柴胡类方推演

《伤寒论》做为“方书之祖”和“辩证论治”的典范，一直都给我们很多启示。本文拟分为如下几个层次并结合《伤寒论》和《金匮要略》两书，研究柴胡类方的加减变化规律，柴胡的作用。枳实芍药散证和四逆散证。大柴胡汤证小柴胡汤证柴胡加芒硝汤柴胡桂枝汤证柴胡桂枝干姜汤证柴胡加龙骨牡蛎汤证第一，柴胡的作用《神农本草经》云：柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。从我之前写的《小柴胡汤方证与病机再认识》一文，把小柴胡汤的病机概率为：扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。那么，我们用减法来分析小柴胡汤，去掉温化水饮的半夏、生姜，与扶正气调营卫的人参、甘草、大枣，和清热的黄苓，我们就会发现小柴胡汤中柴胡的主要作用就是，透郁热，升清气，助化中焦，这和《本经》无疑是符合的。气结于肠胃，而饮食积聚不行，致脾无所受，而运化不施，清气不升，清不升则上焦无受，上焦无受则不能行其布散之职，而中下焦不行。柴胡之用，正破结气，结破则郁热自透，而胃能输气于脾，清气自升，浊气自降。是以李东垣，言柴胡为阴中之阳，能引清气上升，而以轻剂用之于内伤气陷之证，真达人也！第二，枳实芍药散证和四逆散证枳实芍药散证《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一：产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之.[font=??]《神农本草》云：枳实，味苦寒，主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。（另，据现代考证，张仲景时代的芍药为赤芍，赤芍之性偏于行营和血，验之于本经，当知所说不谬）《金匮要略本义》：产妇血流不快，积于腹中作痛，心烦胁满不得卧，此为实邪。法应开散而行其瘀滞，则诸病可已。枳实烧黑者，入血中行积也；加以芍药走血分，而血痼可散矣;以麦粥下之者，即大麦粥取其滑润宜血，且有益胃气也。按：从方义上分析，枳实破结气，芍药行营和血，两药配合，气营同调，而结气除，烦躁息，腹痛止。是可知枳实芍药散证的病机为，腹部气血郁滞不通。四逆散《伤寒论》云：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。按：四逆散为枳实芍药散加柴胡、甘草。以方测证，枳实芍药散证本为气血郁滞不通之病机，而更入柴胡以破结宣郁透热，佐以甘草益中焦，而不至于破散过度。是可知该方为气机郁闭于中焦之证，为疗手足四逆之证，还当见口干烦躁，意志不舒，胸胁涨闷等症。附：《辅行诀藏腑用药法要》之小泻肝汤：治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，当有干呕者方:枳实（熬）芍药生姜（各三两）上三味，以清浆三升，煮取一升，顿服之。不瘥，即重作服之。第三，大柴胡汤证《伤寒论》云：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。又云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。又云：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。《金匮要略/呕吐啰下利病脉证治第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。《神农本草经》云：大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。半夏：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。黄苓：味苦平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。按：大柴胡汤为四逆散去甘草加黄苓、半夏、生姜、大枣、大黄。四逆散加大黄、黄苓，则加强了四逆散去热、破结、通下的力；半夏和生姜即为小半夏汤，主治温化水饮，降逆止呕；而以大枣易甘草者，热则伤阴耗营，大枣更滋营阴也。从方测证，则可知道大柴胡证的病机为：热结于心下，同时中焦水饮不去。此时若单以通泄热结为能事，则邪气随之而陷，是有仲景有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之戒；若仅仅解表去饮，则热结难开，即刻有神昏谵语之危；而大柴胡汤，上则透热解表，中则降逆化饮，下则通下热解，面面具到，正为此证而设，而能两全其美，真妙方也。明得此理，则《伤寒论》中，所用大柴胡汤之条文，不亦明乎？附：《辅行诀藏腑用药法要》之大泻肝汤：治头痛目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方:枳实（熬）芍药甘草（炙，各三两）黄苓大黄生姜（切，各一两）上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。第四，小柴胡汤证小柴胡汤的条文和病机分析，已经详见于《伤寒研究之小柴胡汤方证与病机再认识》，此处不再复述，仅略谈该方的演变。小柴胡汤为大柴胡去芍药、枳实、大黄，而加入人参、甘草。去其攻下劫热之品，而增加人参、甘草补气扶脾。是以小柴胡汤的病机为：扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。第五，柴胡加芒硝汤证《伤寒论》云：伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利；今反利者，知医以丸药下之，此非其治也，潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。《神农本草经》云：消石，味苦，寒。主治五脏积热，胃胀闭，涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。按：柴胡加芒硝汤，为小柴胡汤加芒硝。此者先因误治，是以正气已衰，而不能直用大柴胡以攻夺之，而只得先用小柴胡解其外，再以小柴胡加芒硝，去其积热也。芒硝之意，“热淫与内，治以咸寒”也；此处必用小柴胡者，以虑其邪陷也。第六，柴胡桂枝汤方证《伤寒论》云：伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。按，柴胡桂枝汤者，小柴胡汤之半和桂枝汤之半也。以方测证，可知此证当为气先结于里，而复感风寒之邪也。条文中的“发热、微恶风寒、枝节烦疼”者，外有表邪不去也;“微呕，心下支结”者，里有郁结不去也。是当内外双解也，柴胡桂枝汤主之。或问，此处既为感寒，何不以麻黄汤、小青龙之属加减与之？答曰：此处发病已经六七日，虽过经不解，正气将复，热积于里。是虽有外邪，其邪当微。是以桂枝汤之半微解其表，以小柴胡之半以透其虚热也。第七，柴胡加龙骨牡蛎汤方证《伤寒论》云：伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。《神农本草经》云：茯苓，味甘平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。龙骨，味甘平。主心腹，鬼注，精物老魅，咳逆，泄利，脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。牡蛎，味咸平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠痿，女子带下赤白。铅丹，味辛微寒。主土逆胃反，惊痫痕疾，除热下气，炼化还成九光。按：柴胡加龙骨牡蛎汤，为柴胡桂枝汤去芍药、甘草，加龙骨、牡蛎、大黄、茯苓、铅丹。小柴胡汤佐以桂枝，以提邪外出以解表；大黄通下去热，然无芍药枳实之佐，可知虽有里热，其热必不结，佐以铅丹重坠去痰，则神识可清；用茯苓者，以其小便不利也，且其能安神导阳入阴，龙骨牡蛎乘机固摄收敛之，以救散乱之阳，而秘藏之。是可知柴胡加龙骨牡蛎汤之病机为：外邪下陷，热郁于里，而神昏狂乱。以《伤寒论》条文分析之，伤寒八九日，过经不解，则里热渐炽，当以柴胡桂枝汤解之。医者庸庸不察，其势汹汹，但见其热，力夺而下之，以至于正伤于内，外邪随热一起下陷。邪陷于里，是可见“胸满，小便不利”；正气内伤，邪热炽盛，是心君不能尽其神明职，而见“烦惊，谵语，一身尽重等”，正所谓君火不明，而相火代之。是用柴胡桂枝汤去芍药、甘草，还从原处表解之；更加大黄、铅丹，痰热具从下去也；而茯苓安其神，降其阳，而龙骨牡蛎潜之。或问，方中为何去掉芍药、甘草？答曰：君不见，张仲景云，“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之”乎？第八，柴胡桂枝干姜汤方证《伤寒论》云：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。《神农本草经》云：干姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。按：小柴胡汤后得加减方中有，“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若胁下痞鞭，去大枣，加牡蛎四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温