肝硬化患者腹水发生机制及诊治的研究进展

肝硬化患者腹水发生机制及诊治的研究进展

腹部疾病会影响患者的生活质量，并影响生活时间。特别是难治性腹水或自发性腹膜炎患者预后更差。因此,对肝硬化腹水发生机制和诊治的研究是值得重视的临床课题。一、肾钠重定化论hs肝硬化腹水的发生机制尚不十分清楚。充盈不足学说(underfilltheory)认为门静脉高压时,门脉淤血,有效循环血容量下降,继而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),导致肾钠和水潴留,出现腹水。但肝硬化患者为高动力循环状态,并非血容量减少。泛溢学说(overfilltheory)则认为腹水发生之前已存在肾钠潴留,以致过多液体“泛溢”形成腹水。实验还证明,在腹水形成前已经存在RAAS激活,而以高动力循环为基础的“泛溢”学说,理应是抑制RAAS活性和交感神经的缩血管反应。因此这两种学说似乎都难以圆满解释腹水的发生机制。周围血管扩张学说认为,肝硬化早期血管活性物质在肝内灭活减少或生成增加,使周围血管扩张,以致“充盈不足”,而随着病情发展,RAAS激活进而促使肾钠潴留、血容量增加,以致“泛溢”。但有关腹水的发生机制还有待深入研究。二、利尿剂的用量腹部超声检查对确定腹水具有肯定价值。对腹水病因的诊断,一般以腹水性质(漏出或渗出性)加以推断,但有时根据腹水常规检查难以判断,或可能出现“中间型”腹水,这在腹水长期持续存在或反复应用利尿剂的患者尤为常见。腹水总蛋白浓度在漏出液和渗出液之间有较大重叠,这也可能是腹水难辨其渗漏性质的部分原因。肝硬化并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时,更增加腹水病因诊断的难度。目前推荐测定血浆-腹水白蛋白梯度(serum-ascitesalbumingradient,SAAG),将腹水分为门脉高压性和非门脉高压性,其诊断价值优于腹水总蛋白测定。严格限制钠盐摄入,对大多数患者较难办到。在严格限制钠盐或在不限制钠盐的基础上调整利尿剂用量以维持钠的负平衡,何种方案更佳,尚有争议。只有肝硬化伴有低钠血症,且严格限制钠盐和应用利尿剂后体重仍不断增加者应限制水摄入。常用的利尿剂为螺内酯和呋塞米。对轻度腹水者,单独应用螺内酯100~150mg/d,而对中度腹水或对螺内酯疗效不够满意者,则加用呋塞米。联合用药疗效仍不理想者,如尿钾高(>40mmol/L)而尿钠低,则增加螺内酯剂量;如尿钾、钠低(<20mmol/L),则增加呋塞米剂量;如尿钠高(>80mmol/L)则患者不应继续低钠饮食。利尿剂的用量应逐步增加,螺内酯和呋塞米用量可分别用至400mg/d和160mg/d。如利尿速度过快,超过水肿或腹水回吸收速度,则血浆容量将继续减少,以致出现肾前性氮质血症和利尿剂引起的其他并发症。所以,不伴水肿的腹水患者,体重减轻以<0.5kg/d为宜,而伴水肿者则可放宽至1kg/d。三、经颈静脉肝内门体分流术可采用改善有效血容量或降低肝窦压的治疗。反复大量放腹水(4~6L/次)的同时补充白蛋白(6~8g白蛋白/L腹水)安全有效,甚至一次可耐受放腹水8~10L,而不致出现“放腹水后的循环功能障碍”。右旋糖酐价格较便宜,可否替代或部分替代白蛋白值得探讨。腹腔颈静脉分流术(PVS)疗效有限,并发症多,存活期短,实际上,反复大量放腹水及白蛋白输注简便易行,可替代PVS。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)对控制腹水有一定疗效,主要问题在术后肝性脑病发生率高和分流管狭窄或闭塞。TIPS虽可作为肝移植前的过渡措施,但TIPS的维护费用亦应考虑。低钠血症是腹水难治的因素之一,利水剂(aquaretics)已受到临床关注。血管加压素(VP)通过肾集合管细胞的V2受体调控水通道蛋白AQP2,使水重吸收。肝硬化水潴留与VP分泌过多有关。利水剂如V2受体拮抗剂和κ受体激动剂具有选择性增加水排泄而不影响尿电解质的特点,有明显的利水作用,可能成为治疗肝硬化腹水,特别是低钠血症的新途径。非肽类V2受体拮抗剂SR121463和VPA-985治疗水潴留和低钠血症有效。κ-阿片受体激动剂niravoline在肝硬化鼠中证实有利水作用。但在这些药物正式进入临床应用前,其疗效、剂量及不良反应等尚需作进一步研究。四、sbp的预防对腹水治疗不见好转甚至恶化者,应警惕合并SBP的可能。腹水白细胞总数>500×106/L,或多形核白细胞(PMNs)>250×106/L,提示SBP。用利尿剂后可使腹水白细胞总数升高,尽管对PMNs的影响不大,但有时也会干扰临床诊断。腹水细菌培养阳性而PMNs不高者称为“细菌性腹水”,这可能是SBP早期细菌定植但尚未引起炎症反应所致。最近有报道以诊断试剂条检测腹水中白细胞的酯酶,对SBP的诊断敏感性和特异性均很高,便于床边进行,比白细胞计数更简便快捷,有助于更早开始抗生素治疗。确定SBP者应用抗生素治疗。怀疑SBP者不应等待腹水培养阳性结果才开始治疗。SBP病原菌90%以上来源于肠源性革兰阴性需氧菌和革兰阳性球菌。治疗首选第三代头孢类抗生素或第三代喹诺酮类。两者疗效均好,不良反应少。而Runyon等报道头孢噻肟钠治疗5d与10d,两组的治愈率、复发率与死亡率相等。Sola等报道SBP患者以抗生素合并应用白蛋白输注的肾功能障碍发生率、住院期间及出院3个月后的死亡率均较单用抗生素组为低。有报道以诺氟沙星(400mg/d)作一级预防,可有效预防SBP的首次发生或复发。特别是上消化道出血期间,以抗生素预防感染和SBP尤为重要。尽管加强了对SBP的警惕性、早期诊断和早期治疗,SBP住院死亡率仍较高。因此,围绕SBP诱发因素、影响因素及防治方案进行研究仍然是当前紧迫的临床课题。五、治疗hrs的相关随机应变性变在有明显水钠潴留的肝硬化腹水患者中,SBP与HRS发生率均较高,且互相影响。HRS预后较SBP差,因此预防HRS尤为重要。大量放腹水的同时补充蛋白,可有效防止放腹水后的循环功能障碍。SBP患者以抗生素治疗的同时应用白蛋白者肾功能损害发生率明显降低,均提示白蛋白输注对预防HRS有明显作用。HRS治疗目前仍以扩容治疗及血管活性药物为主,如特利加压素、鸟氨加压素、米多君等,但疗效仍有待严格的随机双盲对照试验验证。分子吸附物再循环系统已在临床试用中,它通过富含白蛋白透析液的透析膜及活性碳柱清除血液中的毒性物质,可改善临床症状并为进一步的