癌痛的三阶梯治疗课件

内容提要什么是癌痛？癌痛的原因有哪些？如何评估癌痛？何谓癌痛的三阶梯治疗及具体细节?内容提要什么是癌痛？2000年后疼痛成为第五大生命体征什么是癌痛？生命体征疼痛血压呼吸脉搏体温2000年后疼痛成为第五大生命体征什么是癌痛？生命体征疼痛血什么是癌痛？疼痛是一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉什么是癌痛？机制疼痛发生的机制尚不完全清楚，一般认为神经末梢收到各种伤害性刺激后（物理的或化学的），经过传导系统（脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉，同时，中枢神经系统对疼痛的发生、发展具有调控作用。什么是癌痛？机制什么是癌痛？疼痛的生理性传导分四个阶段伤害感受器的痛觉传感—transduction脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递—transmision皮层和边缘系统的疼痛整合—interpretation下行控制和神经介质的疼痛调控—modulation什么是癌痛？疼痛的生理性传导分四个阶段什么是癌痛？痛觉感受器为游离的神经末梢A-

神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊机械损伤

温度变化

化学因素A-

纤维释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等皮肤内脏肌肉骨关节C纤维脊髓

丘脑

大脑有害刺激局部组织损伤痛觉感受器疼痛中枢新发的、尖刺样局限性疼痛继发的、烧灼样酸痛什么是癌痛？痛觉感受器为游离的神经末梢机械损伤

温度变化

化学因素A-什么是癌痛？疼痛的分类依疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上依病理学特征内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛什么是癌痛？疼痛的分类并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物①本身就是致痛物质；备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮---PorterJ,JickH,1980对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量皮层和边缘系统的疼痛整合非甾体抗炎药(NSAIDS)5-5mgq2-4h应注意阿片控释片体内持续释放的问题重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂R<8次/分，潮式呼吸、紫绀慢性疼痛：持续3个月或以上癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长期使用的副作用顾虑小WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等什么是癌痛？据WHO的统计，全世界每年大约有600万新癌症病例每天大约有400万患者受着癌痛的折磨，其中50－80％没有得到满意缓解并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标什么晚期患者诉有剧痛的高达60－90%约25％临终前严重疼痛没有得到缓解什么是癌痛？“消除疼痛是患者的基本人权”---2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出晚期患者诉有剧痛的高达60－90%什么是癌痛？“消除疼痛是患癌痛多为慢性疼痛慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别：癌痛缓解有赖于肿瘤细胞杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药物长期使用的副作用顾虑小非癌痛患者减轻疼痛和提高生活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素什么是癌痛？癌痛多为慢性疼痛什么是癌痛？什么是癌痛？躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压抑失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形

