中小学生常见心理障碍的诊治

中小学生常见心理障碍的诊治广西龙泉山医院陈秋明儿童多动症品行障碍中小学生常见心理障碍儿童学校恐惧症精神发育迟滞第一节儿童多动症(注意缺陷与多动障碍)是发生于儿童时期(多在3岁左右)，与同龄儿童相比，表现为同时有明显注意集中困难、注意持续时间短暂，及活动过度或冲动的一组综合征。症状发生在各种场合(如家里、学校和诊室)，男童明显多于女童。

[症状标准](1)注意障碍，至少有下列4项：①学习时容易分心，听见任何外界声音都要去探望；②上课很不专心听讲，常东张西望或发呆；③做作业拖拉，边做边玩，作业又脏又乱，常少做或做错；④不注意细节，在做作业或其他活动中常常出现粗心大意的错误；[症状标准]⑤丢失或特别不爱惜东西(如常把衣服、书本等弄得很脏很乱)；⑥难以始终遵守指令，完成家庭作业或家务劳动等；⑦做事难于持久，常常一件事没做完，又去干别的事；⑧与他说话时，常常心不在焉，似听非听；⑨在日常活动中常常丢三拉四；[症状标准](2)多动，至少有下列4项：①需要静坐的场合难于静坐或在座位上扭来扭去；②上课时常搞小动作，或玩东西，或与同学讲悄悄话；③话多，好插嘴，别人问话未完就抢着回答；④十分喧闹，不能安静地玩耍；[症状标准]⑤难以遵守集体活动的秩序和纪律，如游戏时抢着上场，不能等待；⑥干扰他人的活动；⑦好与小朋友打逗，易与同学发生纠纷，不受同伴欢迎；⑧容易兴奋和冲动，有一些过火的行为；⑨在不适当的场合奔跑或登高爬梯，好冒险，易出事故。[严重标准]对社会功能(如学业成绩、人际关系等)产生不良影响。[病程标准]起病于7岁前(多在3岁左右)，符合症状标准和严重标准至少已6个月。[排除标准]排除精神发育迟滞、广泛发育障碍、情绪障碍。一、病因和发病机制(1)患儿的母亲常在孕期或围产期有较多并发症，常有大量吸烟或酗酒史。(2)遗传因素，如：患儿的亲属中有较多多动或注意不集中表现；双生子中单卵双生子的患病率高达51％～64％；亲属中酒精中毒、反社会人格及癔症者也较多。(3)社会、家庭、心理因素的影响，如不良的社会环境或家庭条件(破裂家庭、经济贫困、住房拥挤，父母性格不良、酗酒、吸毒、有精神病等)，均可成为发病的诱因，并影响病程的发展与预后。三、预防与治疗1.应从生物(应用药物改善症状)、社会(改善家庭、学校和社会的环境，以及不当的教育方式与态度)、心理(教育训练和行为矫正治疗)三个方面进行综合性治疗。2.因为多动症儿童的治疗过程主要在学校及家庭中，所以除了医生之外，家长和教师是治疗取得成功的关键人物。教师的作用:教师讲课要生动，充分利用现代的教学手段(如多媒体教学法)吸引学生注意力和增加学习兴趣，使轻度的多动症儿童坐得住，延长注意时间。将多动症儿童安排在普通学校与同等智力水平的儿童同班学习，同时还要进行特殊心理辅导。对这类儿童不歧视、不讽刺、不放弃管理和教育。最好安排孩子在教师能照顾得较多的座位上听讲，并与其他有行为问题的孩子隔离开。上课时，可有意识地让其每隔8～10分钟回答问题、到黑板上演算、到讲台前朗读、讲解，以促进其注意力集中，并及时予以表扬、鼓励。当患儿多动表现及不适宜行为出现时，可采取冷处理或正性转移(指派做些力所能及的事情)等方法，促进其进入良性循环。课下多组织患儿参加各种体育活动，通过有组织的活动，使他们过多的精力得以疏泄，注意力集中，运动协调性和视觉空间定向能力也能得到发展与提高。行为矫正所需时间较长，一般2—3个月。因此，不要操之过急，即使用药物治疗时，也不可能很快奏效。教师应该经常针对患儿的变化，和家长保持密切的联系，取得心理教育的一致性，共同争取最佳疗效。家长的作用:在医生的指导下，进行综合治疗。多动症需要医生、学校及家庭互相配合进行药物的、教育的、环境的综合性治疗，才能收到满意疗效。必须克服单纯依靠药物治疗的观点，不能忽略心理教育和提供适当环境。营造一个温馨、和睦、民主的家庭，家庭成员在教育上的指导思想要统一。家庭气氛要轻松愉快。父母关系紧张、吵架打架、离异分居、过分拥挤等情况均不利于治疗。注意孩子的社会功能训练，培养孩子独立生活能力，针对不同年龄安排力所能及的家务劳动。增加体育锻炼及手指技巧训练内容。治疗者的作用：①当好医务人员、家长、教师三者组成的诊治团队的组织者和治疗者。②支持性心理治疗与行为矫正。支持性心理治疗是指在药物治疗的基础上，再给患儿树立自信心，逐步以安慰、解释、鼓励、指导、疏通感情、调整环境等处理，帮助患儿树立自信心，逐步克服不良行为。