中医医案整理研究10年

中医医案整理研究10年

历代医家的分类和研究可分为两类。其中之一是对适应医学临床发展的研究。例如，编制医疗案例、收集、评论、分类、评论等，重点是对医疗事件的结构、内容和形式的改进和规范。为了维护客观、可靠的临床记录，指导未来医生处理医疗事件的制定，并从医疗交易的发展和早期运营的角度，研究历代医疗交易的发展特点和共同成就和代表作。探索病历的分类和研究方法。首先，从中医学临床应用的角度，对病历内容进行分析和总结研究，如对医生临床综合征的解释，对不同流派的学术思想和方法的总结，以及在未来医生临床综合征中应用的特点。二者既分又合,相互关联,相辅相成,共同发展。现就近10年来中医医案整理研究概貌作一介绍。1关于医疗案例的发展近年在中医医史文献领域中对中医医案的整理研究日益受到重视,对中医医案的形成发展过程有了日渐清晰的阐述和界定,很多方面已形成共识。1.1近代临床平台上医嘱的发展中医医案之起源,认为最早可溯自殷商甲骨疾病卜辞,如陈健指出,出土的甲骨16万多片中涉及疾病的有323片,415辞,内有病症、病因、病情变化及治疗情况的记录,并可找到病因分析及诊治措施说明,为中医病案之雏形。任真年认为,《五十二病方》是我国现存最早的临证医方书,全书涉及100多种疾病,医方283个,包括内、外、儿、妇、五官各科疾病。另外有竹简200支,.全是医案。各家据《周礼·医师》中医疗制度的记载均认为当时已存有病历记录。陶广正等列举多则《左传》及诸子百家书中简短案例以示医案产生初期概貌。陶御风认为宋以前是传统医案的萌芽和初创阶段,分先秦、秦汉、晋唐三个时期,阐述了初创阶段医案的形式特点和发展概况,认为西汉仓公之25则病案是现存最早、保存最完整的中医诊籍。综合阐述中医医案发展概貌的,以刘更生等为代表,从秦汉到清代,就医案各时期发展作了阶段性总结。较一致的观点认为:自秦汉以降,直至隋唐五代,医案未取得突破性发展。这一时期,医案散见于医籍和文史书中,数量少且内容简短,缺乏对病证的详细描述及分析,如《千金要方》自治案等。宋金元时期为医案空前发展的阶段。医案专著开始出现,医籍附案逐渐增多,宋·许叔微《伤寒九十论》,是我国现存最早的医案专著。医籍附案虽起源很早,但较为零散,比较集中的医籍附案实始于宋,如钱乙《小儿药证直诀》,该书也是现存最早的专科医案。这一时期各医家的医著大都附有医案,如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、罗天益、滑寿等均有医案传世。随着医案的增加,其形式、风格及叙案方式亦有所变化。明代医案发展各方面均渐趋成熟。个人医案专著大量增加,医案类书出现,开始了对医案的研究,是这一时期医案成熟的重要标志。据不完全统计,现存明代个人医案专著约有30余种,较有代表性的如《石山医案》等。此外医籍附案的数量和种类也大大超过前代,如《景岳全书》等,所附医案数量可观,涉及临床各科,医案质量也明显提高,内容完整客观,格式多样规范,说理透彻详明,文笔秀美流畅。明代出现了我国历史上第一部医案类书——江瓘《名医类案》,汇集明代以前历代医家医案及经史百家中所载医案近3000例,以病证分为205门。所载医案以内科为主,兼及外妇五官各科。每案记理法方药等,且多附有夹注或按语,不仅开我国医案类书之先河,也是第一部研究古代医案的专著。此外,一些医家对医案的书写格式与规范进行专门研究,如《韩氏医通》提出医案要“望闻问切论治六法必书”,并示以格式。其后吴昆在《脉语》中作了修改和补充,提出“七书一引”的书写方法,对书写内容和格式做了更为详细的说明,促进医案向规范化、科学化发展。清代是医案发展的鼎盛时期。医案的书写和编纂出现了百花齐放的局面。概括其特点:其一,医案大量涌现,形式种类多样。据统计,医案专著达200余种,且门类俱全,风格多样,既有个人医案、医案类书、医案丛书,又有专科医案、专题医案、会诊医案、医案评注及宫廷医案等;其二,医家重视医案,立案读案已成风尚,传世医案较有影响的如《寓意草》、《印机草》、《临证指南医案》等;其三,重视医案研究,出现了现存篇幅最大的医案类书——《续名医类案》,收集清乾隆及以前医案5000余则,计分345门,对《名医类案》有所补充。喻昌在《寓意草》中除记载了60多则疑难杂症病案外,还撰写“与门人定议病式”,对撰写医案的内容与格式提出了更高的要求。此外,大量合刊汇编医案问世,较著名者有《三家合刻医案》、《柳选四家医案》等。