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文档简介

病历书写制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得涂改、倒填、剪贴。医师应签全名。二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名和药名等除外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门（急）诊病历书写的基本要求：要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号处填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或考虑诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签名。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人。一般都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。每次诊察，均应填写日期，急诊病历的时间应具体到分钟。请求其他科（专业）会诊，应将请求会诊目的及本科（专业）初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签名。门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历书写的基本要求：住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、辅助检查、初步诊断等，由经治医师书写签名。病人入院后，必须于8小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。由住院医师书写，也可由实习医师书写，由带教住院医师审查并做必要的补充修改，签名以示负责。凡施行特殊处理时必须告知病人并签字确认，要记录施行方法、操作过程和时间。一般的病程记录要及时记载，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录上级医师应随时进行检查，提出修改意见并签字。疑难病症科内或全院性会诊及讨论，应做详细记录。请其他科医师会诊由会诊医师填写会诊单并签名，主管医生应组织实施会诊意见，并将实施情况记载于病历上。手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等均应按时、规范记录。凡交接病人均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。凡决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师应审核签字。转院记录由科主任审核签字。各种检查回报单应按顺序粘贴，各种知情同意书，外院的病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。出院记录或死亡记录应在24小时内完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，建立随诊档案，由经治医师书写，主治医师审核签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由抢救医师书写，主治医师审核签字。凡做病理解

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