L型细菌及其感染

L型细菌及其感染

【关键词】L型细菌

L型细菌早就发觉了，只是直到近20多年来因为检验技术不停地改进，才对L菌及其感染有了较为深入认识，关于报道才越来越多，其所致病种范围也在不停地扩大。据国内拟诊败血症万余例通常培养结果，有细菌生长者仅占%～%，即使诊疗为菌血症者，细菌培养阳性者也仅占42％，脓汁培养阴性者达成％，普通培养阴性者除疑厌氧菌外，就疑L菌；另有材料云，败血症常规血培养阳性率为％，L菌检出率为％，甚有高至60％～80％；急性风湿热患者有83％从血中培养到L型链球菌；尿道感染尿常规培养细菌检出率为%,L菌占％，后者中大肠杆菌L菌占％，金葡菌L菌占％。于今对L菌认识已不不过细菌形态学问题，而是包括到传染病学、遗传学、病理学、细胞生物学、免疫学及生物制品质控等广泛领域主要问题［１］。因而作者据手头资料就此题目作一扼要介绍于下。

1L菌名称由来

1935年英国学者Klieneberger在研究鼠咬热病原体念珠状链杆菌时，意外地发觉了一个肉眼可见微小菌落，其菌体呈高度多型性，认为是该菌一个变种；因为该变种是在Lister医学研究所内发觉，即取其第一个字母以命名，故称为L菌。Lister是英国着名微生物学家。L菌也称细菌L型，其可见英文名称就有5个之多，即L-form、L-phase、L-organism、L-phasevariant和Cellwalldeficientbacteria，以前者为常见。

2L菌分布

此型细菌分布极广，能够说凡有细菌存在之处，如土壤、河水、动物器官及人体组织等，便有L菌存在；病原微生物L菌保留着一定毒力，具备致病性。已经发觉一些真菌和螺旋体也会变成L菌。

3L菌形成

凡能直接或间接地作用于菌壁，使其产生亚致死性损害各种原因，均可诱生出L菌。其机制有以下两种

自发形成

极少见，机制不明；现在所知只有念珠状链杆菌和拟杆菌可自然形成。

诱导产生

抗生素如青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、杆菌肽和溶葡萄球菌素等，在长久给药后；酶作用如溶菌酶和脂酶等；免疫作用如抗体、补体噬菌体和吞噬细胞等；氨基酸如甘氨酸、蛋氨酸和甲硫氨酸等；理化原因如亚硝酸盐、D-环丝氨酸、紫外线、去氧胆酸盐等，均可诱生此型细菌。这些原因造成产生L菌机制有4种：改变细菌DNA；破坏细菌细胞壁；阻断细菌肽聚糖合成和机体免疫干扰［２］。

G＋球菌以金葡菌为代表说明之。金葡菌细胞壁主要成份为黏肽，占胞壁干重50％～80％。β-内酰胺类抗生素和溶菌酶均可干扰其合成，使菌壁出现缺点；溶菌酶还能破坏乙酰葡糖胺和乙酰胞壁酸分子间连接；半合成青霉素脂溶性强；这些均会破坏菌壁。G-杆菌细胞壁主要成份是脂多糖，黏肽含量少，只占菌壁干重1％～10％，故不受β-内酰胺抗生素影响，但可被脂酶所损害，进而菌壁便遭破坏。

4L菌形态与生物学特征

形态学特征

(1)细胞壁缺损：此型细菌即使胞壁缺如或残缺不全，不过只要其胞浆完整无损，在高渗环境中依然具备生命力，可生长繁殖；(2)基本形态：高度多形性，可表现为球状、杆状、链状及丝状形，且大小不一；菌落微小，直径只1μm左右；在琼脂培养基上，进而细胞壁便遭破坏菌落内陷，与普通菌落外凸不一样；在低倍显微镜下，菌落呈“油煎蛋”样；在高倍镜下，菌落边缘为大形菌，比亲本菌株要大，中心为小形菌。

