房颤规范管理路径

精品精品心房颤动规范管理路径目录一、心房颤动患者的筛查二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断三、心房颤动风险评估四、心房颤动的抗凝治疗五、心房颤动的心率控制六、心房颤动的节律控制七、心房颤动的介入治疗八、心房颤动的外科治疗九、心房颤动栓塞、出血并发症的会诊及管理十、心房颤动患者的随访十一、心房颤动数据库的填报附录：参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径一、心房颤动患者的筛査心房颤动（AF）的筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。筛查开展的地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流虽:集中的地方。筛查通常是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛査。据统计分析，心血管病专科医院AF筛査阳性率在8%10$。目前筛査方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测疑等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%97%但特异性仅70$81%:2、单导联心电图，为目前进行AF筛査的首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%98%,特异性76%95%[1,2]:3、多导联心电图，如医院常用的3导Holter.12导HOIter等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛査等问题：4、与智能手机、智能手表相结合的智能穿戴设备，可以由筛査对象自行购巻，用于长期监测，其敏感性98.5%,特异性91.4%曲；5、植入设备，如植入式Holter•永久性起搏器、ICD、CRT等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年的监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛査J

二、AF患者的分诊•诊断及鉴别诊断1AF患者的分诊流程AF想者到达医院后，医护人员需要根拯病情严重程度、血流动力学是否稳左进行分诊,既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费3113O图2AF患者的分诊流程图

2症状性AF的诊断及鉴别诊断AF的主要症状有心悸、胸闷等，在缺乏直接证拯的情况下，需要鉴别有相同症状的其他疾患，如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功能亢进等。表1改良EHRA评分，用以量化AF相关症状改良EHRA评分症状描述1无无任何症状2aK-日常生活不受影响2b中日常生活虽不受限，但受房颤症状困扰3重日常生活受限于房颤症状4致残日常生活因房颤症状终止AF患者的风险评估患者在确诊为AF后，需要进行相关风险评估1栓塞风险评估。目前常用CHACDSC-VASc评分来进行栓塞风险的评估。如果为O分，可以不进行抗凝治疗，但需要注意到的是，0分仅仅只是说明血栓风险低，但并不意味着绝对不会发生栓塞事件；1分（女性性别独立1分除外），可以接受□服抗凝药物治疗；22分则推荐抗凝治疗E。2出血风险的评估。目前主要采用HAS-BLED评分法，<2分提示出血风险较低：N3分提示出血风险较高，但出血风险高并不意味着必须停用抗凝治疗，而应该注意筛查并纠正增加岀血风险的可逆因素，并在接受抗凝治疗后加强监测，比如监测INR并努力保证其在治疗窗的稳定性tl3r|s303其他综合评估。如进行瓣膜病评估，决左手术方式及使用何种□服抗凝药物治疗：进行肥胖评估，决定是否需要进行AF的上游治疗：进行肾功能评估，以决定采用何种抗凝药物治疗以及药物的剂疑如何调整；进行呼吸疾病的评估，决左采用何种治疗方式，以及控制心室率的B受体阻滞剂是否能够使用等EXn3〃出血低危呼吸疾橋评佔肥胖评估肾功能评估抗離药物的选择及合理应用确诊为严卿1CHA2DSrVASc评分）卒中凤（ch{VASc评分}出血低危呼吸疾橋评佔肥胖评估肾功能评估抗離药物的选择及合理应用确诊为严卿1CHA2DSrVASc评分）卒中凤（ch{VASc评分}鼻2分必须抗凝治疗化盤坐化全奁［卩状服功能ECG,[lohcrft道超声头部CI\适咏造影、冠脉增强CT出血风险评估（HAS-BLED评分）决定是否于术以及r•术方式决定治疗方咒1分可予抗凝治疗0分无甜抗凝瓣朋病评估ifU问病史>综仟评估4图4AF患者的风险评估流程图表2非瓣膜病性AF患者脑卒中危险CHA2DS3VASc评分危险因素积分(分)充血性心力衰竭/左心室功能障碍(C)1髙血压(H)1年龄P75岁(A)2糖尿病(D)1脑卒中/TIAZlflL栓栓塞病史(S)2血管疾病(V)1年龄6574(A)1性别(女性，SC)1总积分9注：TiA二短暂性脑缺血发作表3非瓣膜病性AF患者出血风险HAS-BLED评分危险因素积分(分)髙血压(H)1肝肾功能异常(各1分，A)1或2脑卒中(S)1岀血(B)1I\R值易波动(L)1老年(如年龄〉65岁，E)1药物或嗜洒(各1分，D)1或2最髙值9注：高血压泄义为收缩压〉160mInHg(ImmHg=O.133kPa)；肝功能异常左义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素〉2倍正常值上限，丙氨酸转氨酶〉3倍正常值上限；肾功能异常左义为慢性透析或肾移植或血淸肌Sf>200umol/L；出血指既往出血史和/或出血倾向；国际标准化比值(I'R)值易波动指INR不稳泄，在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药物或非街体类抗炎药附：瓣膜病患者评估推荐一在严重的二尖瓣关闭不全、左心室收缩功能保留并新发房颤的患者中，尽快行二尖瓣手术是合理的，尤英是二尖瓣病变可以通过整形修复而无需换瓣的时候对于无症状的、重度二尖瓣狭窄合并新发房颤的患者，二尖瓣瓣膜分离术是合理的。附：肥胖患者评估推荐减肥以及其他危险因素的控制有助于房颤负荷的降低及减轻症状。附八呼吸疾病患者评估推荐当房颤与急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相关时，纠正低氧血症是治疗房颤的关键对所有的房颤患者，都应询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的相关表现，排查有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征优化阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗，有助于减少房颤复发和提高房颤的治疗效果

