床旁超声在尿源性脓毒症诊疗中的应用专家共识

脓毒性休克是在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压(MAP)≥65mmHg,增长而减少，我国目前处于居中位置。脓毒症的诊疗是重症患者的关键性难题，随着超声技术广泛应用于临床，床旁超声在脓毒·20世纪90年代，全身炎症反应综合征(SIRS)作为标准被临床医师所广泛接受；随后又出现了序贯器官功能衰竭评症和脓毒性休克管理的国际指南中针对早期诊断脓毒症又提出了①心率>90次/分；②体温>38℃或<36℃;③白细胞计数>12,000/mm³,或者<4,000/mm³,或者不成熟白细胞>10%;分。SOFA评分(表1)主要012评分/分3<200(26.7)+机械通气4<100(13.3)+机械通气血小板/(10°μ)2150<150<100<50<20胆红素/[mgdl'(μmolL]】心血管系统MAP2MAP<多巴胺<5多巴胺51~150多巴胺>15(任何剂量)"去甲驾上腺素>0.1"去甲肾上腺素>0.1<6功能越好，①收缩压<100①收缩压<100mmHg;新指南不推荐使用qSOFA的原因在·qSOFA(表2)的诊断内容主要包括：项目呼吸频率≥20次/分意识GCS≤14分收缩压脉率、意识水平和体温等参数。将患者信息输入数据模型得出评分(表3):0~4分0~4分(无3分的风险项目)临床风险低3或4分(存在1个3分的风险项目)低-中度临床风险5~6分中度临床风险7~20分临床风险高··MEWS(表4)主要包括以下1分2分3分心率(次/分)收缩压(mmHg)呼吸(次/分)体温(℃)意识清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应尿源性脓毒症的相关问题于美国和欧洲重症监护病房(ICU)拯救脓毒症运动的研究指出，在美国医院内，原发病灶为泌尿系统感染所导致的脓毒症的发病率排在第二位；欧洲的相关发病率相对低，但其仍是导致脓毒症发生的主要因素。势。因此，手术方式的改变并未减少此类患者的死亡率。尿源性脓毒症的相关问题·由ZaferTandogdu等人于2016年发表在EuropeanUrologySupplements的关于泌尿系统脓毒症管理的研究指出，尿源性脓毒症在临床治疗中持续存在且发生率不断增高，是因为有以下几种因素始终存在：>第一，患者因素：部分患者存在尿路梗阻，免疫力下降，并伴有肾功能减退、糖尿病等；>第二，环境因素：抗菌药物的不正确使用、多重耐药菌增多、卫生资源匮乏和监管不力均会导致脓毒症的发生；>第三，腔内手术的广泛开展：腔内手术发生脓毒症比例由高到低依次为经皮肾镜技术>输尿管镜下碎石术>体外冲击波碎石术；>第四，医源性因素：医疗器械、内置物的污染，经皮肾镜技术和输尿管镜下碎石手术存在②炎症反应：C反应蛋白增高，降钙素原增高(细菌感染敏感性为77%,特异性为79%);原发感染病灶的诊断·当患者术前即存在泌尿系统感染时，需要引起麻醉科医师的重视，术中或术后随时可能会发生尿源性脓毒症。·泌尿系统感染的主要临床表现包括：尿频尿急、排尿困难、腰痛、尿培养或镜下显示脓尿；影像学检查如B型超声，电子计算机断层扫描均可反映是否存在脓肾；病原菌的检测如尿培养，血培养应在抗菌药使用以前进行，但不能使抗感染治疗延迟。①输尿管镜检的腔内压力大于经皮肾镜；②肾镜通道大小与腔内压力有关，通道越小、压力越大；③滚轴泵产生的腔内压力较大；④出血多时，术者为保持视野清晰，大量使用冲洗液导致细菌入血；⑤手术时间长，术中发现复杂结石难以处理，导致细菌入血多。·正常肾盂内压力为10~12cmH₂O,肾盂内压>35mmHg即可产生肾盂静脉回流，如果已经出现集合系统内的急性、慢性炎症，此·抗菌药物的使用原则笔者推荐抗菌药物在一小时以内使用，越早越好。经验性使用抗菌药物的原则是早期、广谱、足量和静脉用药。如怀疑多重耐药菌株感染，可考虑联合使用抗菌药物，注意互补原则；培养结果出来后，改用敏感抗菌药；抗菌药物使用时程一般为7~10天；免疫力下降者可能需要延长至4周。降钙素原水平可作为停用抗菌药物的辅助指标。最后需要考虑抗菌药物的副作用问题。·外科处理原则外科医师应在6小时内及时处理原发病灶，遵从创伤最小的原则，依据术中实际情况，避免持续手术给患者带来风险；患者存在肾积脓应留置双J管和肾造瘘管；出现导尿管相关感染需更换或移除，抗菌药需兼顾假单胞菌属(绿脓杆菌);出现肾周脓肿或皮质肾脓肿、肾盂肾炎、前列腺脓肿、爆发性阴囊坏疽等导向的液体复苏(EGDT,表5):血压不宜太高、注意监测尿量、中心静脉压(CVP)中心静脉(或混合上腔静脉)的血氧饱和度70%(或65%)尿量>0.5ml/kg/小时Lac升高的患者中，应动态监测Lac水平使其恢复正常>建议使用床旁超声进行脓毒症补液指导；>麻醉科医师应建立多个静脉通道，不建议依赖中心静脉；>补液首选输入晶体溶液，胶体溶液(如明胶)无法降低死亡率，乳(醋)酸林格氏液优于生理盐水，后者易导致高氯性酸中毒和肾损伤，在3小时内给予入量30ml/kg,待患者好转后继续补液；>适当补充白蛋白，但不推荐使用羟乙基淀粉，其会增加死亡率和严重肾损伤；>血管活性药物应首选去甲肾上腺素，并排除患者左心衰竭可能(Intensive·术中需要引起麻醉科医师高度警惕的情况①动脉血氧饱和度(SaO₂)和动脉血氧分压(PaO₂)下降：当PaO₂<75mmHg,心室舒张末期容积正常值：男性67ml~155ml,女性56ml~10ml可以对右心房压力进行分级(表6)。IVC宽度(cm)预估RAP(mmHg)塌陷扩大+肝静脉无塌陷冲击试验(4ml/kg)或抬高下肢60~90秒后，使用超声测量每搏量◆左心室收缩和舒张功能评估·左心室收缩功能评估左心室收缩功能评估的方法是测量射血分数能的分类如下：③轻度降低(40%<EF<50%);④中度降低(30%<EF<40%);①无节段性室壁运动异常，使用M型超声心动图；③存在二尖瓣中度反流时，首先测量左心室流出道速度时间积分④心室存在明显变形：通过肉眼评估以及实时三维(4D)定量超声障碍。通常使用二尖瓣流入道血流频谱E/A比值和E峰下降时间·LAP与RAP评估肺静脉、肝静脉收缩期(S波)与舒张期(D波)频谱比值可用于评估LAP和RAP,出现S波钝化或倒置提示心降低正常降低增高增高正常或增高增高正常降低降低降低正常正常或增高正常或增高增高降低正常>前胸肺超声(R