常减弱缺失思维过程:正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态:镇静易激动焦虑恐惧悲痛无反应2．就业状态:固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况:希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式:自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系:和睦冷淡担心6．碰到困难时最希望倾诉对象:父母儿女其它五、入院介绍(病人知道)自己责任医生自己责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法

附2护理统计单举例姓名床号科室住院号日期时间护理统计(PIO)署名12月1日12月7日3pm9amP.体温过高(体温39.7℃I.1.卧床休息,限制活动量。2.每4h测量1次体温。3.激励病人多饮水。4.给予清淡、易消化高热量、高蛋白流食。5.出汗后及时更换衣服,并注意保暖。6.帮助进行口腔护理。7.采取冰敷额头、酒精擦浴等物理降温方法,并于0.5h后测量体温并统计。8.遵医嘱给抗生素、退热剂,并观察统计。O.病人体温降至36.5℃张杰张杰

附3住院护理统计单举例护理病程统计单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2,极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检验:T36.8℃1991-4-1316:00患者入院第2天,主诉仍有胸前区胀痛感。为预防因胸痛造成氧耗增加,按医嘱肌注度冷丁50mg,10min后病人平静,给予平卧位,头稍抬高,膝下垫枕,患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发觉心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高与昨日无改变,说明心肌梗塞未继续发展。1991-4-1416:00患者夜间睡眠浅,早醒,提醒我们巡诊(查房)时动作应轻柔。给予晨间护理,室内通风换气1/2h。3日来,经介绍环境患者对监护环境猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流,进豆少包1个,豆浆少许,患者生命体征稳定T36.3℃1991-4-1810:00患者入院已6天,生命体征稳定,心电图统计Ⅱ、Ⅲ、aVFST基本恢复正常。痛情好转,今晨主诉心前区闷痛消失,胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸,今晨督促病人排便1次,大便成形,不干结,排便不费劲,患者与护理人员交谈多,情绪开朗。1991-4-2014:20依照病情好转,医师认为可让病人开始活动,已安排了病人活动计划,必须在医护监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大,次数不宜过频,以不感心慌不适为宜,继续进行动态心电图监护。

附4健康教育统计单姓名床号科室住院号教育内容实施评价执行时间护士署名检验时间检验效果检验者署名了解基本了解未了解1．对医院环境了解2．疾病预防知识3．科学饮食起居知识4．疾病主要表现5．所用药品注意事项6．检验前后注意事项7．手术前后注意事项8．疾病康复期护理知识9．对需及时就医情况了解10．对本身健康问