附：肾脏疾病患者评估推荐所有合并肾病的患者都应该测量肌酹并让算肌酹淸除率，为房颤药物治疗的剂量调整提供依据。所有使用口服抗凝药物的房颤患者，建议至少每年复査一次肌酊，从而评价慢性肾脏病的情况。AF患者的抗凝治疗1AF导管消融围术期的抗凝治疗既往常规在导管消融术前停用华法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建议国术期持续服用华法林，不采用替代治疗，出血并发症发生率并无显著增加。新型口服抗凝药物可以术前12小时停用，术后APTT降至250s以下后可以重新开始□服

2AF合并PCl的抗凝治疗AF合并冠心病需要接受PCl治疗的患者，在临床上很常见。其抗栓治疗既需要考虑支架内血栓风险，又要兼顾岀血风险，对于临床医生而言是一种挑战。目前已有部分小样本量研究探讨了单用一种抗血小板药物加一种口服抗凝药物在术后持续服用一年，然后改用单独口服抗凝药物的安全性，北结果并没有增加ACS事件的发生率，但该结论还需要大样本量的研究来证实gis]O图6AF合并PCl的抗凝治疗流程图DAPT：或联抗血小板治疗，SAPT：单抗血小板治疗3左心耳封堵术后的抗凝治疗左心耳封堵术后在内皮化之前需要持续进行抗凝治疗45天，在此之后可以改用抗血小板治疗。五、AF的心率控制1AF急性期心率控制流程最新指南推荐：持续时间大于48小时的急性AF优先选择控制心室率治疗zi930AF持续时间不明确，无论有无其他合并症，首选控制心室率治疗。单一药物治疗钙离子拮抗剂及B受体阻滞剂为控制心室率治疗的一线药物，洋地黄类仅作为二线药物应用。伊伐布雷立（一种选择性窦房结抑制剂）或决奈达隆（属于III类抗心律失常药）不推荐应用于AF的心室率控制的治疗旳。急性AF发作目标心室率应控制在80IOo次/分，但RACE前瞻性II期临床试验证实相对宽松的心室率控制目标（静息心率小于110次/分）较之严格心室率控制目标（静息心率80IoO次/分）具有等同的治疗效果且副作用更小g°治疗急性AF发作可首选快速静脉推注地尔硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的速度静脉滴注维持；如AF时伴RASS兴奋或心肌缺血，可选用B受体阻滞剂如艾司洛尔以0.5mg/kg的负荷量静脉推注，然后以0.050.2mg/kg静脉滴注维持治疗。联合用药治疗单一用药心室率不易控制时可选择B受体阻滞剂或钙离子拮抗剂联合地髙辛治疗。有研究证实地高辛与B受体阻滞剂联用时控制心室率效果优于与钙离子拮抗剂联用。此外，地髙辛与卡维地洛（对比单用卡维地洛时）联用时可改善心室率的控制及左心室功能。尽管多个随机对照试验已证实地髙辛对心室率的控制是有效的，但地高辛的治疗窗较窄，英治疗剂量和中毒剂量较接近，可能增加死亡率a”：。列外，钙离子拮抗剂可降低地高辛血药浓度的淸除率，容易导致地高辛中毒。因此尽管地髙辛是首选的辅助性治疗药物，但英与B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂联合应用时应非常谨慎，因为其有导致心动过缓及低血压的潜在风险。特殊情况的治疗AF合并严重左心衰及低血压、急性心肌梗死合并AF、预激伴AF、心脏外科术后新发快室率AF等首选电复律治疗。但电复律治疗延迟或无条件电复律治疗时，应及时选择恰当的抗心律失常药物治疗。1.3.1AF合并严壷左心衰及低血压对AF合并严重左心衰及低血压可选用胺碘酮及地高辛控制心室率治疗，急性左心衰伴快心室率反应优先选择地髙辛控制心室率治疗测。1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF药物治疗首选胺碘酮C循证医学证实，胺碘酗可明显降低心肌梗死后想者心律失常相关的病死率，且无明显不良反应但在用药过程中应严密监测心率、心律及血压变化，强调个性化用药。1.3.3预激伴AF预激伴AF禁用阻滞或延长房室结传导的药物（如地高辛、维拉帕米、地尔硫卓等）。药物治疗可选用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流动力学障碍的AF,尤英对心肌缺血或合并器质性心脏病的AF患者。此外，因预激伴AF的患者有猝死风险，应积极接受预激综合征的射频消融治疗。1.3.4AF合并其他器质性心脏病对合并器其他质性心脏病（如髙血压、心脏瓣膜病）的AF患者因心室率过快而出现左心功能障碍，控制心室率的治疗并不能改善患者的临床症状，对于这类想者更应强调对AF复律的治疗。1.3.5心脏外科术后新发AF胺碘酮及B受体阻滞剂为心脏外科术后新发AF的首选用药金钙通道阻滞剂作为二线药物，一般不选择洋地黄类药物。对合并左心功能障碍（EF〈20%）\难治性AF、血流动力学障碍首选胺碘丽治疗笑。同时，AF发作期间应进行抗凝治疗。图8特殊悄况时心率控制流程图BB:B受体阻滞剂，CCB:钙离子拮抗剂2AF长期心率控制流程AF的长期心率控制应以控制原发病、改善症状、抑制心肌重构为目的。一线用药以B受体阻滞剂及非二氢毗唳类钙拮抗剂为主，胺碘酮可作为二线用药。在应用非二氢毗唳类钙拮抗剂时，必须评估患者EF值，如＜40$时则慎用或禁用。如果经过正规的药物治疗，心室率无法控制，且诱发心衰、心绞痛等症状，可考虑进行房室结消融加永久性起搏器植入术，但此种治疗方式为毁损性、不可逆转，需要严格把握适应证。

