器官移植感染相关问题课件

器官移植感染相关问题16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生器官移植感染相关问题器官移植感染相关问题16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙而战斗一样。——赫拉克利特17、人类对于不公正的行为加以指责，并非因为他们愿意做出这种行为，而是惟恐自己会成为这种行为的牺牲者。——柏拉图18、制定法律法令，就是为了不让强者做什么事都横行霸道。——奥维德19、法律是社会的习惯和思想的结晶。——托·伍·威尔逊20、人们嘴上挂着的法律，其真实含义是财富。——爱献生2器官移植感染相关问题天津市第一中心医院王峪3供体来源的扩展心脏死亡器官捐献供体（DonationafterCardiacDeath,DCD）。扩展标准器官捐献供体（ExpandedCriteriaDonors,ECD）。活体器官移植供体（LivingDonor）课题1：儿童英汉双语学习的认知过程研究，吉林省教育厅十二五社会科学研究项目，吉教科文合字[2015]第277号课题2：小学科学双语教学建模研究，吉林省教育学会十二五规划课题，立项编号12511B55为了适应经济国际化进程，我国急需中西文化兼容的中英双语人才。在此背景下，我国小学双语教学方兴未艾。教学模式是联系教育理论与教育实践的桥梁，具有可操作性和有序性等特点。成功的双语教学模式是双语教学改革顺利开展的重要环节。我国广大教育工作者借鉴国外经验，不断探索具有中国特色的双语教学之路，提出了多种本土化的双语教学模式，本文简介其中具有代表性的两例。我国典型小学双语教学模式1、浸润式双语教学模式青岛市四方实验小学等在1995年就已经开始了浸润式双语教学模式实验。该模式把“适时引入、循序渐进、创设情境、协调发展”作为四大教学原则：一是适时引入――模式的输入变量。他们把培养合格的双语师资和强化英语教学作为实施该模式的前提条件。据语言习得关键期理论，实施双语教学只要条件具备越早越好。二是循序渐进――模式的过程变量。实施浸润式双语教学需要经历一个由少到多、由浅入深、由量变到质变的渐进过程。三是创设情境――模式的情境变量。调动师生的力量共同创造物质情境、文化情境、和人际情境等双语情境。四是协调发展―模式的输出变量。以培养面向世界的高素质双语人才为目标，坚持整体性原则，做到学科教学、学段教学和学生德智体美诸方面协调发展。2.渐进式双语教学模式桂林市清风实验学校创立了渐进式双语教学模式，他们根据学生的认知发展规律将双语教学分为渗透、整合、思维三个阶段：一是渗透阶段――双语教学的初级阶段。该阶段以母语为主，适当渗透英语，一般用于双语教学的初期。在该阶段的课堂教学中，重、难点知识用汉语分析，非难点处用英语分析，用英语板书，鼓励学生用英语提问，师生用英语回答。二是整合阶段――双语教学的中级阶段。在该阶段的课堂教学中，汉语和英语交替使用，不分主次，互为主体。一般用于双语教学的中期。三是思维阶段――双语教学的高级阶段。该阶段学生逐步用英语进行思维，用英语解答问题。课堂教学以英语为主，汉语为辅。除了以上两例双语教学模式外，我国经济发达地区近十余年还出现了大量国际学校。如国际文凭组织（InernationalBaccalaureateOrganization，简称IBO）已经在我国大陆地区建立了许多合作学校。该组织的项目除培养学生具有一定的学科知识外，还注重他们在社交、体育、情感、文化等诸方面的发展。除中文课程外，其他课程教学媒介语以英文为主，有些课程由外教独立授课，或由外教与中方助教合作授课，使用境外引进的全英文原版教材。我国典型小学双语教学模式特点1、优点浸润式与递进式双语教学模式是两个成功案例，它反映出我国教育工作者在双语教学模式本土化的研究方面已经取得初步成果。