植物人状态胃造瘘手术麻醉处理病例

植物人状态胃造痿手术麻醉处理病例（昌宁县人民医院麻醉科）保山市昌宁县人民医院麻醉科【摘要】目的：探讨分析对持续植物人状态手术患者进行胃造痿术气管插管全身麻醉的临床效果。方法:选取2015年03月21日在我院进行胃造痿手术的患者XXX作为研究对象，对患者进行气管插管全身麻醉，并对患者的临床效果进行分析和总结。结果:通过对患者进行气管插管全身麻醉，取得了良好的临床效果。术中镇静深度和肌肉松弛度、术后患者清醒度手术医生及患者家属对麻醉效果均表示满意。在手术过程中未有特殊情况发生。结论:对植物人胃造痿手术进行气管插管全身麻醉，具有良好的临床效果，值得在临床进一步应用和推广。［关键词］植物人；麻醉；临床资料患者男，61岁，主因心肌梗死后脑缺血、缺氧致脑功能散失9月；有气管切开手术史，否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病及其它病史，查体：目光呆滞、表情淡漠，查体不能配合，能自主呼吸，双肺无啰音。双侧瞳孔等大等圆对光反射迟钝，全身关节不能活动，肌肉萎缩，肌痉挛，对疼痛刺激有反应。CT报告双侧脑室额、枕角旁白质脱髓鞘改变；脑萎缩征象；右肺下叶感染，肝肾功能及血常规无明显异常。麻醉方法及术中管理患者入室，开通左上肢静脉，BP:156/86mmHg,P:86次/分，呼吸18次/分。T:36.9°C。平卧位，阿托品0.5mg，丙泊酚60mg,苯环顺阿区库铵6mg,地塞米松10mg静脉推注，异氟醚3.5%吸入，插管顺利，术中以丙泊酚30mg/h--60mg/h，瑞芬太尼0.25mg/h---0.625mg/h静脉泵入，异氟醚1.5%吸入，术中血压维持在100/65mmHg---130/86mmHg，心率维持在80-88次/分。手术持续40分钟，术后5分钟患者自主呼吸恢复、睁眼，拔出气管导管，脱氧后氧饱维持在95%以上，送病房。3结果本例麻醉效果满意,手术经过顺利。麻醉时间55分钟,手术时间40分钟,麻醉苏醒时间5分钟，麻醉诱导后患者收缩压下降约25%,心率增加约6次，给予降低异氟醚吸入量纠正血压，其余患者术中均血压、心率平稳。术中输晶体量约500—700ml,未输胶体。术后随访均无麻醉并发症。4.讨论植物人（PVS）是与植物生存状态相似的特殊的人体状态，主要由于包括各种原因引起的缺氧缺血性脑病，除保留一些本能性的神经反射和进行物质及能量的代谢能力外，认知能力（包括对自己存在的认知力）已完全丧失，无任何主动活动。植物人的脑干仍具有功能，向其体内输送营养时，还能消化与吸收，并可利用这些能量维持身体的代谢，对外界刺激也能产生一些本能的反射，但机体已没有意识、知觉、思维等人类特有的高级神经活动。脑电图呈杂散的波形。植物状态与脑死亡不同，脑死亡指包括脑干在内的全脑死亡。脑死亡者，无自主呼吸，脑电图呈一条直线。对植物人的放弃救治的问题，从植物人的生命质量来看，植物性生命是低质量、低价值的生命，且进入永久性植物状态后，恢复的概率近乎为零，若耗费大量人力、物力去维持这种生命，不仅会增加他人、家庭、医学和社会的沉重负担，对植物人本身而言，也没有任何意义。从伦理上来说，“任何人都是其身体的主人。所有的人都有义务尊重他人的人类尊严以及自由、生命、人格的统一；根据人类自律性原则，患者对于自己的肉体将被如何处置当然有着不受限制的自己决定权。”因此，放弃救治似乎侵犯植物人权利。如果允许终止治疗,必须首先是要医生运用现代医学知识和技术对病人病情作出准确的“永久性植物状态”诊断的植物人，才可以终止治疗。