从络脉脉体损伤论治经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄

从络脉脉体损伤论治经皮冠状动脉介入治疗术后再狭窄

在皮肤动脉疾病的治疗（pci）后，狭窄（r）是指在pci手术一个月后，由于扩张和起源形成的新宽度，这严重影响了pci手术的效果。中医并无PCI术后RS的概念,古典中医文献中亦无这一名词记载。这是医学实践的发展为中医和西医提出的新问题。我们运用中医学认识论方法和中医学基本理论知识,结合西医对RS的认识和我们在临床实践中的经验,认为PCI术后RS是在冠心病气虚血瘀的基础上,由于PCI导致扩张部位络脉脉体损伤,瘀血留滞,伤处难复,血瘀日渐加重,致心之络脉再次瘀滞痹阻,而发为PCI术后RS。临床表现为胸痹、胸痛、心悸、气短等症。从标本理论出发,原有冠心病气虚血瘀是本,PCI术后RS是标;气虚络伤是本,络脉痹阻是标。本病是标本互见,虚实夹杂,病位在心之络脉。1动脉联脉药物治疗冠心病西医认为,动脉粥样硬化是全身动脉系统的病理改变,是一个全身性疾病。冠心病是动脉粥样硬化的常见表现之一,是冠状动脉粥样硬化发展到冠状动脉狭窄或闭塞,心肌供血不足,临床表现为胸痛、心悸、胸闷气短等局部症状。PCI术只是扩张局部狭窄的冠状动脉,使狭窄减少或解除,改善心肌供血。但PCI并不能治疗动脉粥样硬化,也不能根除冠心病。RS是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生的,是粥样硬化的冠状动脉对损伤修复反应的结果。1.1心络强度中医认为,PCI作为一种治疗手段,具有对人体有益的治疗作用。用之恰当,瘀除络通,心络痹阻所致临床表现——胸痹、胸痛、心悸等症状缓解。但PCI作为一种外来之力,使局部络脉脉体损伤,影响络脉流行、渗灌气血的功能,络脉损伤可导致人体如下病理变化。1.1.1中医对心肌梗死的认识经络具有运行气血之功能。PCI使局部络脉脉体损伤,影响气血运行,导致局部瘀血内停。《温热经纬·方论》云:“络伤则血不能循行……其伤处即瘀阻,阻久而蓄积,无阳气以化之,乃成死血矣。”PCI损伤络脉,引发瘀血内停机制有三:①络脉脉体受损,引发络脉缩,致瘀血内停。西医认为,冠状动脉是具有一定弹性的肌性管道。在PCI术中,由于球囊加压扩张,使狭窄血管壁扩张,增加管腔直径,但术后管壁有一定弹性回缩,使新扩张管腔变小,引发扩张血管血流动力学变化,可引起局部血管内膜增生。这一认识与中医有吻合之处。②络脉损伤,使络中气血受到振动,部分“已动之血,有不能复还故道者”,残留络脉之中,亦可成为瘀血。西医认为,PCI术改变了局部血流动力学和血液流变学特性,是瘀血形成的本质之一。③络脉损伤,产生离经之血,形成瘀血。西医认为,PCI使局部血管壁内皮受损,胶原暴露,引发局部血栓形成。同时,冠状动脉壁被纵行撕裂,血液渗灌于裂隙,成为“离经之血”。PCI在动脉成型之时,同时造成局部络脉脉体损伤,导致局部轻微的新的瘀血形成。新形成的瘀血作为致病因素,继续存在于体内为患,瘀血内停,新血不生,则络脉损伤难以修复。《血证论》云:“瘀血不去,则新血断无生理。”1.1.2气阴阴气之理,气被传注以养血《灵枢·决气》云:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”经脉是气血运行的通道,生理情况下,人体各个组织器官均需气血以濡养,才能维持其正常的生理功能,而气血之所以能通达全身,发挥其营养脏腑组织器官、抗御外邪、保卫机体的作用,则必须赖于经络的传注。而经络通行气血,有赖于经络的完整性,今络脉损伤,气血从损伤之处流散,从而导致正气虚衰,谓之“形损气散”。由于气虚,生化无源,无物以生肌,故损伤络脉难以愈合。《血证论》云:“刀伤乃是气分之血,故宜补气以生血,气达患处乃能生肌,气充肌肤乃能行血。”强调了络脉损伤,必然导致气虚,因此治疗上以补气为重。总之,PCI术使局部络脉损伤,导致人体新的气虚血瘀,是RS的主要发病环节。1.2从有病证指征看冠心病的病证关系中医认为,PCI术后RS是在冠心病的基础上发生的,冠心病的基本病机是气虚血瘀,络脉痹阻,气虚为本,瘀阻络脉为标。中医认为,虽然引起冠心病的病因有多个方面,但其病机主要为气虚血瘀、络脉痹阻。