它们均不以牺牲母语的学习为代价，既有利于学生英语水平的提高，又有助于学生汉语水平的提高，并且不做到学科损伤。与国外取得巨大成功的加拿大的浸入式双语教学模式相比较，它对学校的资金要求、师资要求和学生要求等均比较低，比较切合我国的语言环境和教学实际。2、缺点（1）微观研究不足我国双语教学模式研究多是把整个双语教学作为一个系统，在宏观上从课程设置、教学方法、情境营造等方面开展研究，然而每个学科均有其独特的认知规律，双语教学模式只有紧密突出学科特点才能真正具有蓬勃的生命力。在针对具体学科的双语教学模式研究方面，我国具有推广意义的研究成果目前较少。（2）缺少与网络相整合在信息化社会，网络技术使人与人之间的交往超越了时空限制。网络与学科教学整合、基于网络的研究性学习是当今世界课程改革的重要主题。互联网拥有极其丰富的以英语为媒介语的教学资源，把网络与双语教学相整合是国际双语教学的发展趋势，然而我国在双语教学模式的研究方面缺少与网络整合的成功范例。一、农村小学校本课程开发和实施过程中的问题（一）校本课程开发意识淡薄在应试教育的大环境下学校的领导、老师和学生视考试成绩犹如生命，学生成绩是升学的唯一标准，教学成绩是教育行政部门衡量教师教学水平的唯一指标使得校长和广大教师缺乏校本课程开发的主动性和积极性。一方面，校长对校本课程开发不重视。另一方面，校本课程开发对开发者的课程理论、专业水平和实践能力有较高的要求使得广大教师认为校本课程开发是课程专家的事情自己无能为力，因此在校本课程开发过程中一线教师观望的多，参与的少。（二）校本课程组织管理缺失农村小学校本课程开发与实施步履维艰与学校对校本课程的组织和管理有很大关系，具体表现为：第一，校本课程开发缺乏科学的开发程序，简单的把校本课程开发等同于教材的编写和知识的选择，使得校本课程在实施过程中偏离预设方向，无法发挥校本课程应有的价值。第二，校本课程开发前没有对学生的兴趣和需要进行调查，没有对学校自身的资源进行科学的分析，导致开发出的校本课程内容单一、缺乏学校特色，难以满足学生的发展需要。第三，校本课程缺乏合理的管理制度，从而衍生出教师教学行为不规范、课堂效率低、校本课程评价单一等一系列问题。（三）校本课程内容形式单调农村小学校本课程的开发与实施往往忽视学生的兴趣和学校自身的课程资源，在找不到课程资源的情况下，有些学校就开始盲目将大众化的心理健康读本、爱国主义教育读本、安全教育读本作为校本课程教材并开设相应课程。对于小学低年级的学生来说，他们的主动学习能力差，他们能从这枯燥的读本中学到的知识微乎其微。这些内容形式单调的校本课程既缺乏学校特色也不能满足学生的个性发展，其意义和价值不大。（四）校本课程评价机制单一从评价方式看，校本课程的评价大多采用终结性评价，即在学期末由老师对学生在校本课程课堂的表现做出评价，写几句主观性的评语；从评价主体角度看，在校本课程的评价中多数学校仍然只是实施教师评价，忽视了领导评价、同行评价、学生自我评价等多种评价方式；从评价对象上看，教师只注重对学生学习结果的评价而忽视学生在校本课程实施过程中思维的拓展和情感态度价值观的陶冶。二、校本课程开发与实施的有效策略（一）转变意识，提高能力学校是校本课程开发的基地，教师是校本课程开发和实施的主力军，要推进校本课程的顺利开发和实施就要转变校长和教师的课程意识提高他们的各种能力。一方面，校长要转变课程意识，提高管理能力。另一方面，教师要转变课程意识，提高开发能力。教师的校本课程开发意识和能力直接影响校本课程开发的成败。然而，意识的形成和能力的提高是一个由低级向高级发展的动态过程，不能急于求成。（二）遵循程序，科学开发首先，成立校本课程开发委员会。校本课程开发委员会主要由学校行政人员、教师、学生代表、社区代表等组成。校本课程开发委员会要在民主参与、民主决策的基础上制订出校本课程开发的主题和方案。其次，评估情境。情境评估应包括三方面的内容：首先，对学生的兴趣和需要进行评估。