中国医保基金现状与问题

中国医保基金现状与问题

中国已经进入全球健康保险阶段。目前,城镇参保人数已达5.7亿,新农合参保人数超过8亿。这其中虽有一些重复参保和重复统计,但两者合计后实际参保人数超过全国总人口的95%以上。也就是说,中国已经基本实现了全民医保的发展目标。近年来,我国整体参保人数稳定地增长。医保部支付的资金也在不断增加,医保基金支出一直呈现快速增长的态势。医保基金补助在医院医疗收入中的占比越来越高,已占医疗机构业务收入的一半以上。在医保快速发展的同时,医疗费用过快增长,导致医保基金收支压力不断增大;医保付费方式改革陷入困境;对重特大疾病保障力度不够;管理体制城乡分割;统筹地区政策与经办管理不衔接等问题正使医保基金承受巨大风险。城乡居民医保资金目前,我国医保面临着非常大的支付压力。很多地方都存在医疗费用过快增长的状况。有些地方甚至三五年就能翻一番,导致医保基金不堪重负,收不抵支。因此,很多地方医保部门在医保目录、诊疗范围、支付的标准,包括总额控制方面,不得不采取一些比较严厉的方式。事实上,现行医保政策,包括管理措施和手段,对于医疗费用过快地增长,只能起到一定的制约作用,难以起到根本作用。目前,一些地方医保基金已经出现“穿底”,正把过去累计结余的医保资金全部消耗掉。目前城镇职工和城乡居民的医保,主要是以市级统筹为主。其中,职工医保90%以上都是市级统筹,居民医保也接近90%。从去年的情况来看,全国有225个统筹地区的职工医保资金出现当期收不抵支,占到全国城镇职工统筹地区的32%,也就是说近三分之一的地方收不抵支。而且,其中有22个统筹地区,历年累计结余已经全部花光,占统筹地区的3%。城镇居民医保方面,去年全国也有108个统筹地区出现了收不抵支。问题已经非常严重。从国际上来讲,医保基金合理结余的月数在6~9个月。中国退休人员退休后不缴费,但可以享受医保。退休人员医保费用的支出要比在职人员高很多,一些地方的统计数据显示在5~6倍。随着老龄化加剧,医保基金的支付压力会越来越大。值得注意的是,目前医保基金的支出增长率超过收入增长率,这样发展下去,医保是难以持续的。从2013年的统计数据看,城镇基本医疗保险基金收入增长18.9%,支出增长22.7%。新农合基金收入增长19.6%,支出增长20.8%。各项医保基金都呈现出逆增长态势。如果持续发展,医保基金将面临巨大支出风险。从职工医保报销水平看,全国平均住院报销比例约为82%。加上补充医保的两次报销,很多地方职工医保报销比例都在80%~90%。城镇居民医保报销比例也很高,但筹资水平很低,主要靠财政补助。城镇居民医保报销比例和职工医保报销比例的差距大概只有10个百分点,而两者的缴费相差是10倍。在筹资方面,城镇居民医保筹资问题尤其突出。城镇居民的筹资主要靠政府财政支撑,去年各级财政补助达900多亿,在整个筹资比例方面所占比重过大。医疗保险作为社会保险,强调的是权利与义务的对等。但由于现有筹资结构,个人缴费占比很小,这样就出现一定程度上泛福利化的现象。这也是导致医保基金压力越来越大的重要原因。医保付费方式改革中存在的问题各地方都在进行探索医保付费方式的改革。但从整体来看,目前还是处于很艰难的境况。各地付费方式改革的主要目标是控费。控制主要涉及三个方面。第一是住院费用,第二是门诊大病,第三是普通门诊。各地针对不同情况,采取不同付费方式,复合式较多见。对于医保机构和医疗机构来讲,付费方式改革因两者立场和利益目标不同而在风险承担方面的趋向迥异。现在各地都在推总额控制下的付费方式改革,使医疗机构面临很大压力。在总额控制下,各地有三种比较典型的做法。一种是基于医疗机构谈判的总额分配,如上海。上海经过三轮谈判协商确定不同等级医疗机构在医保基金方面的分配额度,由医疗机构根据各自协商的结果来分配医保基金。医保部门对预付费用进行监管,医疗机构自负盈亏。一种是基于次均费用控制的总额控制,主要是引入两个考核指标,包括次均费用的考核和人头比例的考核。如果这两项指标过快增长,就说明医疗机构的医疗行为是不正常的,医保机构可以拒付。如果这些指标是正常的,超额部分由医保机构支付。一种是总额控制下的按病种付费,如广东中山和江苏淮安。在国际上比较流行也相对先进的按病种付费方式是DRGs,但这种付费方式对医院的技术管理要求比较高,很多地方做不到。这两地也是事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值,但是不确定每个分值的付费标准。到年底,医保机构把各家医院的服务分值累计,然后把总额费用除以总服务分值,得到每个服务分值的付费标准。目前,医保付费方式改革遇到几个主要问题。一是医疗服务体系改革滞后阻碍付费方式改革推进。在以公立医疗机构为主的医疗服务体系下,公立医院改革尚未取得实质性突破,因财政投入严重不足而迫使医院经营过度市场化,以追求经济利益为主要目标,偏离公益性。医疗机构与医保机构在医疗费用方面的立场和目标不一致,双方之间形成博弈关系,导致医保付费方式改革难以实现有效控制医疗费用总额的目标,也难以引导医疗资源进行合理配置。二是医保付费方式与价格形成机制脱节。