全国县级医疗机构死亡病例网络报告质量评估

全国县级医疗机构死亡病例网络报告质量评估

为了及时发现诊断未知、可能死于传染病的病例，尽快采取行动，监测和报告疫情、感染和新感染的病例。同时，了解全国县、区以上医疗机构及其死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，为制定医疗政策和计划提供依据。2004年4月下旬，卫生部建立了全国县、区以上医疗机构死亡病例报告系统。该系统要求全国县及县以上医疗机构均应通过该系统报告报告死亡病例,但由于我国地区差别较大,部分地区的县及县以上医疗机构仍达不到通过网络报告死亡病例的要求,而有些地区的一些县级以下医院,主要是卫生院和社区服务中心由于硬件条件和死因监测工作基础较好,也参与了死亡病例的网络报告。该报告系统按照《死亡医学证明书》的格式和死因推断的有关规范,进行网络直报。患者死亡后,由诊治医生填写《死亡医学证明书》;医疗机构指定相关部门专业人员按照ICD-10(国际疾病分类标准第十版)要求统一进行死因编码;医疗机构应在开具死亡证明书后7天内完成死因编码及网络直报;不具备网络直报条件的医疗机构,应于7天内完成死因编码,并将填写完整的《死亡医学证明书》送交辖区内的县级疾病预防控制中心,县级疾病预防控制中心应在当天完成网络直报。从2004年4月26日至12月31日,共收到死亡报告卡437430张,估计占全国死亡病例数的8.9%。计算机死因数据网络报告虽然只开展了1年,已经显示了强大生命力,为拓展我国出生、死亡生命统计系统打下了基础。然而该系统毕竟刚刚开始运转,仍存在不足之处,本文通过对死因报告系统进行质量评估,发现目前存在的问题并在常规工作中逐步加以改进。数据和方法一、报告率和审查率1.死亡病例报告率(1)县区报告率:以省(自治区、直辖市)为单位,参与过死亡病例网络直报县区占本地区实际县区数的比例。公式:县区报告率(%)=实报县区数/应报县区数×100。该县区中只要有死亡病例报告,不管是哪一级医院(包括乡镇卫生院)报告,该县区就算参与了死亡病例报告。全国所有县区都是应报县区。(2)单位报告率:以省(自治区、直辖市)为单位,参与过死亡病例网络直报的单位数与本地区实际存在的网络直报单位数的比例。公式:单位报告率(%)=实报单位数/应报单位数×100。每个县区的县及县以上医疗机构都是应报单位。2.审查率：已确认的卡数量已占该区域所有卡数量的比例二、报告和审查的相关性1.病例报告创建从死亡到报告用时长短作为评价从死亡到报告及时与否的依据。报告合格率:从死亡到报告用时在1周之内的病例数占本地区全部病例数的比例。死亡病例及时得到报告即属报告合格。2.病例检测和审核合格率计算从报告到审核用时长短作为评价从报告到审核及时与否的依据。审核合格率:从报告到审核用时在24小时内的病例数占本地区全部病例数的比例。死亡病例及时得到审核即属审核合格。三、报告比例1.人口普查数据估计计算公式为2004年该系统报告死亡病例数/2004年同期全人群死亡数(使用2000年人口普查数据估计)。医疗机构报告死亡占总人群死亡的比例说明了人群实际死亡数通过网络直报系统得到报告的比例,此比例越高,说明我国死亡人口得到报告的比重越高,反之,则说明我国死亡人口得到报告的比重越低。2.全国实际病例死于医院的人数通过全国疾病监测系统2000年死亡监测数据可获得2000年全国死亡人群死在医院中的比例;全国每年死亡数乘以死亡人群死于医院的比例,可得到全国实际每年死于医院的人数;进而可估算出全国县级以上医疗机构通过该系统报告的死亡人数占全国实际每年医院死亡数的比例,即全国实际医院死亡通过该系统得到报告的比例。同理,可以估计出各省实际医院总死亡通过该系统得到报告的比例。县及县以上医疗机构报告死亡占实际医院总死亡的比例说明了医院死亡病例的报告情况,该比例越高,说明实际发生在医院的死亡病例越多的得到了报告,反之,则说明报告情况不好,较少的死亡案例得到了报告。四、编码和编码定义该系统通过疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)对根本死因进行编码。