③正确应用药物治疗。以中枢兴奋剂为首选药物，目的在于帮助患儿延长注意力集中时间，能保持安静，专心听讲。药物治疗：多动或注意集中困难的患儿可首选中枢神经兴奋剂利他林、匹莫林等药物；合并有情绪障碍者可采用抗焦虑药、抗抑郁药等。第二节品行障碍品行障碍的特征是反复而持久的反社会性、攻击性或对立性品行。当发展到极端时，这种行为可严重违反相应年龄的社会规范，较之儿童普通的调皮捣蛋或少年的逆反行为更严重。如过分好斗或霸道；残忍地对待动物或他人；严重破坏财物；纵火；偷窃；反复说谎；逃学或离家出走；过分频繁地大发雷霆；对抗性挑衅行为；长期地严重违拗。明确存在上述任何一项表现，均可作出诊断，但单纯的反社会性或犯罪行为本身不能作为诊断依据，因为本诊断所指的是某种持久的行为模式。[症状标准](1)至少有下列3项：①经常说谎(不是为了逃避惩罚)；②经常暴怒，好发脾气；③常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复；④常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从；⑤常因自己的过失或不当行为而责怪他人；⑥常与成人争吵，常与父母或老师对抗；⑦经常故意干扰别人。[症状标准](2)至少有下列2项：①在小学时期即经常逃学(1学期达3次以上)；②擅自离家出走或逃跑至少2次(不包括为避免责打或性虐待而出走)；③不顾父母的禁令，常在外过夜(开始于13岁前)；④参与社会上的不良团伙，一起干坏事；⑤故意损坏他人财产，或公共财物；⑥常常虐待动物；⑦常挑起或参与斗殴(不包括兄弟姐妹打架)；⑧反复欺负他人(包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段)。[症状标准](3)至少有下列1项：①多次在家中或在外面偷窃贵重物品或大量钱财；②勒索或抢劫他人钱财，或入室抢劫；③强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为；④对他人进行躯体虐待(如捆绑，刀割，针刺、烧烫等)；⑤持凶器(如刀、棍棒、砖、碎玻璃等)故意伤害他人；⑥故意纵火。[症状标准](4)必须同时符合以上第(1)、(2)、(3)项标准。[严重标准]日常生活和社会功能(如社交、学习，或职业功能)明显受损。[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已6个月。[排除标准]排除躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍等。一、病因和发病机制1．社会因素(1)随着社会变迁，价值观念的改变，不良因素对青少年犯罪心理形成起着重要作用，如盲目追求“高消费”、“性解放”等，为了满足这种欲望而不顾社会规范和道德标准，进行盗窃、淫乱是青少年违法犯罪率急剧上升的主要原因。(2)沉重的学习负担，长期紧张、单调的生活，容易产生厌烦情绪。学业失败、情绪沮丧、意志消沉，也影响心身发育。有时患儿不能通过合法途径达到自己的目的时，铤而走险采取暴力行为，导致犯罪。(3)教育是发展智能和提高文化水平的手段。过早失去学习机会必然影响文化水平和心理素质的提高。青少年心理发育不成熟，缺乏约束能力，追求效仿不良刊物和媒体描述的暴力或色情场面，就会导致走向违法犯罪道路。2．家庭因素(1)父母角色不良，缺乏权威意识和责任感。(2)亲子间缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退缩，适应社会能力差。(3)家庭教育方式不当，过分溺爱和迁就，或过分严格、虐待或粗暴。(4)家庭成员道德水平低，缺乏良好的行为榜样，如酗酒、性犯罪等。3．生物学因素(1)遗传因素：反社会行为倾向可能与遗传有关。(2)个体素质：在违法少年中，素质类型大致有：好交际、渴望刺激、冒险和情感易冲动的外向型个性特点；神经质、焦虑、不安、担忧、易激惹等情绪反应；孤僻、不关心他人，难以适应环境倾向。(3)智能因素：智能落后者的分析、判断、理解能力和自控能力均低，容易出现兴奋和情绪不稳，为了满足个人欲望可以发生离家、逃学、纵火等行为，并容易受人教唆而犯罪。