重症监护病房内血乳酸升高的危重病患者的预后评估

重症监护病房内血乳酸升高的危重病患者的预后评估

临床上血乳液浓度是反映周围组织是否存在于细胞中的敏感指标。它的主要增加因素是缺乏组织的细胞。低葡萄糖浓度是由于减少葡萄糖和生成葡萄糖。同时，它也受到多种因素的影响，如运动运动、癫痫发作、肝肾功能不全、药物因素等。动态的乳酸监测能全面反映机体状态、疾病严重性,对评估治疗反映及评价预后有很大意义。本研究对重症监护病房(ICU)血乳酸水平增高的危重患者的乳酸变化情况与7d、28d时的预后的关系进行回顾性分析,现报告如下。1数据和方法1.1病例选择及资料采集收集2011-05-2012-04收住我院ICU出现过动脉血乳酸水平升高(>2.0mmol/L)的所有患者资料共计197例,再剔除以下病例:①住ICU时间<48h;②判断脑死亡后乳酸升高者;③住院期间乳酸监测资料不全(8h、24h各监测乳酸1次)的患者。剔除66例后,符合条件的患者共计133例纳入本研究,并追踪7d、28d预后情况。133例患者中,男77例,女56例,平均年龄61.08岁。所有患者均经过积极的原发病治疗和对症、支持治疗。1.2仪器均采用GEM®Premier3000血气分析仪及配套试剂。1.3组和测试指标1.3.1存活情况调查按乳酸升高后7d、28d是否存活分为存活组、死亡组,观察7d、28d存活和死亡情况。比较7d、28d存活组和死亡组的一般资料、乳酸指标(入ICU乳酸高值,8h、24h乳酸清除率)、住ICU天数、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分。1.3.2般资料和api的比较按入ICU时血乳酸水平分为高乳酸血症组(2.1～4.0mmol/L)、乳酸酸中毒组(4.1～10.0mmol/L)、严重乳酸酸中毒组(>10.0mmol/L),比较各组患者的一般资料、APACHEⅡ评分、7d和28d病死率。1.3.3般资料及营造良好的自变量模型乳酸清除率=(入ICU乳酸值-后测乳酸值)/入ICU乳酸值×100%。按8h、24h时段分为低清除率组(清除率≤10%或负值)、中清除率组(10%<清除率≤30%)、高清除率组(清除率>30%),比较各组患者的一般资料、APACHEⅡ评分、7d和28d病死率。1.3.4般资料及营造临床资料,并注意一般资料高乳酸时间指乳酸>2.0mmol/L所持续的时间。以8h、24h血乳酸值为界,分别分为<8h组(在8h复查血乳酸值已恢复至正常水平)、>8h组(在8h复查血乳酸值未恢复至正常水平)、>24h组(在24h复查血乳酸值未恢复至正常水平),比较各组患者的一般资料、APACHEⅡ评分、7d和28d病死率。1.4统计处理使用SPSS17.0统计软件包。计量资料以ˉx±s表示,用t检验;计数资料用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1最佳比例的变化住ICU乳酸升高患者28d总的病死率为33.08%(44/133),比7d病死率18.05%(24/133)明显升高(P<0.01)。7d和28d死亡组与同期生存组相比,血乳酸水平显著增高(P<0.05),APACHEⅡ评分显著增高(P<0.01),乳酸8h清除率、24h清除率均显著降低(P<0.01),而年龄、住ICU天数差异无统计学意义。见表1。2.2乳酸可致-1d,猪肉7d病死率,1.各组间乳酸值比较均有统计学差异(P<0.01)。严重乳酸酸中毒组与高乳酸血症组相比,7d病死率明显增高(P<0.01),28d病死率差异无统计学意义,APACHEⅡ评分明显升高(P<0.05);与乳酸酸中毒组相比,APACHEⅡ评分明显升高(P<0.05),7d病死率、28d病死率差异无统计学意义。而高乳酸血症组与乳酸酸中毒组之间7d病死率、28d病死率、APACHEⅡ评分差异均无统计学意义。各组之间年龄、住ICU天数差异无统计学意义。7d与28d病死率之间比较,高乳酸血症组28d病死率较7d病死率增高差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.3组病死率比较各组之间年龄、住ICU天数、APACHEⅡ评分均无明显差异。各高清除率组与低清除率组比较,7d、28d病死率均明显降低(P<0.01);与中清除率组比较,8h高清除率组7d、28d病死率也明显降低(P<0.01);中、低清除率组之间比较,仅24h中清除率组28d病死率较低清除率组明显升高(P<0.01),其余各观察值均无明显差异。7d与28d病死率之间比较,24h高清除率组28d病死率较7d病死率增高有显著差异(P<0.01)。见表3。