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定点医疗机构申请书NO:成都市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位_______________申请时间_______________成都市人力资源和社会保障局统一印制单位名称组织机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址医疗机构审批部门联系人 联系电话执业许可证号单位开户银行及帐号卫 总人数生技 医 生术 护 士人 医技人员员其他人员构成 合 计主科室 床位数 科室要科室设置及病床数

高级职称 中级职称 初级职称床位数 科室 床位数单件（套）5万元以上医疗仪器设备清单序号 名 称 型号 功能 出产地及日期 数量单位（签章） 审核人: 填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、医用直线加速器等大型仪器设备的医院在报送设备清单时，要附“大型医用设备应用质量合格证”。本单位自愿申请承担基本医疗保险定点服务，并严格遵守基本医疗保险有关管理规定。对所提交资料实质内容的真实性负责。医疗如有提供虚假资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等机构方面的后果及责任。申明法人代表签字：

（印章）年 月

日批准设置卫生行政部门意见（印章）年 月 日医保经办机构意见（印章）年 月 日人

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