面向循证传承的名老中医医案数据挖掘研究思路

面向循证传承的名老中医医案数据挖掘研究思路

著名中医学术思想和诊断经验是中医学知识的精髓。诊断经验是学术思想的具体内容。学习著名中医临床诊断和治疗的体验是年轻中医医生快速改进诊断和治疗技术的重要途径。名老中医的临证经验可从其专著、医案医话,或相关研究论文中获得,也可通过学习和研究名老中医的临床病案中领悟。近年兴起的运用数据挖掘技术进行名老中医医案研究工作日渐受到学界重视,本文简单介绍一种面向循证传承的名老中医医案数据挖掘研究思路,以求同道斧正。1基本概念分析近年来,中医学界逐渐重视通过名老中医“原汁原味”的临证医案进行定量化的研究,通过病例组群体的信息寻找其治疗的规律性,特别是隐性知识的发现,以更全面准确地把握名医们的临床经验。自从基于信息和数据技术的名老中医临床诊疗经验研究思路提出以来,利用多种数据挖掘技术对病案进行分析的研究报道与日俱增,数据挖掘成为传承名老中医临床经验研究的重要方法之一。数据挖掘方法,可以对单个名老中医的医案数据进行研究,也可以对多个名老中医的医案信息进行挖掘。目前应用较多的数据挖掘的方法有:描述性分析、聚类分析、关联分析、因子分析、判断分析、遗传算法、决策树方法、支持向量机、粗糙集、模糊集、贝叶斯网络和人工神经网络。此项工作开展以来取得了一些突破。如陈涛等[1~2]对4400例当代名医医案的舌象及脉象的分布频数进行分析,发现一些以前不为人们注意的新知识。谢元华等[3~4]对陈可冀院士的高血压病与冠心病医案进行统计分析,发现数据挖掘结果能够客观反映陈可冀院士对这两种疾病的诊治特色与经验。吴荣等收集陈可冀、任继学、李培生、颜德馨、赵冠英、沈宝藩及张学文7位名老中医冠心病心绞痛医案115例,共计225诊次的病例信息,应用方剂智能分析软件进行数据挖掘。得到名医冠心病8个常见证型的证候诊断、治法与方药,将名医经验转化成了有价值的知识。田琳等实时采集中国中医科学院广安门医院5位中医专家路志正、谢海洲、薛伯寿、张云茹、朱建贵在2001~2004年期间临床诊疗的眩晕医案作为数据,选择数据挖掘工具Statistic6.0统计分析软件,总结出名老中医诊疗眩晕病的辨证思维模式。随着工作的开展,对名老中医医案数据挖掘研究的思考也日益深入。有学者意识到为了得到理想的研究结果,必须在数据挖掘分析之前要对病案进行预处理,使之能够符合数据挖掘分析要求,分析结果能够反映“原汁原味”的名老中医临床经验。张华等指出:目前中医病历中采集的中医学信息具有症状的模糊性、不完整性,加大了中医学数据挖掘的难度。结果的解读上,应以遵循“人机结合、以人为主”的原则对名老中医经验进行整理,重视定性研究的访谈法运用;同时,挖掘过程的复杂性也不容忽视:中医药数据预处理相当复杂,挖掘过程需要人机交互、多次反复,其中任何一个环节都不能缺少专业人员,只有靠中医药专家的引导,针对具体问题,选择合理的挖掘方法,才能挖掘出真正有价值的知识。2循证研究的总体思路在于个人“循证”的创新既往研究提示:数据挖掘可用于名老中医医案的信息分析,研究前的数据准备,数据挖掘结果的名老中医访谈和总结十分重要。这为进一步研究提供了重要的借鉴意义。笔者认为,充分考虑研究成果的可应用性,应在数据挖掘研究开始前,引入循证医学理念,全面了解名老中医诊疗习惯,以及相关病症诊疗水平,通过完善设计方案,可提高研究的效率。2.1循证诊疗、循证研究与循证传承医学已经全面进入循证时代,中医学也不例外。循证医学的核心包括最佳可获得的临床研究证据、专家的技能和经验、患者的价值和选择。虽然,中医学具有特殊的哲学基础、理论体系、诊疗模式和研究范式,但自古以来中医学的传承与发展一直体现着循证医学的理念,只是并未把这种理念完全清晰地表述出来而已。名老中医在临证时善于从中医学古籍中寻找思路和依据,在传授弟子时还常常念诵中医学经典著作条文,这正是循证诊疗和循证传承的生动表现。诚然,中医学发展在很长一段时间内主要依靠医家个人的经验积累和传承。近年来,循证中医学研究已经广泛开展,但由于各种原因,高级别证据来源仍相对匮乏,目前的中医诊疗还是依靠中医学古籍论述和名医家经验等级别较低的证据指导为主。为此,应重视以名老中医在为主体的专家个人经验整理,选用恰当的方法学设计,凝炼专家的学术精华,以期通过临床研究中验证其真实性和可靠性,在临床推广中获得高级别的证据,并在此基础上加以创新。循证研究、循证传承的发展,是循证诊疗的前提和基础;加强循证传承与循证研究的统一,将有力推动中医学循证诊疗的水平。2.2面向循证传承的名老中医个人医案数据挖掘研究的思路面向循证传承的名老中医诊疗经验研究,过程强调传承双方的同时参与,重视显性知识描述的同时,更重视隐性知识的挖掘;研究的结果既要得到传承双方确认,更要具备较好的外推性和实用性。