愤怒官僚作风造成失误

朋友不探视

诊断不明确

庸医

治疗无效忧虑医院及家庭护理

担心家庭

担心死亡

精神不安、内疚担心疼痛

家庭经济负担

身体失控

不确定的未来总疼痛

什么是癌痛？躯体来源非癌症疾病

癌症衰弱的症状

治疗副作用压癌痛的原因有哪些?肿瘤相关性疼痛肿瘤直接侵犯肿瘤转移累及抗肿瘤治疗相关性疼痛手术放疗化疗创伤性治疗非肿瘤因素性疼痛其他合并症并发症社会-心理因素癌痛的原因有哪些?肿瘤相关性疼痛肿瘤直接侵犯肿瘤转移累及抗肿癌痛的原因有哪些?癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引起78.2%癌症治疗有关8.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独癌痛的原因有哪些?癌痛的原因躯体因素社会-心理因素癌症本身引如何评估癌痛？癌痛的诊断一般病史疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质疼痛部位疼痛时间疼痛性质疼痛程度可能改变疼痛的因素病程长短如何评估癌痛？癌痛的诊断疼痛是一种主观感受病人自我评估为主相信患者的主诉患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛疼痛程度的评估如何评估癌痛？疼痛是一种主观感受患者说痛，就是痛疼痛程度的评估如何评估癌痛疼痛程度的评估视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）疼痛强度评分Wong-Baker脸无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛无痛剧痛影响睡眠无法入睡轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如何评估癌痛？疼痛程度的评估视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）疼痛强第一步：指出您疼痛的部位：告诉医生您哪里疼痛，将疼痛部位在下图表示出来如何评估癌痛？第一步：指出您疼痛的部位：如何评估癌痛？第二步：评估您的疼痛程度描述您“当前”疼痛，过去24小时内最严重以及最常见的疼痛如何评估癌痛？第二步：评估您的疼痛程度如何评估癌痛？第三步：表述您疼痛的性质选出最能描述您疼痛的词语：酸痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛、咬噬样痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛、麻刺痛、电击样痛、放射样痛、绞痛、一摸就痛、痛觉过度、难以描述的不舒服感觉如何评估癌痛？第三步：表述您疼痛的性质如何评估癌痛？皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇—interpretation何谓癌痛的三阶梯治疗?19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.芬太尼、吗啡、羟考酮转换表自控镇痛治疗：硬膜外自控镇痛治疗和静脉自控镇痛治疗。R<8次/分，潮式呼吸、紫绀下行控制和神经介质的疼痛调控抗肿瘤治疗包括化疗，放疗，手术等神经阻滞治疗：无水酒精硬膜外神经阻滞，创伤性方法或神经外科手术。意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案—modulation第一步：指出您疼痛的部位：官僚作风造成失误

朋友不探视

诊断不明确

庸医

治疗无效—transmision何谓癌痛的三阶梯治疗?癌痛抗肿瘤治疗（放疗、化疗、手术）神经阻滞治疗其他：辅助用药中医药治疗心理治疗药物治疗（止痛药物）皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇抗肿瘤治疗包括化疗，放疗，手术等放射治疗止痛（适用于局部或区域性原发癌或转移灶引起的疼痛，如骨转移灶）。药物治疗：止痛药辅助用药，抗抑郁，抗惊厥，大剂量维生素C，双膦酸盐的应用。自控镇痛治疗：硬膜外自控镇痛治疗和静脉自控镇痛治疗。神经阻滞治疗：无水酒精硬膜外神经阻滞，创伤性方法或神经外科手术。中医中药治疗：包括内服、外涂、针灸和中西药配伍等。心理治疗：包括心理护理、家庭关怀、行为和音乐疗法等。何谓癌痛的三阶梯治疗?抗肿瘤治疗包括化疗，放疗，手术等何谓癌痛的三阶梯治疗?核心WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化注意具体细节何谓癌痛的三阶梯治疗?核心WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个1980年1980年1982年1984年1986年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗原则何谓癌痛的三阶梯治疗?1980年WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切何

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度第一阶梯代表药为阿斯匹林第二阶梯代表药为可待因第三阶梯代表药为吗啡不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物选择镇痛药应从低级向高级顺序提高按阶梯给药按阶梯给药 非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物强阿片类药物疼痛消失轻度NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效非甾体抗炎药(NSAIDS)NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药机制抑制前列腺素的生成