目前药品和医疗服务价格由政府控制,医保与医院之间没有建立起议价的机制,而付费方式改革实际上是一种价格机制的改革,从原来的政府管价格,转变为医疗服务方与支付方之间议价。医保付费方式改革是对医疗服务的一种整体付费,在没有建立科学合理的医疗服务价格形成机制的情况下,导致医保总额预付和预算的确定还存在不少问题,其中包括有些医疗机构降低服务质量、甚至出现推诿患者的现象,医保付费方式改革难以达到预期目标。三是按病种(DRGs)付费受到客观条件的制约。按病种(DRGs)付费的基础管理和技术支持还存在差距,在不少地区和医疗机构难以推行。四是门诊统筹按人头付费难以广泛推行。由于门诊统筹支付能力低(大部分地区年人均门诊人头费仅为50元左右),门诊统筹待遇较低,缺乏按人头付费的充足资金,门诊按人头付费也难以实施。跨统筹地区就医及配套服务保障的问题多年来,由于特殊的历史原因,在城乡居民基本医疗保险方面处于制度分设、管理分割的状态,即分别实行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。上述两种制度在缴费标准、药品目录、定点医疗机构、医疗费用报销待遇以及经办管理等许多方面都存在着显著差异,导致出现一些问题:一是不利于社会公平;二是在有关政策、经办管理流程等方面互不相同,产生矛盾,难以衔接,不能满足农村人口跨城乡流动的需要;三是同时出现重复参保、重复享受财政补贴和医保待遇,增加政府的不合理负担以及管理成本。针对上述问题,根据中央关于统筹城乡发展的精神,近年来许多地区进行了统筹城乡居民医保的探索。2010年10月全国人大常委会通过的《社会保险法》明确把新农合与职工医保、城镇居民医保并列为基本医疗保险制度,为整合制度奠定了法律基础。2013年3月全国人大审议通过政府工作报告和国务院机构改革方案,明确要整合城乡医保,并且由一个部门统一管理。但至今仍然悬而未决。目前,全国已有天津、重庆、浙江、山东、广东、青海、宁夏、新疆建设兵团等8个省级地区全面实行城乡医保整合。此外,还有其他省的35个地级市以及另外40多个县实行了城乡医保整合,总共覆盖2.1亿人。但是,多数地区在居民医保方面仍然处于城乡分割状态。由于各统筹地区之间在医保政策、经办管理办法以及信息系统等方面存在着显著差异,导致在处理有关参保人跨统筹地区医保经办服务以及医保关系转移等方面不够顺畅。跨统筹地区就医,有关医疗费用结算、审核和及时报销仍然存在一些困难。此外,对重特大疾病保障力度不够也较为突出。在城镇职工医保、新农合、城镇居民医保制度相继建立并基本实现全覆盖之后,尽管这些医保制度都是以保大病为主的,但由于实际保障水平还比较低,人民群众对重特大疾病医疗费用负担重的反映仍然相当强烈。对于重特大疾病患者,目录外的药品和诊疗自费负担仍然比较重,使患者及其家庭承担重特大疾病所带来的经济负担依然较重。加快城乡医保制度的整合与发展,促进城乡居民基本医疗保险的均衡发展在推动新医改不断深化特别是在促进公立医院改革的同时,积极探索和推进医保支付方式改革,加强医疗费用支出的监控,严格控制医保支出过度增长。付费方式改革的基础是总额制度,即按照“以收定支”的原则,执行落实基金预算,将医疗费用支付的增长幅度控制在基金收入增长范围以内,努力实现总额控制。基本方向是在总额控制的基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费,形成复合式的付费方式。付费方式改革推进的同时,还要促进医保部门与医疗机构、药品生产销售企业之间构建相互合作的伙伴关系,建立医保与医疗机构、药品提供方的协商谈判机制、监督制约机制,这是“三医”联动的关键环节,也是推进医保付费方式改革和完善药品价格机制的重要内容。通过谈判确定医保付费标准和质量控制标准,特别是在医疗服务价格和药品价格逐步从行政定价转向市场决定的大背景下,应当加紧引入谈判机制,并加强谈判能力建设。在医保领域充分发挥市场的决定性作用,运用市场机制有效地控制医疗费用不合理地过快增长。适当提高统筹层次,建立各统筹地区之间的协作网络,妥善解决异地就医以及医保关系转移接续问题,应当根据《国务院办公厅关于实施〈国务院机构改革和职能转变方案〉任务分工的通知》的精神,推进城乡居民基本医疗保险的整合,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现在制度、管理服务、信息系统等方面的统一,降低政府管理成本,提高管理效率,促进城乡居民医疗保险公平与可持续发展。这也符合国际医疗保障管理体制的主流趋势。在统筹城乡医保过程中,要妥善处理统筹城乡居民医保所涉及的相关制度、政策、管理和经办服务以及信息系统等方面的统一、整合、调整、改进和完善等方面的问题。同时,大力加强城乡医疗保险管理服务体系建设,特别是要加大基层经办服务平台的支持和投入,加快推进县(区)及以下医疗保险管理服务信息系统建设,不断提升经办管理服务水平,以适应统筹城乡居民医保发展的客观需要。增强对重特大疾病以及慢性病的保障力度也迫在眉睫。提高医保资金使用效率,应进一步完善医保待遇政策,控制“普惠”待遇,向慢性病和大病待遇倾斜,对年累计医疗费用高负担的进行二次补偿,可以有效减轻患者特别是重特大疾病患者的经济负担。政府在改革中要正确认识大病保