其次，对教师进行评估。教师既是校本课程的编制者又是校本课程的实施者和评价者。最后，对校内资源进行评估。充足的资源是校本课程开发物质保障，校本课程开发要对学校的物质资源、人力资源、财政资源进行评估。再次，拟定目标。校本课程开发目标必须在国家课程和地方课程的纲要前提下，制定切实可行的校本课程开发目标。第四，编制和实施。校本课程实施要保证教学设施设备齐全，教师做好充分的教学准备，学生能在有限的时间内能完成学习。最后，评价与修订。校本课程的开发是一个不断发展的动态过程需要不断地批评、反思与修订。（三）完善制度，加强管理完善校本课程实施制度将有效的克服校本课程设置实施过程中的随意性，为校本课程的顺利实施提供制度保障。完善校本课程实施管理制度应从以下四个方面着手：第一，制定校本课程听课、评课制度。第二，制定校本课程教师管理制度。第三，制定校本课程培训制度。学校要定期开展校本课程示范课、校本课程研讨会。第四，制定校本课程激励制度。将校本课程教师的教学质量与教师的绩效挂钩，对教学质量高的教师给予一定的物质奖励和精神奖励。（四）完善机制，全面评价课程评价具有导向、激励、调节和控制作用，建立科学的校本课程评价机制是校本课程实施的有效保障。一，强调评价过程的动态性。即校本课程评价不仅要关注结果，更重要的是关注学生在参与校本课程过程中的成长和发展。二，实现评价主体的多元化，即教师、学生、校本课程开发委员会等共同参与校本课程的评价。三，注重评价对象的全面性，即以发展的眼光从知、情、意、行多个角度对学生进行评价。三、结语校本课程开发与实施是一个在实践中逐步完善的过程。农村小学在校本课程开发与实施之初因为思想观念的落后和现实条件的制约难免会出现一些问题，只要我们端正态度、认真学习总结、善于吸取教训，相信农村校本课程的开发和实施终会取得良好成绩。器官移植感染相关问题16、人民应该为法律而战斗，就像为了城墙1器官移植感染相关问题课件器官移植感染相关问题课件器官移植感染相关问题课件器官移植感染相关问题课件6细菌感染最常见，其次为病毒、真菌感染最常见术后1月内常见感染部位为：腹腔、呼吸道、外科伤口、血行感染、泌尿系感染等高危因素：复杂的胆道操作、住院日延长、反复手术及各种侵入性操作。6细菌感染最常见，其次为病毒、真菌感染7细菌感染呈现多重耐药菌感染趋势多重耐药菌感染发生的危险因素为：抗生素应用史、反复住院治疗、侵入性操作包括各种管线、机械通气治疗、潜在严重疾病等。7细菌感染呈现多重耐药菌感染趋势8本中心器官移植术后感染预防原则充分的术前供受体感染风险评估系统。不断完善的供受体手术技术。供体质量的改善。个体化的免疫抑制方案。合理的围手术期治疗（特别是抗生素的使用）是降低器官移植术后感染风险的有效手段。8本中心器官移植术后感染预防原则充分的术前供受体感染风险评估9课程安排围手术期感染的处理程序。器官移植术前感染的防治。器官移植术后感染流行病学特征。器官移植术后感染诊断及鉴别诊断。器官移植术后免疫监控。器官移植术后常见感染种类。免疫重建。热点话题。结语。9课程安排围手术期感染的处理程序。10围手术期感染的处理程序术前感染风险评估手术创伤的影响移植物功能的恢复情况术后是否产生急性肾功能不全新发糖尿病合理的经验性抗感染治疗代谢及营养支持对于肾功能不全的合理治疗包括血液透析移植物功能支持治疗包括血液净化治疗个体化的免疫抑制方案定期检测微生物感染证据移植受体自身及外在环境因素控制有效的预防、控制感染预防性应用抗生素肠道去污的准备消毒隔离避免接触动物10围手术期感染的处理程序术前感染风险评估合理的经验性抗感染11器官移植术前感染的防治供体的选择及筛选检查。受体的选择与处理。11器官移植术前感染的防治供体的选择及筛选检查。12器官移植术前感染的防治移植手术前血清学筛检12器官移植术前感染的防治移植手术前血清学筛检13血清学筛检感染辨别、预防、治疗

