中医医案研究的回顾与展望

中医医案研究的回顾与展望

中医实例是在中医理论指导下形成和发展起来的，总结了中医理论的实践和临床证据。从先秦时期的医案雏形到清代的大型医案类书,中医医案与中医药理论一直相互促进并共同向前发展着。越来越多的学者意识到研究古代中医医案是继承和发展中医药理论的一条可行之路。因此,近年来人们对古代中医医案进行分析研究的论著数量大增,并呈现出多角度、多层次、多学科结合的特点,显示出从主观描述到客观分析,从定性研究到定量研究的演变趋势。1从文献记载看,这从清代和清代时期内所见更多,且多以古文献所见为主流的中医选择对于中医医案的起源,学者们已基本达成共识,即认为医案萌芽于先秦,可查最早之医案出现于秦汉。刘权之在《杏轩医案》的序文中指出:“医案之作,谓与《灵枢》、《素问》并传可也。”陶御风与陶广正的研究结果基本一致,认为《周礼》中有关病史的记录及《左传》和《吕氏春秋》等著作中有关医事活动的记载均可视为医案的雏形,而我国现存最早的医案则应为西汉初医家淳于意的《诊籍》25则。陈健认为殷墟甲骨文中关于疾病信息及治疗情况的记载可勉强视为原始医案。沪上名医谢利恒认为《周礼》所记之“医事”不能亲见,而有迹可查的《史记》才能算作医案之始。一般认为,秦汉晋唐时期中医医案均散见于《三国志》、《晋书》、《北史》、《唐书》等史籍,直至宋代才有了医案专著的出现,明代是医案发展渐趋成熟的时期,清代则是医案发展的鼎盛时期。有关医案发展史和各时期医案发展水平的研究,可参见刘更生等的《医案、医论、医话说略》、赵跃丽的《概述古代中医医案的发展源流》、李禾等的《近十年中医古代医案整理研究述要》、陶御风的《宋金元时期医案发展的成就和特点》等。2中医诊断研究黄煌的《医案助读》不仅介绍了医案的一般知识,更用专节介绍了阅读医案的要点、评注医案的内容和整理医案的方法,并通过古今名医验案佐证说明。茅晓从方法学的角度对《名医类案》的课题成果进行了归纳,提出了分析与综合、归纳与演绎、系统方法、契合差异并用、专史断代、数学统计、文字学、临床验证等8种医案研究方法。李园白等从医案内容与医案研究方法两方面对1994～2004年公开发表的关于医案的综合性文章137篇进行分析,总结出领悟式分析、频数统计分析、相关关系分析、聚类分析、人工神经网络原理分析等5种医案研究方法。王佑华认为,知识发现技术是解决中医医案数据混乱、复杂导致医案研究困难的有效方法,是加强中医学与各学科之间的沟通和发掘医案中隐藏知识点的重要途径。他提出中医医案中的知识发现可能运用的主要技术包括:统计方法、聚类分析、人工神经网络、决策树、模糊集、粗糙集、结果表达与解释。孙燕在《基于数据挖掘技术的医案整理方法探讨》一文中图示了数据挖掘技术挖掘医案信息的过程,并指出应用于医案整理的数据挖掘技术有:遗传算法、支持向量机方法、可视化数据分析等11种。童光东等将文献研究与计算机技术相结合,对新安温补培元派医家使用温补培元治法的医案中的药物进行频数统计,找寻出了温补培元治法的代表方剂。周德生采用R型系统聚类分析方法对明清时期26部现存医案中的津液亏损病案573例进行研究,得出了每个亚型的辨证用药规律,并揭示了明清时期津液理论的某些特征。叶进等以神经网络知识库理论为基础,在中医医案的研究中实现了对病症推断的自动获取。认为通过此项技术可以在病症诊断系统中获取人工无法取得的知识,并能在输入样本不完全的情况下,输出基本正确的结果。不难发现,从读后感式的医案评述到最粗浅的医学统计学方法——频数统计,从人工神经网络到可视化数据分析,利用计算机挖掘技术对医案进行综合整理是目前医案研究的热点和难点。