二、治疗与预防(1)基本治疗行为疗法：通过应用日常经验原则、学习原则及行为规范等方法，矫正不良行为。(2)实施要点：社会化：是指一个婴幼儿、儿童或少年随着发育成长，通过社会学习由自然属性的人，逐渐发展成符合社会要求、具有社会属性的人的整个过程。儿童习得守法行为与其生理特点和早期家庭训练的相互作用有关，通过进行社会学习，使儿童不断社会化。如果在整个社会化学习、成长过程中，缺乏守法行为的学习，则社会化是不完善的，会导致个人产生反社会行为。要使孩子有效地习得文明的社会化行为需具备以下条件：一种是责难因素，典型的是家庭内部教训、指责等；一种是适宜的恐惧反应，适当力度的处罚。要使孩子获得在非社会化行为前呈现已经习得的预期性恐惧反应的能力及能够迅速消除恐惧反应，呈现强化抑制反应的能力。认识到婴幼儿的行为是一种不文明的即刻需要和情绪占优势的本能行为。如想社会化，就需要学会自我控制某些需要和情绪，即人们在逐渐完善自己的社会化过程中，应逐步摆脱固有的自然劣根性，增强自我约束和自控能力，克服不良情绪和欲望，使自己的行为模式为社会所接受。研究表明，罪犯和人格障碍者都具有回避学习的不良基础，他们在幼年、少年、青年阶段的社会化过程中，缺乏培养守法行为的习惯，如果因为一次非社会行为受到处罚后，当再次出现非社会行为的环境时，还是不能自控和不能吸取教训，结果使以前曾受处罚的行为再现，即不能习得回避反应。实际上，在现实环境中存在着许多诱惑，可产生各种非社会化行为方式的机会，但绝大多数人们都可以主动回避犯罪，因为一般人都希望避开处罚或者因害怕处罚而控制自己的非社会化行为。儿童、青少年期是社会化发展的最关键阶段，在这期间家庭教育、学校教育、家长教师的模范作用至关重要。第三节、儿童学校恐惧症儿童学校恐惧症是指儿童对学校环境或到学校上学产生恐惧、焦虑情绪和回避行为，而在与上学无关或非学校环境(如家中)言谈自如。[症状标准](1)对到学校上学存在持久的恐惧、焦虑情绪和回避行为。(2)对学校环境感到痛苦、不适、哭闹、不语或退出。(3)患儿对其行为有自我意识，表现过分关注。(4)不在学校环境或不上学，并与家人或熟悉的人在一起时，表现正常。[严重标准]社会功能受损。[病程标准]符合症状标准和严重标准至少已1个月(不包括最初入学的第1个月)。[排除标准]不是由于精神分裂症、广泛性发育障碍、情感性精神障碍、癫痫性精神障碍、广泛性焦虑症等所致。一、病因与发病机制：可能诱因：教师过分严厉，对学生态度简单粗暴，甚至实施体罚或变相体罚；儿童学习成绩差；儿童在学校遭到某些挫折或侮辱；师生关系、伙伴关系紧张；家庭发生某些变故、父母生病、亲人死亡等。主要表现:患儿上学前诉说自己有头痛、腹痛等不适，不愿上学，并伴有焦虑或抑郁情绪。儿童学校恐惧症是一种心理适应不良的表现，女孩较男孩多见。二、治疗与预防(1)家庭调整：在治疗过程中需要父母共同参与，调整家庭教养方式，改善家庭气氛和环境，帮助家长分析自己的个性特征、行为方式和情绪反应对患儿可能产生的影响及程度，促进家长与学校沟通，让孩子尽快重返校园，适应学校环境。(2)学校调整：调整学校环境，详细了解患儿在校学习时的困难是学习负担过重还是人际关系紧张，然后根据具体情况做适当的改进，也可以考虑换班和转学，使患儿尽快建立自信心，接受返校学习。(3)医生治疗：运用系统脱敏疗法、操作性学习治疗和暗示治疗，均可达到满意疗效。医生在详细了解发病经过、发病原因，患儿客观存在的困难和问题，学校及家庭中的不利因素之后，要帮助家长和学校设计返校计划。要关心患儿，建立良好的医患关系，取得患儿的信任，鼓励患儿重新返校。(4)对伴有明显焦虑、恐惧的患儿，可给予抗焦虑药(如阿普唑仑)或抗抑郁药物(如氟西汀)，以减轻患儿的症状，达到综合治疗的目的。第四节精神发育迟滞精神发育迟滞指一组精神发育不全或受阻的综合征，特征为智力低下和社会适应困难，起病于发育成熟以前(18岁以前)。本症可单独出现，也可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。其智力水平低于正常。智商在70—86为边缘智力。精神发育迟滞如能查明病因，则应与原发疾病的诊断并列。轻度精神发育迟滞[诊断标准](1)智商在50-69之间，心理年龄约9-12岁；(2)学习成绩差(在普通学校中学习时常不及格或留级)或工作能力差(只能完成较简单的手工劳动)；(3)能自理生活；