器官移植术前感染的防治－供体选择及筛选检查实验室检查的局限性：肾移植受者血清因尿毒症大量输血造成血液稀释；或者受者自身免疫状态不同；血样收集贮藏不当，受热暴露；或者抗凝剂的影响。选择合适的移植用血13血清学筛检感染辨别、预防、治疗器官移植术14受体症状、体征、既往史、接触史（寄生虫、结核、地方性真菌）免疫低下、异物植入史。感染？准备施行手术积极有效控制感染器官移植术前感染的防治－受体的选择与处理YYN14受体症状、体征、既往史、接触史（寄生虫、感染？准备施行手15移植术后感染风险和流行病学特征

－时间规律院内获得性感染（30天）。机会性病原感染（1－6个月）。具有免疫的宿主的常见社区性感染、慢性病毒性感染、偶尔的机会致病感染（6个月以后）。15移植术后感染风险和流行病学特征

16手术时间失血量移植物灌注保存肠瘘肠造口术导管留置或时间过长移植物功能恢复延迟肾衰再移植抗生素的使用时间过长糖尿病、慢性肺病广谱抗生素、激素营养衰竭肾功能不全高龄恶性肿瘤晚期术前发热，粒缺感染危险因素器官移植术后感染风险和流行病学特征－危险因素16手术时间导管留置或时间过长感染危险因素器官移植术后感染风17注：BK病毒是另外一种多瘤病毒，与肾移植受者的输尿管溃疡和狭窄有关，也与骨髓移植病人的出血性膀胱炎有关

器官移植术后感染风险和流行病学特征－常见致病菌17注：BK病毒是另外一种多瘤病毒，与肾移植受者的输尿管溃疡18器官移植术后感染风险和流行病学特征

－潜伏感染的活化巨细胞病毒感染。结核病呈现血播倾向。寄生虫感染重现。18器官移植术后感染风险和流行病学特征

19移植术后感染风险和流行病学特征－部位肺炎。移植部位感染。留置管线感染。伤口感染。尿道感染。脓毒症。中枢神经系统感染。其他：鼻窦炎和前列腺炎。19移植术后感染风险和流行病学特征－部位肺炎。20肺炎常见并发症。与术前潜在感染、术后长期气管插管机械通气、意识障碍等有关。需要与术后肺不张、ALI、ARDS、肺出血、充血性心力衰竭、肺栓塞鉴别。胸腔积液是心脏和肺移植术后常见并发症，但是术后脓胸的发生不容忽视。20肺炎常见并发症。21移植病人肺感染处理程序临床症状、体征、旅行史、动物接触史、接种史、职业、术前预防方案、供受体体质、术前易感疾病患病风险实验室检查抗细菌感染治疗有效YN抗特异性感染诊断性治疗：PCP、军团菌肺炎有效N纤维支气管镜检查，观察24－48小时若无好转，再次纤维支气管镜检查，并留取培养。调整免疫抑制方案仍无好转。再次纤维支气管镜、经胸廓针吸活检、开放性肺活检或胸腔镜活检。治愈Y21移植病人肺感染处理程序临床症状、体征、旅行史、动物接触史22管线的感染

出现病因不明的发热，首先拔除中心静脉导管以除外导管败血症。多数为金葡菌及表葡感染引起，偶有革兰氏染色阴性菌及念珠菌感染。22管线的感染出现病因不明的发热，首先拔除中心静脉导管以除23移植术后中心静脉置管相关感染明确的中心静脉置管相关的血液感染。可能的中心静脉置管相关的血液感染（可得到导管末端）。可能的中心静脉置管相关的血液感染(无导管末端)。其他定义；穿刺部位感染、隧道感染、菌血症、脓毒症等。23移植术后中心静脉置管相关感染明确的中心静脉置管相关的血液24伤口感染------肾移植