六、AF的节律控制研究证实新发AF持续8小时后，50%可自行转律，持续8小时后未自行转律的AF,选择复律治疗优于控制心室率的治疗。1药物复律持续时间不超过48小时的AF,可选择氟卡尼、普罗帕酮（I类抗心律失常药）或胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多菲利特（III类抗心律失常药）等抗心律失常药物进行AF复律治疗。AF合并器质性心脏病（如冠心病或低射血分数）应用IC类抗心律失常药物可能导致严重的恶性心律失常。因此，AF同时有合并器质性心脏病禁用IC类药物7AF合并心脏收缩功能障碍时应用伊布利特增加致尖端扭转性室速的风险沁。指南推荐对合并心力衰竭的AF,抗心律失常药物只选择胺碘酮或决奈达隆。2电复律治疗同步直流电复律对持续时间小于48小时的急性AF效果显著，尤其广泛应用于血流动力学障碍的AF的急诊处理。阵发性AF合并临床相关症状或控制心室率治疗效果不理想，可选择同步直流电复律治疗。有证据表明，AF恢复実性心律，可明显提高患者左室射血分数及改善患者的生活质量悶。值得重视的是AF复律治疗存在血栓栓塞的风险，研究表明98%的I血栓栓塞发生在AF转律后的第10天昭。因此发作超过48h且合并血流动力学障碍，需要立即转复，应给予肝素（无论普通肝素还是低分子肝素）诱导抗凝后转复。复律治疗前推荐先行心脏超声检査，经胸心脏超声检查能有效的发现左房及左室壁血栓，但无法辨别左心耳血栓虽然经食管超声可以用来评价左心耳有无血栓，但在急诊情况下往往不可行。即使食管超声没有证实心房存在血栓，若患者具有危险因素，还是要考虑抗凝问题。指南推荐，甚至对于持续时间不超过48小时的急性AF,复律前应首先用低分子肝素或普通肝素进行抗凝治疗预防血栓栓塞风险：茨。3电复律联合药物治疗研究表明对短期入院的AF患者：24小时内同步直流电复律成功的比例髙达93%,而单纯用抗心律失常药物复律成功的只有51%：33：。同步直流电复律联合抗心律失常药物综合治疗能提高患者近期及远期的预后c5「3S氟卡尼、胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特及索他洛尔等抗心律失常药物可提高复律的成功率a。另外，AF复律治疗前，应用B受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米等抗心律失常药物控制心室率治疗，已被广泛接受认可冋，随访结果证实，应用该治疗方案能明显降低AF患者的总住院率。4近期发作的AF节律控制流程图近期发现的AF可以有症状，亦有接近45$的患者没有任何症状，而在体检时无意中被发现。如果血流动力学不稳龙，应立即进行体外同步直流电复律；如果血流动力学稳左，可以选用胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰、氟卡尼、普罗帕酮等药物进行转复治疗（左房血栓排除流程见上节，本节不再进行讨论）。AF急性发作乂谎动力学不税定＞经食适心粧聽血二覆M凝沽疗3周无血栓脊血世抗热用导賢消竜、^MAZEsSMINIMAZE体蚪冋步岂液坯霍*坎心注先第吒物洛柠+口弾抗«fer?r曲«血潦踰力学稳疑持集时间隈48小时1L挖创心宣率携心绅失第药物逾介+口廉如i治疗<jj成功▼不成功―>控制心堂宰*长期抗戲图10AF的节律控制流程图图11近期发作的AF节律控制流程图AF的介入治疗1、AF的导管消融目前包含射频消融及冷冻球囊消融两种主要方式，其基右均为肺静脉电隔离。同时，应寻找非肺静脉触发灶一并消融，以降低复发率：应严格以不能诱发AF为手术终点。

