原发性肝癌课件

原发性肝癌浙江大学医学院附属第一医院消化内科杨丽萍原发性肝癌浙江大学医学院附属第一医院1定义是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌定义是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌2世界各地有上升趋势，任何年龄均可发病，但以40-49岁居多，男女之比约为2~5/1。本病为我国常见恶性肿瘤之一，在消化系统恶性肿瘤中列第三位，仅次于胃癌和食管癌。世界各地有上升趋势，任何年龄均可发病，但以40-49岁居多，3病因和发病机制多种因素综合作用的结果。病毒性肝炎：亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。肝硬化化学致癌剂病因和发病机制多种因素综合作用的结果。4病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂病毒性肝炎5病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂

在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。病毒性肝炎6其他化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，嗜酒、遗传等因素其他化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等，另外，7病理分型分型大体形态分型块状型最多，直径在5cm以上。大于10cm者---巨块型，容易发生坏死，引起肝破裂；结节型直径一般不超过5cm,多发生在右肝，常伴有肝硬化；弥漫型米粒到黄豆大小的结节散布全肝，最少见；块状型孤立的小于3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者。病理分型分型8细胞分型肝细胞型约占90%。胆管细胞型混合型最少见细胞分型9转移途径血行转移

肝内血行转移发生最早，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。肝外转移中，肺转移最多，其次肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等。淋巴转移肝门淋巴结转移最多见种植转移种植在腹膜、膈肌、胸腔等，引起血性腹水、胸水；种植在卵巢，可形成较大的肿块。转移途径血行转移10临床表现亚临床肝癌：患者无任何症状和体征，但AFP达到诊断水平；临床表现亚临床肝癌：患者无任何症状和体征，但AFP达到诊断水11肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到右肩（侵犯膈），有的表现为全腹痛（肝癌结节破裂引起腹膜炎），类似急腹症。恶性肿瘤的全身表现：消瘦、乏力、纳差、消化不良、恶病质转移灶症状：肺、骨、胸腔、颅内转移等肝区疼痛：持续性胀痛或钝痛（肿瘤增大肝包膜受牵拉），可牵涉到12肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或巨块，边缘钝、不整齐，可有不同程度的压痛。黄疸：多出现在晚期，主要为肝细胞性黄疸（肿瘤组织破坏肝细胞），也有阻塞性黄疸（癌块压迫或侵犯胆管、癌组织或血块脱落阻塞胆道等）。肝大：进行性肝脏肿大，质地坚硬、凹凸不平、有大小不等的结节或13肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液，生长快，难消退。血性腹水—癌组织侵犯肝脏包膜或向腹腔内破溃，偶因腹膜转移癌所致肝硬化征象：脾大、腹水、侧枝循环的建立与开放。腹水多为漏出液14并发症肝性脑病：肝癌的终末期并发症，1/3的肝癌患者因此死亡。上消化道出血：约占肝癌死亡原因的15%肝癌因常有肝硬化基础或门静脉、肝静脉癌栓而发生门静脉高压，呕血、黑粪。晚期尚可发生广泛的出血并发症肝性脑病：15肝癌结节破裂出血：约10%的患者因此死亡。肿瘤增大、坏死或液化时可自发破裂，或因外力破裂。破裂后，可表现为局部疼痛、急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血可导致休克和死亡。小破口可表现为血性腹水。继发感染：长期消耗、放化疗所致白细胞减少、长期卧床等----肺炎、败血症、肠道感染等。肝癌结节破裂出血：16实验室或其他检查肿瘤标记物检测：肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主的体液中，根据期生化和免疫特性可以识别或诊断肿瘤。理想的肿瘤标志物应具有高特异性，识于人群普查。就肝癌而言，甲胎蛋白仍是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标。实验室或其他检查肿瘤标记物检测：17甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。肝细胞癌AFP的阳性率为70-90%AFP的浓度通常与肝癌大小呈正相关诊断标准：AFP大于500µg/L持续4周；AFP由低浓度到高浓度持续不下；AFP在200µg/L以上的中等水平持续8周；甲胎蛋白（AFP）：现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治18假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、活动性肝炎、肝硬化病例有20-45%的AFP呈低浓度阳性，多不超过200µg/L。常先有血清转氨酶的明显升高，AFP呈同步关系，一般在1-2月内随病情好转、转氨酶下降而下降。如AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常，应特别警惕亚临床肝癌的存在。假阳性：19γ-谷氨酰转移酶同功酶II（γ-GT2）:在原发性和转移性肝癌中的阳性率可达90%非癌性肝病和肝外疾病假阳性率低于5%与AFP无关，在低浓度AFP肝癌和假阴性肝癌中也有较高的阳性率。在小肝癌的阳性率可达78.6%γ-谷氨酰转移酶同功酶II（γ-GT2）:20超声显像可显示直径为2cm以上的肿瘤，对早期定位诊断有较大价值。结合AFP测定，可用于肝癌普查。超声多普勒可以测定进出肿瘤的血流，判断病灶的血供情况，有利于判断病变的良恶性。超声显像21CT可显示直径为2cm的肿瘤结合肝动脉造影，可显示1cm的肿瘤。CT22血管造影肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，肝癌的血供丰富，约90%来自肝动脉，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节血管造影23放射性核素肝显像MRI：能显示肝细胞癌内部结构特征，对显示子瘤和瘤栓有价值。肝穿刺活检：病理诊断有一定的局限性和危险性近年来在超声和CT引导下用细针穿刺癌结节吸取癌组织进行活检，阳性者即可确诊，比盲目穿刺提高了安全性和准确性。放射性核素肝显像24治疗要点手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法手术适应症：诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；肝功能代偿好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸、腹水或远处转移者；心、肺、肾功能良好，能耐受手术。如剖腹探查已不适合手术，可在术中行肝动脉插管进行局部化疗。治疗要点手术切除：仍是目前根治原发性肝癌最好的方法25介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）疗效较好已成为肝癌非手术疗法中的首选方法

步骤：经皮穿刺股动脉----在X线透视下插管到肝固有动脉或其分支---注射抗肿瘤药物和栓塞剂（碘化油和颗粒明胶海绵）一般每6-8周重复一次介入治疗-肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）26化疗：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等放疗：60C0125I粒子生物和免疫治疗：干扰素、白介素等中医中药治疗：改善症状，调节免疫，减少不良反应化疗：氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、顺铂等27护理诊断疼痛：肝区痛与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关营养失调：低于机体需要量与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关有感染的危险

与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关护理诊断疼痛：肝区痛与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉28潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血恐惧与疾病剧烈疼痛或担心预后有关潜在并发症上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血29护理措施饮食护理向病人解释饮食的重要性、鼓励病人进食；安排好进餐环境做好口腔护理，保持口腔清洁；高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食恶心、呕吐、疼痛严重时，应暂缓进食；有肝性脑病倾向时，应减少蛋白质摄入，以免诱发肝昏迷；遵医嘱静脉补充营养根据病人的营养状况，及时调整饮食计划护理措施饮食护理30病情观察注意观察疼痛的特点、程度、性质、部位及伴随症状观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等病情观察31用药护理观察药物的疗效及不良反应。用药护理32肝动脉化疗栓塞的护理（TACE）术前护理向病人及家属解释治疗的必要性