生物学特征

(1)嗜高渗性：只有在高渗环境中才能生长，在普通培养基上不生长；因为已经失去了坚固菌壁，只剩下一层胞浆膜，故在非高渗环境中，菌体就会快速地溶解而死亡；如L型金葡菌在蒸馏水中3min就会裂解，2h后消失，在%～％氯化钠溶液中，15min后，细菌降低90％，而在2%～15％氯化钠溶液中，菌体则无改变；(2)返祖性：这是一个主要生物学特征；当抑制、破坏菌壁原因去除后，L菌又恢复了完整细胞壁，变回亲本菌株，又有了亲本菌株特征，这就是返祖性。返祖性又可分为以下两种，即①易变性L菌：当抑制、破坏细胞壁原因去除后很快回复到亲本菌株L菌称之；临床分离到多为此型；通常刚形成或细胞壁缺点较轻L菌较易返祖，细胞壁完全缺如者则不易返祖；②稳定性L菌：当抑制、破坏细胞壁原因去除后，经过数次传代依然保持着L菌特征称之；严格地说，只有这一型细菌才能称为L菌；(3)弱抗原性：细菌主要抗原在胞壁及其表面隶属物上，一旦菌壁缺失，就会造成抗原性大为减弱，乃至消失；L菌可长存于宿主体内，并抗拒宿主防卫机制；它虽具抗原性，但抗原性微弱，所以能逃避宿主免疫系统自卫性攻击；这就是L菌得以长存于宿主体内原因。

5L菌培养

它可分为3种类型，即液体增菌培养基、液体培养基和固体培养基。在普通培养基中可加入渗透压稳定剂20％人血浆和5％氯化钠，也有用10％马血浆和3%～5％氯化钠(或12%～15％蔗糖)；固体培养基现多用成品Kagan培养基；国内多用改良培养基。要用特殊高渗培养剂是因为L菌胞膜内蛋白质含量高，造成渗透压高于胞膜外，培养时需要有一定高渗环境才能稳住菌形不变。这也就是L菌常规培养阳性率不高原因。现在知道L菌也存在于红细胞内，当红细胞裂解时此菌就大量释入于血中，故有学者就把采得血标本用溶血法把红细胞溶解来培养L菌，结果常规培养检出率为％，溶血培养检出率为％，检出率显著提升［３］。

6L菌与支原体试验室区分

二者极易混同，必须认真判别，其判别点L菌形成是外界原因影响所致，而支原体则是固有形态，在分类学上毫无关系；L菌菌落较大，为～,支原体菌落则较小，为～；L菌有返祖性，支原体则无此特征；保色时间有别，L菌因为菌壁缺点，致结晶紫易渗透，和支原体一样均可被染成蓝色，但前者保色时间较长，后者则相反，很快褪色；二者无共同抗原性，不发生交叉反应；L菌在增殖期不需要胆固醇，而支原体则需要此种物质。

7L菌致病性［２，４～８］

此型细菌可引发人类各部位感染，并重复发作致疾病慢性化。但L菌只有与人体细胞发生粘着才能致病，尽管它粘着力弱，只有亲本菌株1/10，但粘着时间却很长。通常亲本菌株因为菌壁含有多糖类物质，可起趋化作用，故感染后外周白细胞会增多，而L菌因无菌壁，也即无多糖类物质存在，故感染后外周白细胞仍在正常范围内，常致误诊，值得注意；但中性粒细胞内可见中毒性颗粒，骨髓可呈感染象。此型细菌广泛存在。凡长久发烧，普通培养无菌生长，以致诊疗不明者，必须想到两个可能性：一是L菌感染；另一是厌氧菌感染。对此均必须做这两项培养，以免误诊或漏诊。据报道，曾用过抗生素出血原因不明慢性尿道炎患者作尿L菌培养，检出率竟高达96％。至现在已从败血症、流脑、伤寒、布氏菌病、肺炎、关节炎、骨髓炎、子宫内膜炎、宫颈糜烂、心内膜炎和肺结核等患者相关标本中分离到了L菌，且多呈慢性过程。结核菌在宿主免疫力增强和药品作用下可被消亡或转变为L菌，致使临床症状缓解；找不到致病菌复发型结核病，有可能是L菌所致；有学者认为假如分离到结核菌L型，便可拟诊为结核病，且处于活动期。脑膜炎双球菌L型及其返祖亲本菌株，均可引发非经典性化脓性脑膜炎。在抗生素用于临床前年代里，在风湿性患者血液中常分离到溶血性链球菌，但当今则否，在部分此种患者血液中分离到则是此菌L型。很多尿道炎患者，尿标本普通培养阴性，在改用高渗透压培养基后，即培养到了L型致病菌，现在用溶血法培养检出率大为提升；L菌培养阳性多见于病程缓解期；在一定条件下，L菌株会返祖为亲本菌株，于是不停复发，继而转为慢性尿道炎。有学者认为布氏杆菌病其所以重复发作呈慢性过程，很可能就是L菌株在作怪。慢性宫颈炎中，L菌最高占％～％，是宫颈炎持久不愈主要原因；子宫内膜炎也可为L菌所致，并引发不育症；其基底层血管丰富，有利于L菌长久生存、繁殖，致内膜长久不规则地出血。有报道发觉功效性子宫出血者也屡见L菌感染；因为子宫出血易并发感染，故多用抗生素预防性给药，这就造成了L菌产生；一旦宿主免疫力低下，L菌便返祖成为亲本菌株，毒力大增，以致重复出现临床症状；子宫内膜炎表层可因脱落、刮宫后而去除或致炎症减轻，但基底层感染却难以消失，其所感染亲本菌株常于抗生素或宿主原因诱导下转变为L菌，并感染于间质层。L菌也是医院内感染主要致病菌之一；据一组报道从1870例住院患者血、尿、胸水、胆汁和脑脊液做细菌常规培养，均阴性，而做L菌培养却分离到427株L菌，检出率为％，菌种达11种之多，说明L菌医院内感染严重性。L菌毒力要比亲本菌株低，故常无急性过程，菌株长久保留于宿主体内，使患者成为持久传染源。