有些编码明显不能作为根本死因,参考世界卫生组织报告中的一篇文章将死因编码中存在的问题归纳如下:①将不在正常范围内的编码定义为“基本规则错误”,主要包括:编码短于三个字符,编码第四位是既不是小数点也不为空,或者编码长度大于8个字符,或者编码的第1个字符是U字母;②将编码首字母为R者,定义为“症状或体征”类型;③伤害部分仅有内部原因,没有外部原因,或编码范围在Y10～Y34或编码为Y87.2者,定义为“伤害无外部原因或其意图不明”;④编码为147.2、149.0、146、150、151.4、151.5、151.6、151.9、170.9者,定义为“心血管病缺乏诊断意义”;⑤编码为C76、C80、C97者,定义为“肿瘤未指明位置”;⑥编码为J96.901、K72.901、或者编码范围在N17～N19,定义为“其他错误如呼衰、肾衰、肝衰”。具有以上编码的死亡病例存在着根本死因确定或死因编码的错误,这些错误之外的编码,本文定义为“无明显错误”。结果一、报告率和审查率1.网络直报:县及县以上医疗机构含疾病预防控制中心机构参与的死亡病例网络直报表(1)县及县以上医疗机构:2004年4月26日至12月31日,全国31个省(自治区、直辖市)2422个区县(县区报告率为82.58%)8439个县及县以上医疗机构(含疾病预防控制中心机构)参与了死亡病例网络直报,占全国应报告单位的42.79%(表1)。(2)乡镇卫生院及其他类型报告单位:全国30个省(自治区、直辖市)(西藏除外)1202个县区(占40.98%)5257个乡卫生院(含其他报告单位)参与了死亡病例网络直报(表1)。2.卡式hd患者卡尔斯塔纳分布除西藏外,各省审核率均大于90%。目前为止系统中尚有4599张卡片未被县区级疾病预防控制中心审核,占总病例数的1%左右,主要分布在上海市(942例)、湖北省(843例)、四川省(375例)、安徽省(343例)、云南省(287例),见表1。二、报告和审查的相关性1.病例报告覆盖率(1)县及县以上医疗机构:全国69.10%的死亡病例按照规定的时限进行报告,其中50%的病例从死亡到报告用时小于2.67天。各省报告合格率较高的有吉林省、上海市和贵州省,均在80%以上,较低的为西藏自治区(27.27%)与湖南省(35.95%),见表1。(2)乡卫生院:全国的报告合格率为47.87%,从报告到死亡用时中位数为7.33天(表1)。2.审核合格率(1)县及县以上医疗机构:全国的审核合格率为73.58%。从报告到审核用时中位数为0.21天。从审核合格率看,较高的有山东、山西、浙江、黑龙江和河南省,均在80%以上。审核合格率较低的为上海市、广西、四川、青海、江西、湖南和广东省(自治区),均在60%以下(表1)。(2)乡镇卫生院及其他类型报告单位:全国的审核合格率为80.32%。报告到审核用时中位数为0.13天(表1)。三、县及县级以上医疗机构报告死亡情况1.占总人群死亡的比例:2004年通过网络直报系统报告的死亡案例大约占同期全国死亡总数的8.91%。从各省报告情况来看,北京、上海、天津、黑龙江四省(市)该比例最高,均超过了40%,依次为63.23%、54.38%、43.83%和40.93%。该比例最低的为西藏自治区、贵州省、湖南省、江西省和福建省,其比例均低于3%,依次为0.16%、2.30%、2.42%、2.83%、2.94%(表2)。2.县及县级以上医疗机构报告死亡占医院死亡的比例:全国医院死亡网络直报系统要求,所有的县及县以上医疗机构均应通过网络上报本单位发生的死亡案例。实际医院死亡数通过县及县以上医疗机构得到报告的比例仅为30.76%。从各省报告范围来看,该比例最高的6个省(市)为上海(90.20%)、北京(88.49%)、天津(67.52%)、黑龙江(63.10%)、辽宁(53.59%)、江苏(40.17%)。该比例最低的6个省(自治区)为西藏(1.36%)、湖南(8.27%)、云南(9.77%)、甘肃(10.16%)、安徽(11.70%)、河北(14.71%),见表2。