2、经皮左心耳封堵术对于无法进行消融治疗，亦不能或不愿长期接受抗凝治疗的患者，采用左心耳封堵术是合理的。近年来陆续有LAA封堵临床研究结果发表，国内外指南也更新了对LAA的推荐级别。中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会发布的“心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015”增加了对LAA封堵的推荐级别，CHA2DS2-VASC评分22分的非瓣膜性AF患者，如具有下列情况之一：①不适合长期规范抗凝治疗：②长期规范抗凝治疗的基础上仍发生脑卒中或栓塞事件：©HAS-BLED评分$3分；可行经皮LAA封堵术预防血栓栓塞事件（IIa类推荐，证据级别B）。图13经皮左心耳封堵术流程图八、AF的外科治疗外科治疗AF的技术评估在成人心脏外科手术中非常重要，常在瓣膜手术或再血管化手术中同期进行，但也有时作为孤立手术在临床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鉴》杂志(AnnalSOfThoraCiCSUrgery)上发布了2017STS外科治疗AF临床实践指南，将外科消融AF基础手术分为心房开放手术(二尖瓣修复或巻换)、心房闭合手术［主动脉瓣置换、冠状动脉旁路移植术(CABG)和主动脉瓣置换联合冠状动脉旁路移植术］和孤立性AF手术三类。1、二尖瓣手术同期外科消融AF这类手术很容易完成外科消融手术径线，为同期行外科消融AF提供机会。随着手术技术的改进、手术能量应用，二尖瓣患者同期行外科消融AF的手术安全性非常高。美国克利夫兰医院GininOV在新英格兰杂志报告了随机临床试验发现外科消融AF没有增加主要的手术风险，但永久起搏器植入风险比未行外科消融AF仅行二尖瓣手术想者增加23倍囲。对于二尖瓣患者同期行外科消融AF的手术有效性报道差异比较大，大量研究报道，二尖瓣手术同期行外科消融手术，6个月至1年的AF转复率在75%85%左右。COX教授明确指出外科消融手术径线质量是AF转复率的决泄因素，并强调了迷宫III或IV的外科消融手术联合冠状窦冷冻消融和彻底的左心耳处理可以获得好的结果。大多数研究认为双房消融AF效果均优于单左房消融，同时还显示肺静脉盒状消融处理优于左、右肺静脉单独环状消融再连接两。然而，也有研究显示左房盒状消融联合二尖瓣峡部消融和双房效果一样好屈。当然，外科消融手术本身也存在学习曲线，经验越丰富，手术效果越好，因而外科医生在开始手术消融前要从经验丰富的专家那里获得恰当训练以积累经验。2、主动脉瓣或/和CABG同期外科消融AF主动脉瓣置换或(和)CABG术想者中没有心内结构性病变想者，外科手术时不需要切开心房，因此，如果增加外科消融AF手术需要额外增加心脏切口3。但是很多外科医生更愿意减少手术创伤去完成外科消融手术，如通过心外膜消融，而不考虑AF的病理生理机制3。可见，为减少切开左右房行心外膜的消融还是增加切口完成双房消融是需要外科医师决左，但这将影响外科消融AF的转复率。早期研究报道CABG术同期行迷宫III外科消融AF手术，5年的窦性心律维持率在98虬为简化手术各种能量的出现，对持续性AF,双极射频消融隔离肺静脉的患者中总的窦性心律维持率仅有59%c,i3°目前仅有一个关于CABG术行和未行外科肺静脉隔离消融AF的随机对照研究，共纳入35例患者，随访18个月发现，试验组的窦性心律维持率为89%,对照组为47%：1：3O3、孤立性外科消融AF孤立性外科消融AF指征主要为存在AF的症状但拒绝I或III类抗心律失常药物，但现在临床中，大多数患者在行外科消融AF之前尝试导管消融AF未成功。无瓣膜病的AF患者通常年轻、AF持续时间比较短，左房比较小，但又由于存在症状且药物和导管治疗效果不佳而愿意接受外科手术消融AF—项纳入752例行微创孤立性外科消融AF手术患若临床研究显示，手术死亡率为00.4%,手术并发症为3.2%es5\但美国STS国家数据库显示孤立性外科消融AF手术死亡率为0.74%,手术总的并发症高达16.43%,起搏器植入率为1.03%cu]o有研究显示，只要谨慎操作，孤立性外科消融AF手术效果和“切和缝”的迷宫III手术效果相同。外科手术另一优势是可以同时进行左心耳缝扎或切除，以减少栓塞事件的发生。近期研究提示，内外科杂交术式亦获得良好疗效，此对于长程持续性AF的治疗开辟了一条新思路。瓣腰性房離＞转为婁性心律＜冠心rfiCABG合并有房敢护瓣般性房離房赧复发或术后发作房扑可考虑射频消逊术图14于长程持续性AF的治疗开辟了一条新思路。瓣腰性房離＞转为婁性心律＜冠心rfiCABG合并有房敢护瓣般性房離房赧复发或术后发作房扑可考虑射频消逊术图14AF的外科胡畏不能樂持塞律，刘给于控制心瀕“抗凝尊药治疗流程图幻不區行介入池疗，可绘予可达龙、伊布利待、心律平零药物貝律H微创外科MAZE手术外科迷寓乎术电复律九、AF栓塞、出血并发症的会诊及管理1脑栓塞诊断、会诊流程AF最主要的并发症是脑栓塞，其原因为左心耳血栓脱落后堵塞脑血管，引起脑实质缺血坏