前列腺素的特点包括：①本身就是致痛物质；②具有使痛觉增强作用；③能增强痛觉感受器对缓激肽等物质的敏感性；中枢作用机制：①中枢前列腺素的合成；②类阿片活性机制；③5－HT机理；④兴奋氨基酸受体机理这类药物一般镇痛剂量较其抗炎所需剂为低，而且镇痛作用存在天花板效应。非甾体抗炎药(NSAIDS)机制非甾体抗炎药(NSAIDS)不良反应血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变非甾体抗炎药(NSAIDS)不良反应非甾体抗炎药(NSAIDS)非甾体抗炎药(NSAIDS)非甾体抗炎药(NSAIDS)阿片类镇痛药阿片类镇痛药阿片类镇痛药主要用于中到重度疼痛的治疗阿片类止痛药作用机制与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果阿片类镇痛药主要用于中到重度疼痛的治疗阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药阿片类镇痛药阿片类药物：阿片类镇痛药在欧洲多个国家进行试点提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）解救量＝吗啡即释片2.药物刺激延髓化学感受器5—5mgq2-4h故有出血倾向者该类某些药物不宜使用疼痛的生理性传导分四个阶段—interpretation放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化下行控制和神经介质的疼痛调控必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药个体化滴定剂量避免出现过度镇静下行控制和神经介质的疼痛调控5-5mgq2-4h备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮临床分类：强阿片药物：吗啡等弱阿片药物：可待因等按对受体的作用分类：激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮阿片类镇痛药在欧洲多个国家进行试点临床分类：阿片类镇痛药杜冷丁为何不适用于癌痛治疗癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛止痛强度仅为吗啡的1/10代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长有潜在神经毒性和肾毒性肌肉注射本身产生疼痛易于成瘾阿片类镇痛药杜冷丁为何不适用于癌痛治疗阿片类镇痛药吗啡止痛会成瘾么？阿片类镇痛药正确区分耐受性身体依赖性精神依赖性吗啡止痛会成瘾么？阿片类镇痛药正确区分耐受性正常的生理现象药物需要量的提高大多与疼痛因疾病进展而加剧相一致身体依赖性正常的药理学反应药物连续使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时发生一系列严重的全身反应精神依赖性心理异常的行为表现，即所谓的“成瘾”用药者对该药产生的非医疗目的的用药渴求感，患者往往会不择手段或不能自控的渴望得到药物精神依赖性的特点是有阿片类药物滥用史，用药后有欣快感并以追求欣快感为目的，甚至不择手段阿片类镇痛药耐受性阿片类镇痛药生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常的继续使用患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”临床上怕药物出现成瘾性还相当普遍，易导致用药剂量不足的状况循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%---PorterJ,JickH,19802.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.---FriedmanDP,1990阿片类镇痛药生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药阿片类镇痛药阿片类镇痛药辅助用药抗抑郁药治疗急性疼痛无效三环类抗抑郁药在各种慢性神经病理性疼痛已证明疗效主要作用：增加阿片类药疗效；镇静；抗抑郁抗惊厥药对尖锐的刺痛、刀刺样或电击样神经病理性疼痛有效加巴喷丁和普瑞巴林疗效高副作用低，是治疗神经病理性疼痛的一线用药皮质类固醇类辅助用药抗抑郁药是主要的，首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药口服给药口服给药是主要的，首选无创给药途径口服给药口服给药止痛药给药途径选择1.口服吗啡：常用的美施康定片相对长效.血药浓度平稳.方便.安全2.舌下含服：丁丙诺啡3.直肠或阴道内给药：美施康定片与口服量效一样（1:1），可替代口服。4.肌肉注射：急性止痛，短期对症处理，不宜长期用药。5.皮肤给药：芬太尼透皮贴剂各种途径口服首选口服给药止痛药给药途径选择各种途径口服首选口服给药癌痛的三阶梯治疗课件按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛不是按需给药保证疼痛连续缓解过量

