新生儿急腹症的诊断和治疗

新生儿急腹症的诊断和治疗南京医科大学附属南京儿童医院新生儿外科唐维兵急腹症：各种原因所致的腹部脏器的急性病，以急性腹痛为特征，病因复杂，起病急、发展快、病情重、变化多。按病变性质分：炎症性、破裂或穿孔性、梗阻或绞窄性、出血性、损伤性。新生儿急腹症：各种原因所致的腹部脏器的急性病，以急性腹胀、呕吐、出血为特征，病因一以消化道畸形为主，起病急一出生即起病，发展快、病情重。按病变性质分：梗阻性、炎症性、穿孔性、出血性、损伤性、缺损型诊断原则一七问：1、诱因：进食、生产过程等，2、呕吐物性质：胃液：十二指肠乳头以上梗阻，胆汁性一小肠梗阻；粪汁性一低位梗阻，3、腹胀部位：上腹胀一上消化道梗阻，全腹胀一低位梗阻、腹腔积液，4、胎便排出：无一肠闭锁；有一巨结肠等，5、伴随症状：黄疸、贫血、休克等，6、诊治经过：手术史、人工辅助通便等，7、产前检查：肠腔扩张、异常包块、钙化斑等诊断原则一七查：1、一般情况：神志、面色、表情等，2、生命体征：体温、心率、呼吸、血压等，3、腹部视诊：全腹胀：肠梗阻、腹膜炎，腹式呼吸减弱或消失一腹膜炎，4、腹部触诊：压痛、肌紧张；腹部包块、肝脾大小，5、腹部叩诊：注意有无移动性浊音6、腹部听诊：对肠蠕动功能作出判断，7、直肠指诊：有无肛门异常、有无胎便、有无血便诊断原则一五辅检：1、实验室检查：血Rt（WBC、HB）、血生化、粪Rt+OB、血培养2、X线检查：重要一胸腹立位片膈下游离气体、肠梗阻的部位和程度、肠壁、门V积气3、B超：实质脏器的损伤、破裂、出血、占位，4、CT:对实质脏器、肠扭转、NEC有重要价值，5、诊断性腹腔穿刺—腹腔积液（血）消化道系统的胚胎发育：E4w:胚盘向腹侧包绕、弯曲形成原始消化管即原肠，原肠从头到尾分为前肠、中肠、后肠oE5w：前肠分化为咽、食道、胃至十二指肠降部胆胰管开口处以及肝外胆道、胰腺，中肠分化为胆胰管开口以远的十二指肠至横结肠右2/3,后肠分化为横结肠左1/3至肛管上段。E6w:内脏突出至腹腔外形成生理性脐疝。E10w：内脏回纳至腹腔，腹腔关闭。E16w：胃肠功能建立，吞咽羊水，消化道内出现液体新生儿常见急腹症：先天性胃壁肌层缺损，肠旋转不良伴中肠扭转，肠闭锁，胎粪性腹膜炎，肠扭转，消化道穿孔，新生儿坏死性小肠结肠炎，重症先天性巨结肠，肛门闭锁，实质性脏器出血、破裂，腹裂、脐膨出先天性胃壁肌层缺损一概况：少见，生后正常，多于生后3〜5天突发穿孔，手术时确诊。病因：胚胎发育异常，胃壁局部缺血，胃内压增高。部位：贲门一胃底一前壁一胃窦，局部破裂穿孔，周围紫黑色。先天性胃壁肌层缺损一诊断：症状：生后3-5天突然腹胀、拒奶、气急；体征：面色苍白、休克、腹胀如鼓、腹式呼吸消失、腹壁红、亮、肿、肌紧张、移动性浊音；X线：腹腔大量游离气体、巨大气液平、胃泡消失先天性胃壁肌层缺损一治疗：纠正水、电、酸碱紊乱，纠正休克、腹穿减压，紧急修补穿孔；术后综合支持治疗一重要。预后：90年代前：九死一生，世纪末：50%存活，新世纪70-80%肠旋转不良：胚胎期肠管以肠系膜上动脉为轴心的旋转或固定异常，使肠管位置变异或系膜附着不全，引起上消化道梗阻和肠扭转肠坏死。肠旋转不良的诊断：产前超声：羊水过多、双、三泡征；生后诊断：胆汁性呕吐，腹不胀，有胎便排出，影像学检查：胸腹立位片：双、多泡征，GI:十二指肠梗阻，BE：回盲部位置异常？CT增强：肠系膜上A位置异常肠旋转不良伴中肠扭转：中肠扭转诊断：胆汁性呕吐，便血，腹痛、腹胀，腹膜炎体征。后果：中肠坏死-死亡。早期诊断、急诊手术肠闭锁：定义：肠道闭塞、断裂。病因：管腔空化障碍、肠扭转坏死、血运障碍。症状：胆汁性呕吐，腹胀，无胎便排出。体征：腹胀如鼓：肛检：无胎便（特征）肠闭锁诊断：产前诊断：羊水过多，超声：肠腔扩张。生后诊断：胆汁性呕吐，腹胀进行性加重，无胎便排出；影像学检查：胸腹立位片：肠梗阻、大液平胎粪性腹膜炎：胎儿期发生肠道穿孔，胎粪进入腹腔引起的无菌性化学性腹膜炎。分型：腹膜炎型：呕吐、腹胀、腹膜炎；肠梗阻型：呕吐、腹胀、肠梗阻；无症状型。