医案评注方面,以俞震《古今医案按》为评注式医案中不可多得之代表作。清代以降,医案的发展未再出现新的高潮,但学者对医案的认识和评价,则较前代有过之而无不及。在撰写风格上,或继承明清两代的特点,或对传统医案加以变革,采用中西汇通的观点叙述医案,后者如张锡纯《医学衷中参西录》附案等。民国时期出现了各类杂志大量的医案连载,及其后的医案汇编专著,如《全国名医验案类编》、《续全国名医验案类编》,更有对前人医案作增编补注的,如潘兰坪《叶案括要》、黄恩荣《洄溪医案唐人法》、李林馥《叶案疏证》、山广志《本草纲目医案医话选注》等。还以朝代汇案的,如秦伯未《清代名医医案菁华》、徐衡之等《宋元明清名医类案》;以地区汇案的,如冯伯贤《上海名医医案汇粹》等;以学派汇案的,如《伤寒论方医案选编》等;以专科汇案的,如《历代儿科医案集成》、严鸿志辑《女科医案选粹》等;对古医案专著点校出版的,如《全国名医验案类编》;对古医案专著点校补注出版的,如王致谱《民国名医著作精华》等。全国对中医医案发展史的研究亦已初具规模。1.2研究的方法早在1988年,黄煌已在《医案助读》一书中探讨了医案的类例、阅读、评注、撰写、整理等问题,倡导了对古代中医医案的系统学习和理论探讨,对中医医案的学习研究起到了积极推动作用。而茅晓则首开具体书案系统研究实践先例,并从方法学上探讨了医案研究的方法,颇具代表性。如:①分析与综合:考证每一医家的生活朝代、所属地域、医案出处,继而分类综合,得出研究结论;②归纳与演绎:对每一具体病案辨证施治经验的分析归纳总结,以提取其学术特点;③系统方法:对同一病种医案,要对不同阶段不同症状表现的案例作多层次、综合系统的分析,从而能在整体上把握住一种病症的诊治经验;④契合差异并用法(求同求异法):即传统的多层次文献比较法;⑤专史断代法:以朝代划分医案,提取各朝代医案的特点,得出有意义的结论;⑥数学统计方法:对医案中方药的应用进行量的计算、分析和推导,从而准确判断相关问题的若干特性和规律性变化;⑦文字学方法:着重就文献中的病症名及医案语词进行考证、辨析和释义。⑧临床验证法:从古代临床文献中挖掘效方,经临床验证并推广应用,也是文献研究的重要任务。2行整理研究的主要内容近年来从中医临床应用研究的角度,对中医医案进行整理研究的文章众多,主要以对各名家医案作多层次、多角度的学术思想探讨、理法方药特色的提炼为主,于此但举其中较突出而堪称典范者论之。2.1从临证和临床特点的研究,可分为前药和学术思想、用药特点、临床治验两大方面当代学者茅晓对《名医类案》一书的整理研究,已初步形成了系统规范之势。如从一书一病各家治法特点比较的角度加以研究,或从编者两代人自存案中探求其学术思想及用药特点,或从理论及临床上分别归纳同一位医家的学术思想及用药特色,也有分别论述各位医家全面的或某方面的临床治验特点[12,13,14,15,16,17],还有点评分析一位医家多个特案的临证思路,及总评书中某一时代医案的总体特点,综合评价全书文献学成就,以及从方法学上探讨总结整理研究医案的规律。2.2临床思维及理法工艺特点当代学者对《临证指南医案》一书的整理研究亦蔚为壮观,或从中风(肝)、脾胃、络病、瘀症、心理、虚劳、痢疾、便秘、痹证、咳嗽、燥证等不同病种,或从学术思想理论、临床方证、治则、用药、岁气节候观、奇经等不同角度着眼,探讨研究叶氏学说的临床思维及理法方药特点,相关论文数百篇。仅中风一病,就有从内虚、瘀血、内风等病因立论,从因症治三方立论,从岁气节候观立论,从临床应用体会立论,从归纳方药规律立论,从中风的理法方药全面立论等,不胜枚举,从不同角度,展现了临床医家对医案研究的运用。3岭南病人诊疗研究的重要性上述医案研究方法虽多,但多见于全国性医案的整理研究,少有岭南医案的研究运用。岭南医学研究分别在岭南草.药、岭南温病、岭南骨伤科、岭南经方派、岭南儿科、岭南妇科、中西汇通、中医教育、中医社团等方面都作出了不少成绩,何丽春等“岭南医学当代研究重点概况”作了介绍,但在岭南医家医案整理研究方面,仍然未有系统研究成果。80年代有部分以岭南医家医案为研究对象,探讨其用药特点、学术思想的论文,虽各有发明,亦只偏重于某学科某病证上对古今医案的研究。此后《岭南中医》选载了48则各家医案,《岭南儿科双壁》附载五则医案,相关论文则有刘丹等“陈应期医案评析”;李禾等“1949年以前岭南医家医案整理研究方法探讨”;李禾等“从蒋希曾《经验医案》看岭南三急症的辨证用药特点”等,