死。AF患者随时有可能发生脑栓塞，包括住院期间，一旦出现头皐、头痛、恶心、呕吐、偏瘫等症状，需要髙度警惕，立即行头部CT或核磁共振检查，如能明确脑栓塞，则启动会诊流程；如不能确诊，则继续严密观察：虽然不能确诊，但临床症状髙度怀疑者，可以依照脑栓塞进行处理。小时后St35头制门/核童确诊眩栓塞停垮抗礙药物确诊脑椅第大面枳游拴塞小面枳脑巻棊該虐症宴护室本蚪室继续泊疗神经内學;患雪冇肋白管倉外利关症状评估虫斯「妝抗粧希疗的时机请神经内科急会诊严掛观察、对症it小时后St35头制门/核童确诊眩栓塞停垮抗礙药物确诊脑椅第大面枳游拴塞小面枳脑巻棊該虐症宴护室本蚪室继续泊疗神经内學;患雪冇肋白管倉外利关症状评估虫斯「妝抗粧希疗的时机请神经内科急会诊严掛观察、对症it理通知术者/二统医生irF不能排除不聽雄诊，倒临床拄坎庇崔怀疑脑遂塞急诊头粥〔T扫措曜其握图15脑栓塞诊断、会诊流程图AF患者发生脑卒中后急性期的抗栓治疗建议（I）AF脑卒中后急性期不推荐使用华法林、肝素等抗凝治疗，一般在2周后根据恵者病情权衡利弊开始使用抗凝治疗；（2）AF患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150~300mg：（3）复发心源性栓塞风险高的患者（如有心房内血栓形成、机械瓣膜巻换术后脑卒中想者），应结合患者情况个体评估，在小脑卒中或无脑出血证据情况下可考虑早期抗凝治疗。可先使用低分子肝素，2周后过渡为华法林抗凝治疗：（4）新型口服抗凝药达比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在AF脑卒中后早期使用尚缺乏循证医学证据。2外周动脉栓塞会诊流程图