L菌感染诊疗必须依据细菌学，因其生长迟缓，故细菌学诊疗较为困难，培养前必须为其选择好适宜培养基，创造好良好条件。

8L菌感染抗菌药品［２，８～10］选择

适当选抗菌药品

亲本菌株变成L菌株后，其药敏性也随之发生很大改变，所以要针对L菌特点来选取抗菌药品。因为菌壁缺如或残缺不全，故不能采取作用于细菌壁药品，如青霉素类和头孢菌素类等，但后者临床应用却常有效，原因可能是菌壁并非均缺损，或此种抗生素也作用于细胞质之故。这些抗生素只能破坏其亲本菌株，而对已失去菌壁、变成L菌株者无效，且会继续诱生出L菌株来，致使病情迁延不愈；对此可选取对菌壁及胞浆膜都有效抗生素，如万古霉素、绿霉素和新生霉素等；可选取作用于胞浆膜和干扰蛋白质合成抗生素，如阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素和小诺霉素等氨基糖甙类抗菌药品，它们对L菌株杀灭作用要比对亲本菌株更强，尤其是前者对大多数氨基糖甙钝化酶稳定，尽管临床使用频率高，也不易产生耐药；也可选取大环内酯类和四环素类，分别如红霉素、罗红霉素、螺旋霉素，和多西霉素、美满霉素等，这些抗生素均可抑制细菌蛋白质形成；喹诺酮类，如氧氟沙星、左氧氟沙星等均是抑制致病菌核酸核成，从而发挥杀菌效应；不宜选择作用于胞浆膜上磷脂抗菌药品，如多黏菌素B等，因G+细菌菌壁及胞浆膜均缺乏磷脂，故这些抗生素对L菌株及其亲本菌株是无效。

药敏变迁

L菌药敏常有别于亲本菌株，它可产生抗药性，原来用抗菌药品种类及剂量会失效能，必须更换药品，加大剂量，才能有效；β-内酰胺类诱导L菌，其致病性及其毒力均较为微弱，以致症状较为缓解/或有所缓解，但停药后，L菌又返祖为亲本菌株，毒力增加，症状又显化起来，此即所谓“反跳”；故治疗必须长久，尤其是对于败血症。亲本细菌耐药菌株转变为L菌株后，细胞壁上耐药R质粒通常会因菌壁缺损而丢失，返祖后耐药性不能恢复；但R质粒丢失是否要看菌壁损失程度，当编码耐药DNA还结合存在时，耐药性就会继续存在。

联适用药

通常在应用抗生素时，要采取兼顾疗法，既对L菌，又对其亲本菌株用药。这是因为抗生素作用于亲本菌株可诱导其变为无菌壁L菌株，但同期中L菌株也可返祖为有菌壁亲本菌株，或两型菌株同时存在。

【参考文件】

1杨卫平，李家泰.L型细菌感染.见：斯崇文，贾辅忠，李家泰主编.感染病学.北京：人民卫生出版社，，670～676.

2田碧文.细菌L型与医院感染.中华医院感染病学杂志，1999，9:126～128.

3DomingueGI,ThomasR,WaltersF，etal.Cellwalldeficientbecteriaasacauseofidiopathichematuria.JUrtol，1993，150(2):483～485.

4李艳，蒋汉茂.溶血法培养在细菌L型检验中应用.中华医学研究杂志，，6:277～278.

5杨晓菊，岳亚飞，徐琳，等.宫颈糜烂与L型细菌感染关系探索.陕西医学杂志，，33:433～435.

6严知明，杜毅新，郑篪.宫颈糜烂患者宫颈分泌物中L细菌