产前超声：腹腔内钙化斑块，羊水多，腹水，肠腔扩张胎粪性腹膜炎一诊断：产前超声异常，生后：胆汁性或粪汁性呕吐，腹胀、腹壁发红、触痛、腹膜炎，胎便：有或无胎便；辅检：X线：钙化斑、液气平，包裹性液气腹。CT胎粪性腹膜炎一治疗：检查异常但无症状：不需治疗；腹膜炎或肠梗阻：尽早手术；腹膜炎型：肠管通畅：单纯腹腔引流；有肠闭锁或坏死：切除吻合或造痿；肠梗阻型：分离粘连、肠管切除吻合或造痿。预后：死亡率:20-30%；重点：围手术期管理肠扭转:各种原因引起局部肠系膜发育异常或异常索带的牵引造成肠管扭转。胎儿期扭转，生后多已发生坏死。胎儿期系膜异常或有异常索带，生后肠管充气或进食，重量改变引起扭转或血供障碍，需紧急手术挽救肠管肠扭转一诊断：胆汁性呕吐，腹胀进行性加重，肠鸣音亢进一减弱，腹膜炎，血便或肛门停止排便排气；X线：肠梗阻；CT：螺旋征肠扭转一治疗：早期诊断、早期治疗；手术方法：扭转复位，扭转复位+肠切除肠吻合；扭转复位+肠切除肠造痿；预后：取决于感染、中毒程度；取决于剩余肠管长度消化道穿孔：各种原因引起胃肠道破裂、消化液及粪便外流造成化学性、细菌性腹膜炎。变化迅速、进展快，缺乏典型表现穿孔原因与部位术前不易明确。可发生任何部位，主要在小肠特别是回肠，其次结肠，少部分广泛分布。穿孔原因多，分继发性和特发性。继发性:新生儿际成胃壁肌层缺损、巨结肠、肠闭锁等。特发性，医源性消化道穿孔一诊断：病史：多发生于生后3〜16天，全腹胀92%,可以是反复腹胀后突然加重如NEC、HD、IA等；亦可是原不明显而突然加剧如肌层缺损、特发性穿孔等。呕吐也是早期、常见症状，其它包括便血、不解胎便或排便困难、呼吸困难。对非特异性表现需注意：发热、激惹或嗜睡、拒奶、体温不升、反应突然转差、呻吟、休克等，与感染、败血症等表现无显著区别。体征：腹胀明显，腹壁静脉曲张，腹壁发亮红肿、肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺获可以排出气体、或浑浊、粪便样液体。部分患儿出现阴囊水肿、积液、发紫。X线：膈下游离气体影（占83%）,也可表现为气腹伴腹水、气腹伴梗阻等。消化道穿孔一治疗：手术方法取决于：穿孔部位；肠坏死腹膜炎的程度；远端肠管的功能。手术方法：简单修补缝合；肠切除+吻合；肠切除+造痿；单纯腹腔引流术。并发症：败血症；切口感染；MODS；吻合口痿；短肠综合征；死亡率高一20〜30%新生儿坏死性小肠结肠炎：是新生儿特有的肠道炎症，为小肠、结肠广泛出血坏死的一种急腹症，是NICU的常见并发症，确切病因和发病机制不清楚；发病率：每个国家报道不一，90%以上为早产儿，0.1-0.3%活产婴儿，1-5%ofallNICUadmissions，5-10%ofallverylowbirthweight；高危因素：早产低体重-最密切，早产低体重儿胃肠发育不成熟，胃液胰液分泌少，细菌繁殖多；杯状。分泌黏液少，细菌易移位。足月儿仅占NEC的7-13%,喂养：70%的NEC发生于开始喂养后，配方奶---渗透压高，缺乏生长因子和免疫因子、损伤肠粘膜，诱发细菌移位；肠道缺血缺氧：肠黏膜损伤；感染：细菌过渡增殖，肠道菌群减少；药物：氨茶碱等黄嘌吟衍化物降低肠道活性并代谢产生氧自由基，吲哚美辛引起血管收缩，增加肠系膜血管阻力，减少血流病理：肠粘膜受损：早产儿肠免疫、粘膜屏障功能低、通透性高、肠动力低、消化酶少，缺血损伤：各种应激致肠粘膜血流减少一细胞缺氧、损伤，高渗奶一损伤肠上皮，细菌定植、移位一感染；80%的NEC患儿有内毒素血症，血培养G-阳性，各种炎症介质增加粘膜通透性一细菌移位一产生炎症介质毒素损伤肠上皮，细胞因子一各种因子EGF、PAF、氧自由基连锁反应及强烈的免疫应答，损伤肠粘膜和肠壁临床表现：早期：轻微腹胀、轻微触痛。进展期：腹胀明显、腹部触痛、触及肠祥。后期：腹部触痛、腹壁发红发硬、腹部有团块、捻发音、阴囊水肿脱色，肠鸣音减弱或消失。NEC三联症：腹胀、便血、喂养不耐受实验室检查：血常规：白细胞升高或降低，尤以中性粒为著，血小板减少，降低则预后不良。