AF除引起脑栓塞以外，还可以引起肠系膜动脉栓塞、肾动脉栓塞、肢体动脉栓塞等外周动脉栓塞，患者可以出现相应的缺血症状。如肠系膜动脉栓塞可出现腹痛等类似急腹症的症状，可急行大血管增强CT扫描以确泄诊断。一旦确诊为外周动脉栓塞，可以尝试介入手术3出血处理流程目前国内常用的口服抗凝药物主要包括华法林、利伐沙班及达比加群，能显箸降低栓塞事件的发生率。但在服药期间存在出血风险。小出血可以对症处理，必要时停药，而危及生命的大岀血则需及时给予相应处理，并停用相关药物。英中华法林可以用维生素KI来对抗其抗凝作用，而达比加群及利伐沙班均有拮抗剂，但目前尚未在国内上市。

利伐沙班盗测INK图17出血处理流程图达比加序持抗列Jdaniclziumib口®V1TK120jng\利伐沙班盗测INK图17出血处理流程图达比加序持抗列Jdaniclziumib口®V1TK120jng\Il'KlMOi碎禅推服用门哉抗嘏药物后出现出血现彖[.达比加群小出it大出比IV必耍时血液遊析十、AF患者的随访随访是AF患者综合管理中一项非常重要的环节，良好的随访可以了解患者的症状、手术疗效、并发症的防治、药物治疗方案的调整，能极大提高患者的治疗依从性，降低AF相关的危害,同时对于医务人员总结经验、改善术式、临床研究等均具重要性。介入术后或外科术后的想者，随访通常采用症状询问、常规体表心电图、24小时动态心电图等，此对于术后的疗效评价稍不够全而。新近出现体表粘贴式、单导联动态心电图、网络心电平台，对于提髙无症状性AF的检出率有极大提高，值得推广灣。

图18AF患者的随访流程图对于起搏器术后心房髙频事件患者的管理：起搏器植入术后随访程控中常有心房髙频事件的发现，应对这类患者进行筛査及管理。

十一.AF数据库填报1住院患者基本信息的录入流程住院患者基本信息及药物治疗信息的录入可以由管床医生进行，一般在患者岀院前完成岀院后由数据库管理人员进行审核，如果发现有漏填或错填，应及时纠正。2术中信息的录入

术中信息录入可以在术中由手术助手或护士同步录入，亦可在术后由管床医生根据手术报告补录进去，但以前者为最佳，可以保证数据的頁实性和及时性。3门诊初诊及复诊患者随访数据的录入这部分数据可以由看诊医生本人录入，亦可在患者就诊前即由护士或医疗助理将随访信息录入到AF数据库当中。患者入院相X；辅助检査及

化验栓寒风险及出血

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标识已碱入泄入诊窒就诊图22门诊初诊及复诊患者随访数据的录入1.2.3.4.5.6.7.8.9.101112参考文献KaaSenbrOOdF,HOlIanderM,RUttenFH,etal・YieldOfSCreeningforatrialfibrillationinPrimaryCareWithahand-held,SingIe-IeadelectrocardiogramdeviceduringinfluenzaVaCCinatiOn・Europace,2016,18(10):1514-152O.TieIeInanRG,PIantingaY,RinkeSDJetal・ValidatiOnandCliniCaIUSeOfanoveldiagnosticdeviceforSCreeningOfatrialfibrillation.EUrOPaCe2014,16(9):1291-1295.ChanNY,ChOyCC・SCreeningforatrialfibrillationin13122HOngKOngCitiZenSWithSmartPhOneelectrocardiogram・Heart,2017,103(1):24一31.NematiS,GhaSSemiMM,AmbaiV,etal・MonitOringanddetectingatrialfibrillationUSingWearabIetechnology・COnfPrOCIEEEEngMedBiOISoc,2016：3394-3397.ChanPH,WOngCK,POhYC,etal・DiagnOStiCPerfOrmanCeOfaSnIartPhOne-BaSedPhOtOPlethySmOgraPhiCAPPliCatiOnforAtriaIFibrilIatiOnSCreeninginaPrimaryCareSetting・JOUrnaIOftheAmeriCanHeartASSOCiation,2016・5(7):e003428.TUrakhiaMP,UlIalAJ,HOangDD,etal.FeaSibiIityOfextendedambulatoryelectrocardiogrammonitoringtoidentifySiIentatrialfibrillationinhigh-riskpatients：theSCreeningStUdyforUndiagnOSedAtriaIFibrilIatiOn(STUDY-AF).ClinCardiol,2015,38(5):285-292.SUraPaneniP,SafadiA,COntraCtOrT,etal・DeViCe-DeteCtedAtriaIF让rillation-PerilsandPitfalls：AnUPdate・CardiOIClin,2016,34(2)：299-306.BaibarSM,KanjWaIK,MarineJE・AFDeteCtedOrlImPIantedCardiaCImPIantabIeEIeCtrOniCDevices：ISThereaThreShOIdforThrOmbOembOIiCRisk?CUrrTreatOPtiOnSCardiOVaSCMed,2014,16(3)：289-311.TUrakhiaMP,ZieglerPD,SChlnittSK,etal・AtrialFibrillatiOnBUrdenandShOrt-TermRiSkOfStroke：CaSe-CrOSSOVerAnaIySiSOfCOntinUOUSIyReCOrdedHeartRhythmFrOmCardiaCEleCtrOniCImPIantedDeViCeS・CirCArrhythmEIeCtrOPhySiOI2015,8(5)：1040-1047.HerZOgE,ArgUlianE,LeVySBletal・PathWayfortheManagementOfAtriaIFibrilIatiOnandAtriaIFIUtter・CritPathWCardiol,2017,16(2)：47-52・HerZOgE,AzizE,BangaIOreS,etal・TranSIatiOnOftheRACEPathWayformanagementOfatrialfibrillationandatrialflutterintoadmissionforms・CritPathWCardiol,2006,5(1)：15-7・KirChhof,P・BenUSSiS,KOteChaD,et&1・2016ESCGUidelineSforthemanagement