四、病例对照结果全国网络直报死亡案例超过20%的编码存在着明显的错误。全国所有省份死因编码错误所占比例均超过10%。各省间编码错误分布差异较大。明显编码错误的比例达到或高于30%的省份有云南、新疆、贵州、福建、陕西、广东、吉林、海南、江西和西藏。从各类死因编码错误来看,①心血管病缺乏诊断意义者占所有死亡病例的6.20%,最高的4个省均超过或达到了10%,分别为云南省、陕西省、内蒙古自治区、西藏自治区,其比例分别为12.46%、10.86%、10.81%、10.00%。②出现呼吸衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭等诊断错误的比例为6.17%,最高的为吉林省、贵州省、湖北省、云南省、陕西省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区,其比例分别为1707%、15.44%、13.98%、13.34%、11.41%、11.29%、11.16%。③症状或体征编码占所有死亡病例的5.32%,比例最高的为广东省、广西壮族自治区、海南省、新疆维吾尔自治区、福建省,分别为11.18%、9.87%、9.79%、9.76%和8.96%。④伤害无外部原因或其意图不明占所有死亡病例的1.96%,最高的为西藏自治区、海南省、福建省、江西省、甘肃省,其比例分别为10.00%、6.94%、5.71%、5.24%、5.16%。⑤肿瘤未指明位置错误和基本编码规则错误所占比例较小,各省均小于1%。医疗病例死因报告的质量控制中国的死因报告已有50多年的历史,目前每年大约收集10%左右的全国死亡案例。2004年开始运转医院死亡病例网络直报系统,在不到一年的运行时间内,收集到了同期全国死亡人数的8.9%。死因数据的网络报告虽然只开展了1年,已经显示了强大的生命力,其进一步的发展将会极大地提高死因报告的覆盖面,有效且快速地促进我国出生死亡生命统计系统的拓展和逐步完善。死因数据通过网络进行报告,极大的提高了数据报告的及时性,医院死亡的病例在一周之内即可报告至国家疾病预防控制中心,这对于发现和早期控制医院内不明原因传染病提供了可能。另外,和常规死因报告相比,由于数据报告及时性的提高,数据分析和监测报告撰写的时效性显著提高,数据利用和数据反馈得到更有效的执行。通过计算机化管理,更容易对各地上报的死因数据进行质量评估和控制。死亡个案的报告是一个复杂的过程,涉及到死亡确定、死因诊断、死因编码、数据审核和网络报告等多个环节。在应用系统中通过对录入项目进行规范,可有效提高死亡报告卡的填写质量。通过定期对上报的死因数据进行评估,可发现各地死因报告工作中存在的问题,并及时向报告单位进行反馈,从而达到质量控制的目的。监测报告结果显示,各省报告质量差别较大,具体体现在各省评价指标差异较大。另外,各省指标差异不尽相同。报告率的高低主要和当地的硬件条件、既往死因监测工作基础及当地重视程度有关,而报告及时性则主要受报告人员重视程度、当地诊断水平有关。上海、北京、天津市是具有较高社会经济水平、良好医疗水平和较好工作基础的地区,接近100%的县及县以上医疗单位都参与了死亡病例的网络直报,报告了医院病例的70%～90%的死亡,在这类地区中完善死因登记并进行网络报告的难度较小,而经济水平和医疗卫生服务水平较差、工作基础薄弱的西部省份及县级医疗机构报告率就很低,如西部地区(西藏、青海、新疆等省区)报告率均低于20%,医院死亡病例的绝大多数都未报告。应尽快加强对各地县及县级以上医疗机构死亡个案网络报告的管理,有效提高各地的县区级报告率和单位报告率。死因编码错误是医院死亡网络直报数据中非常严重的问题。通过我们列出的几类常见编码错误来看,全国县及县级以上医疗机构出现明显编码错误的比例高达22.87%,该比例超过30%的省份高达10个。世界卫生组织关于全球死因质量评估的一篇研究报告指出,如果不明确的编码其比例超过了20%,那么该数据属于质量差的类别,会很大程度地影响数据的利用价值。而且,除上述几类错误外,其他没有明显编码错误者并不能保证其编码一定是正确的,仍有可能存在着死因诊断、死因证明和