为了实现以上目标,可通过定性与定量研究方法学结合的设计,开展临床医案数据挖掘,提高研究效率,其相关思路介绍如下。2.2.1建立研究小组,确定研究意向研究小组应由名老中医、学术继承弟子、临床研究方法学人员、信息采集人员、数据挖掘专业人员组成。小组以名老中医为核心,相关人员围绕老中医疗效凸显的某几个病症进行研究。通过小组讨论,确定待选研究目标病症,并就方案的设计,方法的选择,质量控制等重要关键环节应用达成初始共识。2.2.2通过文献研究、病例回顾和定性访谈,选定目标病症围绕待选病症,进行文献研究,初步掌握相关病症当前的诊疗水平和研究进展。对名老中医既往的著作、论文进行内容分析法研究,初步抽提相关的诊疗经验。对名老中医既往的病案,或/及“原汁原味”的诊疗记录进行回顾性研究,总结其经验用药和技术。然后,在以上的研究基础上,对名老中医进行定性访谈,初步确认其诊疗视角及临床思维,总结抽提其诊疗经验的大体内容,初步明晰可能的优势作用环节,比对文献研究结果,选定研究的目标病症。访谈的同时向老中医提供打印的文档,请其审阅批改,而访谈过程尽量记录完整,应备存照片、录像、笔记等资料。2.2.3设计研究方案,编制数据挖掘的信息采集表基于名老中医日常诊疗习惯,根据当前诊疗及研究文献资料要点,选用恰当的临床科研方法学,设计前瞻性研究方案。对名老中医进行深入访谈,重点详细了解老中医诊疗过程所关心的症征项目及其信息特征,包括某些特殊表述(如代表性症征、病机)的内涵及提示意义,某些症征的严重程度,以及症状之间的关系意义;使用方药、治疗技术的内容细节,如方药、穴位的加减规则、配伍比例、重点药物的用量、穴位的刺激量等。制定病例的纳入和排除标准,以保证病历数据的可应用性。选择恰当的疗效评价标准和指标,使用业界公认的指标,同时充分考虑到名老中医的习惯,增加能够反映诊疗优势的项目。在此基础上,结合数据挖掘技术要求,对数据库结构进行合理的设计,编制数据挖掘的信息采集表,以最大限度保证重要数据(包括有重要临床意义的阴性症征信息)的完整性。2.2.4完善设计,进行临床研究和信息采集在正式的临床研究开始前,应开展预试验。通过5~10例的小样本信息采集工作总结,研究小组各专业人员共同讨论,完善研究方案及信息采集表设计,制定标准操作规程,并形成结构化数据库,培训信息采集人员。在不干扰名老中医日常诊疗习惯的情况下,进行临床的病例收集和数据录入,在条件允许的前提下,尽可能多地对符合纳入标准的病例进行信息采集。遇到有不能明确的数据时,应当时请名老中医确定,保证数据采集的真实性。并把这些情况都记录下来,事后对名老中医进行访谈,把相关的判断规则弄清。数据录入后应及时核查,保证其准确性。2.2.5采用多种数据挖掘方法,加强隐性知识发现辨证论治是中医学诊疗的一个主要的特点,业界目前认为,中医学证候信息具有动态时空、内实外虚、多维界面的特点,大多数名老中医的辨证治疗信息具有的鲜明的个体化特性。也有部分名老中医遵循专病专方治疗思维,其诊疗信息具有较强的规律性。因此,研究小组应根据前期定性研究的基础,根据名老中医不同的诊疗思维与习惯,确定具体的挖掘目标,结合运用不同的挖掘方法进行分析。目前应用较多的数据挖掘方法有:描述性分析、聚类分析、关联分析、因子分析、判断分析、遗传算法、决策树方法、支持向量机、粗糙集、模糊集、贝叶斯网络和人工神经网络,必要时还可定制个性化算法。广义的数据挖掘包括了部分经典的数理统计方法,因此,这部分结果可以对名老中医诊疗经验中已经通过定性的研究方法,或回归性定量分析所获得的显性知识进行前瞻性的临床验证,体现了其循证传承的理念和作用。数据挖掘是基于数据库的知识发现,因此,也是中医学隐性知识显性化的一个重要手段。名老中医诊疗经验是以隐性知识的形式存在的,中医学术传承存在大量的“只可意会,不可言传”的内容。通过数据挖掘技术,可把部分隐性知识中的内在规律呈现出来,通过与名老中医交流后,就能够实现“可意会,可言传,可解释,可验证”。在某些情况下,即便挖掘结论与临床实践有明显的出入;或者出现不符合名老中医辨治思想的结果,不应都认为是有偏差或无价值;此时,应和名老中医一起讨论,打破原有的思维定式,用多种角度进行分析,尤其是采用从果到因的探索分析,或许会有新的发现。3以实证研究为特色,探索循证传承的个人双带头人数据挖掘研究过程面向循证传承的名老中医个人医案数据挖掘研究是一种定性研究与定量研究并重,验证性研究和探索性研究并行,同时应用科研方法学设计的研究思路,其实践过程包括了文献研究、定性访谈、病历回顾性研