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SaintLL,DamianORJ,CUCUliChPS,etal•InCreinentelriskOftheCox-mazeIVPrOCedUreforPatientSWithatrialfibrillationUndergOingmitralVaIVeSUrgery・JThOraCCardiOVaSCSurg,2013,146(5)：1072T077.通病房DeGL,MOdUgnOG,SPOrtelIiG,etal・CIiniCaIfollow-upOfatrial-通病房fibrillationPatientStreatedWithnovelOraIanti-coagulants：AmultidisciplinaryCOnSenSUSfromtheAPUIiaSeCtiOnOftheItaIianASSOCiatiOnOfHOSPitalCardiOlOgiStS(ANMCO)・IntJCardiol,2016,202：265-272.AF导管消融临床路径1寸□□日年rii丿日叮年日丿年主要诊疗工作y/cy_\\一一习一一一一一一一一吕忌n乏諸-伽^方二字：3絆r上确介t木□口曲另□W口L匚匚匚匚||||匚lIL3按心I/I]丁心日3病亘珈3抗丿Lpp3停片/\A理按亠护{物-规物药甘常理药常林"科护护危疗失剂法4内W监//■治律制华知h—ml爱dmU」FhI目〔□□口□□口□□口卄谿％T%0心电食重症心Ir伐按V心饮病对抗PP利制群理陂加常理药常或科O护危疗失剂班内级监//治律制沙心氷电食重症心P1伐按巩心饮病对抗P利□口□□口□□口□加利拟爪术术牛前车用术女麻n融nnn术素□管nn「恪旳矢嘱析类分分夜-录佥■+cdT数址试Inn讣保血你贞溷両片图学检妝项项质4选能位蛹胞镜规103解规筛功侧超细渣常能能戟常痢腺正彩sL一沉便功功fll血染型状部脏21-尿大肝肾I凝传血甲胸心1“□□口口□□□□□□□□一活动普

□入院宣教□病房设施及相关规定介绍□心理及生活护理□入院宣教□病房设施及相关规定介绍□心理及生活护理□心理及生活护理□抬导患者相关治疗和检査活动□心理及生活护理□指导患者完成术前准备匸作二、介入科临床路径时间年J日S櫛0.2%00」」□二□神临时嘱监监隸□□□□oooOO要理作主护匸