虽然目前它的研究应用有一定的局限性,但由于它具有快速、准确、标准、信息量大、交互性强、覆盖面广及善于发现隐形关联等强大功能,它必将成为中医医案研究的主要方法。当然,探讨医案研究方法不是研究医案的最终目的。更应引起关注的应该是对古代医案的理论研究和现代阐释,即从古代医案中发掘医家的临床辨证思维和学术创新思维,以供后来的学者在临床实践与理论研究中借鉴、参照。3医学实例与临床处方的比较中医的生命力根植于临床实践,研究医案的目的之一就在于指导临床,提高疗效。最直接的方法就是从临床应用的角度对古代中医医案进行研究。3.1中医临床研究比较多的是对一些今人亦难以治愈的疑难杂症如中风、消渴、哮喘、痹症等疾病以及一些当今常见病、多发病如咳嗽、胃痛的研究。这方面的文章主要有陈擎文的《数据挖掘技术在古代名中医中风医案之应用研究》、周明爱等的《从<南雅堂医案>看陈修园辨治中风特点》、林培政等的《叶天士<临证指南医案>中风论治特色》、郑红的《消渴病古代医案探析》、周君等的《明清时期消渴病案59例用药统计分析》。3.2着眼于对某一位医家的医案进行研究,总结归纳医家的学术观点、诊疗风格和用药特点。名家验案理所当然成为研究重点,最多见的是对叶天士医案的研究,对程文囿、吴鞠通、王孟英、薛己等所著医案的研究亦不在少数。3.3叶桂学术思想出现数量最多的当数《临证指南医案》和《名医类案》。《临证指南医案》是业医者研习最多的医案集。有的通过它总结叶桂治疗某病、某证的经验,有的从中归纳叶桂在内、外、妇、儿各科的诊治规律,有的于其中发掘叶桂的学术思想。总之,无论是研究成果的数量,还是研究内容的广泛、深入程度,《临证指南医案》及叶天士的学术思想至今仍有效的指导着中医临床实践。对《名医类案》的研究首推茅晓,他从多个角度对《名医类案》进行了梳耙整理,取得了较为丰硕的研究成果。3.4前后岭南病人病房整理研究方法如李禾整理汇编了1949年以前岭南地区各朝代的医家医案资料,初步呈现了岭南医家医案概貌,并对岭南医家医案中姜桂附应用状况进行了分析,总结出了1949年以前岭南医家医案整理研究方法。郜峦等人利用数据挖掘技术对新安医家的医案进行整理分析,挖掘医籍的学术价值,总结医家的学术经验。3.5国外病员研究深化化发展运用医案研究的一般理论和常规方法来研究某一专科或学派,为该专科或学派的发展提供史鉴,是医案研究纵深化发展的重要表现。这方面主要有罗颂平等编写的《中医妇科名家医著医案导读》,人民军医出版社出版的系列丛书《古今名医内科医案赏析》、《古今名医男科医案赏析》、《古今名医儿科医案赏析》等,安徽科学技术出版社出版的《新安医籍丛刊(医案医话类)》等。4逆汤验案的经方实证研究目前,这方面的研究数量不多,涉及面不广,可以说关于医案与中医学理论的对应研究尚未真正展开,但此研究角度意义非常。主要工作有:①通过对《伤寒论》医案的研究来促进《伤寒论》学科的发展。这方面的研究以初杰为代表,他通过全面收集古今医案中的多个《伤寒论》名方,以数理统计的方法揭示了经方的证治规律,对《伤寒论》条文进行了补充说明。此外,还有丁素珍等运用相关与回归方法分析了四逆汤验案中附子干姜的配伍意义。②通过对医案中《内经》条文的解读和《内经》方剂在医案中的应用研究来进一步发掘《内经》条文的内涵。向群通过收集整理古代医案中对《内经》条文的引征应用实例,从中考察历史上《内经》理论如何与临床相结合以及《内经》有关条文理论内涵的历史变迁与发展。③张启明选录历代五脏病医案进行统计学处理,总结出了五脏的发病规律