大便隐血阳性，血气：代酸。微生物学：血培养30-50%阳性：大肠埃希氏菌、肺炎克雷白杆菌、金葡菌等;大便培养：大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌等；腹腔渗液培养:大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌等关于肠壁积气和门静脉积气：肠壁积气：主要成分是氢，是细菌代谢产物，发生率：19-98%,喂养过得比未喂养的多见。积气是暂时性的，在其他疾病如HDEC、IA也可见，不表示疾病严重程度，不是绝对手术指征。门V积气：细菌侵入引起肠壁气体积聚并扩散至放射状门静脉系统。发生率10-30%，门V积气是短暂的，大范围肠管坏死病例出现率高。治疗：非手术治疗（I期和部分II期或无肠坏死、穿孔、肠梗阻或出血不止证据时），停止喂养、胃肠减压，液体复苏，广谱抗生素的使用（不仅要针对厌氧菌，球菌也要兼顾），多巴胺5-15ug/Kg.min,改善肠道微循环，增加心排出量，治疗休克，监测血常规、血气分析、血生化、血培养，密切临床观察：经常反复体检、每隔6-8小时X光和血液检测。疗程：1-2周，腹片缓解，大便隐血转阴，症状消失，血指标正常。喂养：从5%的糖水和低渗透压奶开始，由少到多。手术治疗（laparotomy）（〉25%）：目的：切除坏死肠管，尽量保留肠管的长度。理想的手术时机：肠管发生全层坏死但未穿孔（很难确定和把握），初期床边腹腔引流（peritonealdrain），局麻下右下腹置入腹腔引流管：引流出气体和渗液，缓解腹胀和毒素吸收，适应症：极低体重儿;体重大于1500g但全身情况极差不能耐受剖腹手术。56%需再剖腹手术。建议：把PD作为极低体重儿或生命不稳定患儿在进行。手术前的复苏和维持稳定的最初治疗手段。建议：引流24小时无改善者即作剖腹手术：坏死肠管切除+肠造痿术（被认为是经典术式，最好双腔，便于日后处理），坏死肠管切除+一期吻合（适用于病变范围局限），单纯减压或/和腹腔引流术（适用于病情危重、肠管病变广泛难以承受手术），其它：吻合+造痿；修补+造痿。术后并发症：肠管继发坏死和穿孔，吻合口痿，腹腔残余感染，肠粘连肠梗阻，造痿并发症：造痿口狭窄、脱垂、回缩、周围皮肤溃疡，早产儿相关疾病先天性巨结肠：定义:神经嵴细胞向消化道迁移增殖障碍导致消化道缺乏神经细胞，病变肠管痉挛狭窄，出现排便困难和肠梗阻的一种消化道发育异常性疾病。发病率：逐渐上升。结局：长期慢性肠梗阻影响患儿生长发育，引起肠道感染坏死、多器官功能衰竭，甚至导致患儿死亡。症状:胎便排出困难，腹胀，呕吐。体征：腹胀、腹壁静脉显露。直肠指检裹指感或爆破征诊断方法:灌肠造影，肛门直肠抑制反射，直肠粘膜活检，直肠全层活检内科治疗:禁食，胃肠减压，开塞露通便，清洁回流灌肠，留置肛管外科治疗一切除无神经节细胞肠管：先造痿二期根治，一期根治，经肛门手术，开腹手术，腹腔镜辅助手术肛门直肠畸形：症状:生后无胎便排出，腹胀逐渐加重，呕吐；体征：腹胀、腹壁静脉显露，会阴区无肛门开口方案：低位：一期会阴肛门成形术；中位：后矢状入路肛门成形术；高位：后矢状入路肛门成形术；分期手术：一期造痿，二期后矢状入路肛门成形，三期关痿；新生儿肝脾破出血：罕见，具有不可预见和不可预防性。症状和体征缺乏特异性主要原因:产伤：直接损伤一对着肝脾进行心肺复苏韧带撕裂；凝血障碍（Vk缺乏）、细菌感染；其它包括胎儿红细胞增多症、先天性梅毒、孕母糖尿病等引起的肝脾肿大以及肝脾血管瘤、血友病等；产伤:主要是机械性因素，高危因素包括巨大儿、早产儿、产钳助娩、胎吸助娩、异常胎先露和产程延长等新生儿肝脾脆而嫩，体积相对较大，胸腹壁肌肉薄弱，在分娩过程中，任何外力作用于胎儿，如产道压力、牵引和手术操作所产生的压力，再加上骨盆狭窄、胎位异常或胎儿较大等因素都可致肝脾损伤；异常分娩常并发胎儿宫内或产时窘迫，导致缺氧缺血，引起血管内皮细胞和血管壁完整性破坏而出血，对这些患儿需警惕肝脾出血的发生；病理分娩史，生后反苍