术后监护室临床路径时间住院日期年rA日给给丿S给给呆术卯卯血站嚓测管戶％q予PTf予榊融肪心PIl密监％监虹长期医嘱AF关症盐静达跡1恪旳矢嘱—血AF动如伤啊伤眦心劇可叮d抗吋Ap缶拔近□生精品精品精品□达比加群/利伐沙班/华法林□转入普通病房之前拔除楼动脉留宜针，伤□加压包扎6小时制动12小时□拔除导尿管（酌情）□做好术后患者转入CC1J交接转运工作完成交接记录□观察想者生命体征、总识•自主呼吸情况，协助医生拔除气管插管，观察病悄变化□观察局部伤□情况、伤□换药□吸痰保持呼吸道通畅□术后心理护理□术后指导：肢体制动•咳嗽排痰四、术后普通病房临床路径时间入径第6天（术后第1天〉入径笫7天（术后第2天）入径第8天（术后第3天）住院日期年月日年丿J11年月日□观察心电图•心电监护□术后伤□观察□术后倾防性给予抗菌药物□安排术后相关检査□拔除颈内静脉置管□术后检査评估□术后生命体征观察□调整华法林剂址（按需）□术后生命休征观察□调整华法林剂虽长期医嘱□按心内科常规护理I级护理□病危□心电监护□半流质饮食12通道心电图1次/日□对症药物治疗（按需）□奥茨拉醴针IOmg静推2次/日□使用抗心律失常药（按需）O可达龙0.23/0O倍他乐克12.5-25mg2次/日O心律平150nig3次/日□华法林5mg1次/日□停用抗生素□利伐沙班/达比加群□按心内科常规护理I级护理□病重□半流质饮食12通道心电图1次/日□对症药物治疗（按需）□奥笑拉嗖针40mg静推2次/日□使用抗心律失常药（按需）O可达龙023/日O倍他乐克12.5-25mg2次/日O心律平15Omg3次/日□华法林5mg1次/日□利伐沙班/达比加群□按心内科常规护理□I级护理□病重□半流质饮食□对症药物治疗（按需）□使用抗心律失常药（按需丿□华法林（按INR调整）（按需）临时医□停泵可达龙□停泵奧茨拉哇□拔除颈内静脉宜管□INR（按需）□INR（按需）□INR（按需）活动□下地活动活动□下地活动□下地活动□下地活动精品精品□做好术后患者转入普通病房交□观察伤□情况及生命体征□观察生命体征转运工作，完成交接记录□配合医师拔除颈内静脉迓管、伤□使用华法林•可达龙期间注总爭项宣教主要护

理工作主要护

理工作五、岀院临床路径□换药□术后心理及生活护理□术后注总爭项宣教□观察伤□情况及生命体征一住院日期日n年日主嬰诊疗工作1%黑□办□酿5—长期医嘱□'I除理耳口纟1姬-mg%<T2*n3J^便Sf华审⑷I0IBi时IW沽动主要护理工作精品精品左心耳封堵术临床路径一、普通病房临床路径时间入径第1天入径第2-3天入径第4天（普通病房第1天）（普通病房第2-3天）（术前1天）住院日期年n日年月日年H日□详细询问病史、体格检査□完成病历书写□—般状况评估完善相关检査•制定诊疗方案□向家属父代可能的风险.所需诊治方案，并获得家属的知情同意签字□上级医师査房□评价全身及心脏情况□确定诊疗方案□完善相关检杳□确定患者是否需要进行心耳封堵术介入治疗□向患者及家属交代诊治方□上级医师杳房，确定于术方式□向患者/家属父代病情、告矢D于术风险并签署术前相关同意书□完善术前准备工作长期医嘱□按心内科常规护理I级护理□心电监护□饮食□病動危□对症治疗药物（按需）□抗心律失常药物（按需如0受体阻滞剂，倍他乐克缓释片475mg-180mgqd或比索洛尔2.5-1Omgqd：胺碘酮0.2gqd-O.2Tid:合贝爽90mgqn或合心災30mgTid等）PPI制剂□服□服抗凝药物□按心内科常规护理I/II级护理□心电监护□饮食□病重/危□对症治疗药物（按需）□抗心律失常药物（按需同前）PPl制剂□服抗凝药物□其他□按心内科常规护理1/级护理□心电监护□饮食□病垂/危□对症治疗药物（按需）□抗心律失常药物（按需，同前）ppi制剂□服抗凝药物□其他

□全血细胞学计数〒五分类口尿沉渣镜检十定址十尿液分析□大便常规+隐血试验□肝功能11项□肾功能3项□血电解质3项□血脂8项□全血细胞学计数〒五分类口尿沉渣镜检十定址十尿液分析□大便常规+隐血试验□肝功能11项□肾功能3项□血电解质3项□血脂8项□□凝血常规4项临时医□传染病筛选8项嘱□血型□甲状腺功能4项□胸部正侧位片□心脏彩超□12通道心电图□动态心电图□经食管心脏彩超□对症治疗（按需）活动□病区活动□协助患者完成入院于续□入院评估•入院宣教，□心理及生活护理□介绍病房设施及相关规定介绍描导患者相关治疗和检查活动□肺静脉增强CT扫描重建左心耳□头部CT平扫（按需）□冠脉CT或冠脉造影（按需）□继续完善相关检査（按需）□拟于明日在全麻下行房颇射频消融术□术区备皮□术前禁食8小时•禁饮6小时□倾防应用抗菌药物皮试（n代头他行皮试，头砲过敏使用克林霉素免试，必要时可酌情选用同级或更商级别抗生素）□留置针□生理盐水IOOml一肝素钠0.2ml封管用□女性患者术前留宜导尿□腔黏膜消讶液（□洁净1瓶）□麻醉科术前用药（吗啡1支•长托宁1支）□术前1天停用新型□服抗凝药物□病区活动□病区活动□疾病