2.4两组病死率比较高乳酸时间>8h组、>24h组7d、28d病死率均较<8h组明显升高(P<0.01),>24h组与>8h组之间病死率差异无统计学意义;7d与28d病死率之间比较,>8h组及>24h组28d病死率均较7d病死率明显升高(P<0.05)。见表4。3乳酸清除率对患者预后的影响ICU收治的患者常合并多种基础疾病,病情复杂,相互影响,常伴有各种原因的休克、严重感染、严重的心肺功能衰竭及内环境紊乱,已不是单纯的脓毒性休克或呼吸功能衰竭等某一单一性疾病。高乳酸血症在ICU危重患者中十分常见,而且有研究表明血乳酸升高与APACHEⅡ评分密切相关。如同APACHEⅡ评分对某一单病种或个体患者的病情、预后评价效果不满意,仅适合ICU大群体患者一样,在综合ICU也应将血乳酸水平用于所有患者整体情况的评价,故本研究纳入了ICU内所有血乳酸升高患者。本研究中,APACHEⅡ分值也与血乳酸值升高相对应,死亡组的血乳酸水平较存活组明显升高,APACHEⅡ评分同样也明显升高,故认为APACHEⅡ评分与血乳酸水平同样可以用于评价ICU病房危重患者的预后。本研究中,血乳酸水平增高的危重患者7d、28d之间总的病死率差异有统计学意义(P<0.01)。各分组中,高乳酸血症组28d病死率较7d病死率明显增高,但乳酸酸中毒组、严重乳酸酸中毒组28d与7d病死率之间差异无统计学意义,分析原因,这两组患者因乳酸水平本已较高,病情更为严重,7d内病死率已经较高,故28d病死率与之相比差异不是十分明显,这也说明乳酸增高是影响患者预后的危险因素。同样,24h高清除率组28d病死率较7d明显增高原因也是如此。本研究中同时发现,高乳酸时间>8h以上组28d病死率较<8h组明显升高,说明高乳酸时间越长,28d病死率较7d越高。28d病死率比7d增高较多的系统疾病主要是呼吸系统、神经系统及重型颅脑损伤,这类患者经过积极治疗,可以在一定时间内稳定基本生命体征,争取得到进一步的救治,但多病情较重,危险因素不易有效去除或反复存在,致病情易反复恶化,易引发重要脏器功能不全,从而预后恶化,增加中期病死率。Nichol等报道,无论何种原因入住ICU患者,乳酸水平≤2mmol/L者病死率为18.07%,而乳酸>6.1mmol/L者病死率达58.82%。王昊等报道,高乳酸血症组、乳酸酸中毒组、严重乳酸酸中毒组的病死率分别为20.0%、48.6%、77.8%,乳酸≥10mmol/L时患者预后显著恶化。李海玲等也证实乳酸水平越高,病死率越高。本研究中也发现,乳酸峰值越高,7d、28d的病死率也都越高,但7d、28d的病死率之间比较无明显差异。本研究中,乳酸值>10mmol/L的患者病死率为57.14%,同时也发现,数名患者乳酸值>10mmol/L,但在数小时内很快死亡,因生存时间不足48h而被剔除出本研究资料中,如经过积极治疗乳酸值迅速下降,患者预后则相对较好,也从另一方面说明乳酸清除率对患者预后的意义。现在更多学者认为动态监测血乳酸水平,尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。杨从山等报道,存活组6h和24h乳酸清除率明显高于死亡组,而72h乳酸清除率存活组与死亡组之间差异无统计学意义,故提出6h乳酸清除率可作为判断预后的指标之一。王昊等认为,12h乳酸清除率<10%预后较差(病死率70.6%,明显高于高清除率组病死率40.3%)。田焕焕等的研究则发现,各清除率组较对照组7d病死率无明显差异,但30%乳酸清除率组患者28d病死率较对照组明显降低,认为30%乳酸清除率组改善患者预后更为明显。本研究中,各时段的中低清除率组之间的病死率比较基本无明显差异,而高清除率组(清除率>30%)病死率与低清除率组病死率比较均有统计学意义(P<0.01)。按存活死亡分组也发现,7d、28d死亡组乳酸8h清除率、24h清除率均显著低于存活组(P<0.01),说明乳酸清除率对危重病患者的预后有评估价值。Abramson等报道,ICU多发伤患者乳酸水平在24h内降至正常者的生存率为100%,在24～48h内降至正常者的病死率为75.0%,>48h者生存率仅为13.6%。McNelis等报道,外科ICU患者乳酸在24h内恢复到正常水平的病死率为3.9%,在24～48h恢复到正常水平的病死率为13.3%,在48～96h恢复到正常水平的病死率为42.5%,而住院期间未达到正常水平的患者病死率达100%。故有学者提出高乳酸时间的概念。本研究结果中,血乳酸水平在8h内降至正常者7d、28d的病死率分别为6.1%、16.7%,而高乳酸时间>8h组、>24h组患者的7d、28d病死率与之相比差异均有统计学意义(P<0.01),证实随着高乳酸时间的延长,病死率显著上升。本研究也发现,高乳酸时间>8h组、>24h组的28d病死率与7d病