在伤口最深及最活动部位取样。肾移植术后伤口感染常为技术并发症，由血肿、囊性淋巴管瘤或输尿管吻合处的尿漏所致。由葡萄球菌或革兰氏阴性菌感染引起。一旦肾周脓肿形成，高达75％的病例面临移植肾切除的风险。24伤口感染------肾移植在伤口最深及最活动部位取样。25伤口感染------心脏移植术后伤口感染很少见，纵隔炎使伤口感染成为一种严重的术后并发症。表层伤口感染在术后早期，而纵隔炎发生在术后一个月。通常由葡萄球菌引起，但革兰氏阴性菌感染：粘质沙雷氏菌、假单胞菌、肠杆菌不可忽视。非典型分支杆菌（龟分支杆菌和偶发分支杆菌）、曲霉菌、人支原体感染少见，确诊可以依赖抽液培养、胸骨清创术的骨活检培养可以指导治疗。需要左心室辅助器或完全人工心脏作为移植桥梁的病人，术后纵隔炎发病率高。25伤口感染------心脏移植术后伤口感染很少见，纵隔炎使26伤口感染------胰腺移植发生率最高，由消化酶释放引起局部组织破坏与坏死所致。凝固酶阴性的葡萄球菌及念珠菌是最常见的病原体。将胰腺分泌物排到膀胱取代小肠可以减少伤口感染，尤其念珠菌感染。无论如何积极治疗，一旦发生深层伤口感染，一般会导致移植物丢失。26伤口感染------胰腺移植发生率最高，由消化酶释放引起27

尿道感染肾移植术后3个月内尿路感染发病率为37％-79％。肾移植术后的无症状菌尿常见，严重的真菌尿道感染尤其是氟康唑耐药的念珠菌属感染可能会累及移植物。27尿道感染肾移植术后3个月内尿路感染发病率为3728腹腔感染

肝脏和胰腺移植术后腹腔感染最常见。由于肝移植手术的复杂性导致术后并发症发病率较高。血管和胆管的吻合处较为脆弱。术后一周可以发生肝动脉血栓血栓形成及感染，特别是在儿童，可能会发生肝脏坏死或脓肿形成。门静脉血栓会导致菌血症。而术后的胆道感染因多种原因常常发生。胰腺移植因为酶分泌物的释放增加腹腔感染的风险。28腹腔感染肝脏和胰腺移植术后腹腔感染最常见。29脓毒症病灶常来源于移植部位，其次为中心静脉导管。重症感染导致Sepsis及MODS,预后不良。29脓毒症病灶常来源于移植部位，其次为中心静脉导管。30中枢神经系统感染由真菌、细菌、病毒等感染引起，通过血播感染所致，临床需要与神经精神并发症鉴别如：药物不良反应、脑桥中央溶解症、脑血管病。大多数中枢神经系统感染患者合并其他部位的感染，需要临床医师仔细查体，可能需要反复留取脑脊液及其它体液的微生物检查，动态监测其他血清学指标进行疗效判定。30中枢神经系统感染由真菌、细菌、病毒等感染引起，通过血播感曲霉菌所致颅内感染常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血鉴别。临床表现各异：谵妄、多语、行为异常，睡眠障碍，幻视、幻听，渐进性意识障碍甚至昏迷。神经科查体往往没有定位体征，可呈现病理反射。腰穿检查可发现颅内压明显升高，脑脊液细胞学、生化检查异常，微生物培养可确诊。部分病例需结合头颅MRI诊断。31曲霉菌所致颅内感染常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血32其他鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管有关。发热是唯一的表现。鼻窦CT扫描或沃特位X-ray检查可确诊。治疗措施为拔除插管及局部鼻窦喷雾，大多数人需要全身应用抗生素治疗，顽固病例需要鼻窦穿刺引流。长期留置尿管会导致前列腺炎，但是一般良性经过。32其他鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管有33移植术后感染风险和流行病学特征

－移植物传播的感染源于供体自身的隐匿性感染通过血源途径传播。保存和处理移植物切取过程的污染。常见的移植物传播感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、弓形体病、梅毒以及结核病。33移植术后感染风险和流行病学特征