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”把冠心病归之于上焦阳气不足,下焦阴寒内盛,说明正气不足才是发病的主要原因。因此,首先从冠心病发病来看,正气虚是发病之根本。由于气虚方导致阴阳失调,气血紊乱,经脉痹阻,发为胸痛、心悸等病。临床上才表现为“因虚致实”的病证。其次,冠心病常在40岁以后发病,以中老年人为多见。中医认为,40岁以后人体脏腑功能开始衰退,气血虚衰,且随年龄增加而气血虚衰愈甚。《灵枢·天年》:“人年四十,五藏六府十二经脉,皆大盛平定,腠理始疏,荣华颓落,发颇斑白,平盛以摇,故好坐。五十岁,肝气始衰,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明。六十岁,心气始衰,苦忧悲,血气懈惰,故好卧。七十岁,脾气虚,皮肤枯。八十岁,肺气衰,魂魄离散,故善言误”。再次,冠心病的临床病程较长,少则数月,多则数十年,反复发作,缠绵难愈,邪气久留,耗伤正气,致脏腑功能减退,正气日虚,正所谓“久病多虚”。而且疾病缠绵难愈,从正邪相争在疾病发展过程的关系看,说明机体正气不足,难以祛邪外出。《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气耳。”强调了气血在人体生命活动中的重要性。气与血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,气和血,一阴一阳,互相依存,互相为用,在生理上气为血帅,具有生血、运血、摄血之功能。血为气之母,具有载气、濡气之功能。在病理情况下,二者互相影响,气虚不足,运血无力,血行缓慢,必致瘀血内阻。《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无力,血液在血管中运行势必迟缓乃至滞阻。”气虚则络脉失养,运血无力,瘀血内停。瘀血痹阻于心之络脉,使心之络脉失和,发为胸痹胸痛之证。临床症状学研究表明,冠心病患者大多有疲倦乏力、气短胸闷等气虚症状和胸痛、舌紫暗或有瘀斑等血瘀证表现。吴汉卿报道105例冠心病心绞痛患者中,气虚夹瘀者为101例,占96.4%。从以上可知,气虚血瘀是冠心病的基本病理,PCI术后RS是在冠心病的基础上发生的。因此,冠心病气虚血瘀亦是PCI术后RS的基本病理之一。1.3气气络伤,临床表现为pci术后rs发生的关系PCI术使冠心病局部痹阻之络脉得以疏通,冠心病血瘀的病理得以减轻,但并未得到根除,加之PCI造成局部络脉损伤,引发新的气虚血瘀。若术后病人得以恰当调理和治疗,机体正气恢复,帅血有力,血瘀渐消,生化有源,络脉得以修复,则病人气血充盛,经脉流畅,病人无PCI术后RS发生,临床无胸痛、心悸、气短等症状表现。若术后治疗调理不当,新旧之邪,交织为患,正气渐衰,帅血无力,日渐发展,瘀血积渐为甚,阻滞心之络脉、气血不通,不通则痛,发为胸痛、心悸、气短等症状,临床表现为PCI术后RS。综上所述,气虚络伤是PCI术后RS的根本原因,是RS发生发展的病理基础。在此基础上,瘀血内停,积渐为甚,痹阻心络,形成“不通则痛”而发为RS。因此,临床上PCI术后RS有一个逐渐发展的过程,这一过程是气虚渐甚、瘀血渐盛的过程,是一个因虚致实、气虚夹瘀病理逐渐发展的过程。其结果是痹阻心络这一病理变化。临床实践表明,冠心病心绞痛患者往往有胸痛、痛处固定、心悸、胸闷气短、疲倦乏力,动则更甚,舌淡紫暗或有瘀斑,舌底络脉曲张,脉细涩或结代等气虚血瘀表现。经PCI治疗后,局部瘀祛络通,通则不痛,病人胸痛等症状消失或缓解,但全身气虚血瘀的症状体征往往不能完全消除。而且部分病人随时间推移,病人气虚血瘀症状逐渐加重,直至出现心络痹阻之胸痛等。总之,无论从理论或临床实践来看,气虚络伤、心络瘀阻是PCI术后RS的病理基础。2治泻通、瘀血消气通过以上分析,我们认为气虚络伤是RS的病理基础,由此而产生的瘀血所引起的心络痹阻是RS的基本病理变化。也就是说,RS的病理发展过程,是一个内伤与外伤交织、气虚与血瘀交织的虚实夹杂证。因此,补气生肌、祛瘀通络是防治PCI术后RS的主要治法。《素问·阴阳应象大论》云:“治病必求于本。”PCI术后RS是以气虚络伤为本,瘀血痹阻心络为标,瘀血痹阻心络是一个逐渐发展的过程。根据中医“治未病”