对于“持续性植物状态”和“植物状态”的植物人患者，前者的意识恢复率极低，大约只有1%-6%。后者苏醒的可能性较大，康复率达11%-41%，因此，应给予其充分的时间予以积极治疗，而不可轻易终止其治疗。况且，随着医学的进步，科学家发现某些植物人并非没有知觉，外界刺激同样会引起脑电图的波动，只是没有用行为来表达而已。从法律上来讲，如果永久性植物人对自己的健康护理和终止救治有明确的预先指示，则其监护人和医生应尊重他的意愿。但就中国而言，大多数人还没有对身后事作预先指示的习惯。如果没有预先指示，从法律上来讲，则其法定监护人或意定监护人有“代作决定权”，但这种代作决定权须具备一定的条件。如果对植物人是否终止救治，监护人、监护监督机关、医生意见不一致的，则最终应由法院判决。本例患者非脑死亡，病人对疼痛的有反应、肌肉痉挛；局部麻醉对患者刺激大、肌肉松弛度不完善，硬膜外麻醉患者不能配合，因此，气管插管全麻是首选的麻醉方法。丙泊酚为短效、快速的静脉麻醉药，诱导过程平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，其对中枢的作用主要是催眠、镇静与遗忘，持以静脉滴注几乎无蓄积，适用于持续静脉泵注维持麻醉，停药后苏醒迅速而完全,有利于早期拔除气管内导管及恢复呼吸道的咳嗽反射，异氟醚MAC为1.15%，血/气分配系数较小，吸入后药物浓度在血中迅速达到平衡，肺泡内浓度很快上升并接近吸入气浓度，故诱导迅速，苏醒亦快。对中枢神经系统可产生进行性下行性抑制，脑耗氧量减少，脑血流量增多及颅内压上升，但过度通气即可纠正。能抑制神经肌肉接头，肌松良好。对循环系统的抑制作用小于恩氟烷，心脏麻醉指数为5.7,大于甲氧氟烷（3.7）、恩氟烷（3.3）和氟烷（3.0）。对呼吸系统抑制小于恩氟烷，其严重程度与浓度有关。对呼吸道粘膜几无刺激性，并可扩张收缩的支气管。可降低眼内压。不升高血糖。对胃肠道蠕动和张力有抑制作用，但术后恶心、呕吐少见。对肝肾功能无明显损害。体内生物转化极少，几乎全部以原形从肺呼出。仅0.17%受肝微料体酶催化，量终的代谢物为三氟乙酸和无机氟化物，随尿排出。瑞芬太尼为芬太尼类P型阿片受体激动剂，在人体内1分钟左右迅速达到血-脑平衡，作用持续时间仅5一10分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2a）为1分钟；消除半衰期（t1/2。）为6分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟，与给药剂量和持续给药时间无关。血浆蛋白结合率约70%,主要与a-1-酸性糖蛋白结合。稳态分布容积约350ml/kg,清除率大约为40ml/分钟/kg。瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。瑞芬太尼的^型阿片受体激动作用可被纳洛酮所拮抗。另外瑞芬太尼也可引起呼吸抑制、骨骼肌（如胸壁肌）强直、恶心呕吐、低血压和心动过缓等，在一定剂量范围内，随剂量增加而作用加强。盐酸瑞芬太尼剂量高达30pg/kg静脉注射（1分钟内注射完毕）不会引起血浆组胺浓度的升高。采用瑞芬太尼、丙泊酚、和非去极化肌松药苯环顺阿曲库铵静脉麻醉异氟醚吸入麻醉，可以迅速有效地维持手术中血流动力学的稳定,保持合适的麻醉深度，防止气管插管引起的心血管加压反应，麻醉苏醒迅速，无残留的肌松作用和呼吸抑制，保证患者在手术结束后及早拔除气