34器官移植术后感染诊断及鉴别诊断发热是感染常见的症状之一。仔细体检非常重要。实验室检查：全血细胞计数、PCT、体液常规检查，各种培养，特异性的血清学检查。相关的影像学证据：平片、CT甚至MRI。病原菌检测结果的评价。发热的鉴别诊断：特别是与排斥反应、GVHD、以及药物的副作用（OK-T3、ATG冲击治疗时）肝动脉血栓形成、手术后吸收热、输液(血)反应、急性呼吸窘迫综合症、脂肪栓塞综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、静脉炎鉴别。不伴发热的感染更具危险。34器官移植术后感染诊断及鉴别诊断发热是感染常见的症状之一。35器官移植术后免疫监控免疫抑制剂的个体化治疗。严重感染病例暂停免疫抑制剂。监测指标：T细胞亚群？CD分子？ImmuKnow法检测CD4+T细胞内ATP值？35器官移植术后免疫监控免疫抑制剂的个体化治疗。36器官移植术后常见感染------细菌感染常见致病菌与免疫力正常人群相似。多部位普遍易感。抗生素滥用导致MRSA/VRE，泛耐药的不动杆菌、假单胞菌等的发病明显增多。细菌性脑膜炎应该引起注意，需与脑脓肿、隐球菌病和弓形虫病引发的中枢神经系统症状鉴别。腰穿和头颅CT检查是必要的。针对细菌感染的药敏结果选用目标性治疗，特别是耐药菌的治疗。36器官移植术后常见感染------细菌感染常见致病菌与免疫37器官移植术后罕见细菌感染37器官移植术后罕见细菌感染38器官移植术后常见感染------病毒感染38器官移植术后常见感染------病毒感染39器官移植术后常见感染------真菌感染感染部位：可发生浅部真菌病、深部真菌病、系统性真菌感染。常见病原菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、隐球菌，地方性真菌感染（球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌）少见。39器官移植术后常见感染------真菌感染感染部位：可发生40器官移植术后常见感染------真菌感染真菌感染危险因素：严重粒缺患者。长期应用广谱抗生素。急性排斥反应激素或OK-T3冲击治疗后。肿瘤化疗后。40器官移植术后常见感染------真菌感染真菌感染危险因素41器官移植术后常见感染------真菌感染系统性真菌感染发病率明显升高原因：诊断技术提高。长期广谱抗生素的广泛应用。大剂量高浓度化疗。免疫抑制剂的应用。

41器官移植术后常见感染------真菌感染系统性真菌感染发42器官移植术后常见感染------真菌感染理想的防治策略：预防：一级（一般预防）二级（靶向预防）治疗：拟诊治疗（经验性治疗）临床诊断治疗（先发治疗）确诊治疗（靶向治疗）42器官移植术后常见感染------真菌感染理想的防治策略：43器官移植术后常见感染－真菌感染处理程序

临床、影像学疑似临床、影像疑似高危亚急性、慢性、轻中症有创的诊断技术组织学、微生物学诊断进行靶向治疗急重症按经验治疗或临床诊断治疗疗效评价有效无效调整治疗真菌监测抗原、DNA检测低危43器官移植术后常见感染－真菌感染处理程序

临床、影像学疑似44器官移植术后常见感染－真菌感染44器官移植术后常见感染－真菌感染45器官移植术后其他感染--PCP常见的细胞内感染。典型临床表现：发热、干咳、呼吸困难、进行性低氧症。痰涂片、支气管灌洗物进行吉姆撒染色及PCR抗原检查诊断特异性、敏感性均高。临床应用磺胺预防治疗后发病率下降。

PCP经治疗后死亡率在下降。45器官移植术后其他感染--PCP常见的细胞内感染。46器官移植术后其他感染－弓形体病

细胞内寄生虫感染。部位：心脏移植最高（在心肌组织保持潜伏的特性）,罕见在肾、肝移植传播。尤其血清学阴性受体接受阳性供者的移植手术。症状多不典型，以发热及神经系统症状为主，可累及全身多脏器系