镇痛

疼痛按时给药按时给药按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用个体化给药个体化给药四个步骤(TIME原则）Tititrate确定初始剂量：口服吗啡控释片30～60mg/dIncrease增加每日剂量:50%～100%(d1)→33%～50%(d2以后）Manage处理突破性疼痛（即释吗啡：上次剂量的25％～33％）Elevate提高单次剂量，而非增加用药次数（少数q8h或q48h）个体化给药个体化给药四个步骤(TIME原则）Tititrat即释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药即释吗啡剂量滴定个体化给药缓释吗啡剂量滴定第一天：固定量＝吗啡控释片10-30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药缓释吗啡剂量滴定个体化给药芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h同时口服即释吗啡10mgq4h×2次解救量＝吗啡即释片2.5—5mgq2-4h第四天：第二贴＝第一贴剂量＋日解救量×1/2解救量＝当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛≤2，改用等效量控释制剂个体化给药芬太尼透皮贴剂初始剂量滴定个体化给药阿片类药物剂量换算表个体化给药阿片类药物剂量换算表个体化给药芬太尼、吗啡、羟考酮转换表个体化给药芬太尼、吗啡、羟考酮转换表个体化给药疼痛程度考虑剂量增加7－1050－1004－625％－50％2－325％<4及不良反应重25％或再评估阿片类药物个体化剂量滴定争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量个体化给药疼痛程度考虑剂量增加7－1050－1004－625％－50％控制疼痛的标准（3-3标准）数字评估法的疼痛强度<3或达到024小时疼痛危象次数<324小时内需要解救药物次数<3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成个体化给药控制疼痛的标准（3-3标准）个体化给药检测用药效果及不良反应尽可能减少药物不良反应提高止痛治疗效果注意具体细节检测用药效果及不良反应注意具体细节阿片类药物的副作用及其处理预防恶心呕吐应于阿片类用药第一天开始阿片类用药全疗程长期预防便秘个体化滴定剂量避免出现过度镇静备用呼吸抑制解救用药：纳洛酮重要器官功能不全慎用注意具体细节阿片类药物的副作用及其处理注意具体细节恶心、呕吐短期耐受，发生率30%一般发生于用药早期，症状大多在4~7天缓解发生机制：药物刺激延髓化学感受器药物直接作用于胃肠道注意具体细节恶心、呕吐注意具体细节预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续>1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径注意具体细节预防注意具体细节便秘终身不耐受，发生率70％发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体（如口服吗啡）作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用注意具体细节便秘注意具体细节预防足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、麻仁丸等缓泻药治疗评估便秘原因及程度增加刺激性泻药的用药剂量重度便秘用强泻药：硫酸镁、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要时灌肠必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药注意具体细节预防注意具体细节19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药心理治疗：包括心理护理、家庭关怀、行为和音乐疗法等。失去社会地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲劳、失眠

身体变形第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量下行控制和神经介质的疼痛调控脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递终身不耐受，发生率70％终身不耐受，发生率70％疼痛发生的机制尚不完全清楚，一般认为神经末梢收到各种伤害性刺激后（物理的或化学的），经过传导系统（脊髓）传至大脑，而引起疼痛感觉，同时，中枢神经系统对疼痛的发生、发展具有调控作用。晚期患者诉有剧痛的高达60－90%膀胱区热敷或轻按摩,必要时一次性导尿5-5mgq2-4h重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂第一天：固定量＝多瑞吉25ug/h尿潴留发生率低于5%某些因素可增加尿潴留发生的危险性，如同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等注意具体细节19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产预防措施避免同时使用镇静剂避免膀胱过度充盈处理方法膀胱区热敷或轻按摩,必要时一次性导尿嘱咐患者定时排尿注意具体细节预防措施注意具体细节呼吸抑制危险因素用药过量，肾功不全临床表现R<8次/分，潮式呼吸、紫绀针尖样瞳孔嗜睡状至昏迷皮肤湿冷，心动过缓，低血压轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停博、死亡注意具体细节呼吸抑制注意具体细节呼吸抑制解救治疗通常呼吸道，辅助通气呼吸复苏阿片拮抗剂：纳洛酮应注意阿片控释片体内持续释放的问题注意具体细节呼吸抑制注意具体细节目标持续、有效缓解疼痛减少药物不良反应降低疼痛及治疗所致心理负担提高生活质量何谓癌痛的三阶梯治疗?目标持续、有效缓解疼痛何谓癌痛的三阶梯治疗?临床治疗癌痛的常见误区疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即使使用也要有限度一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”、增加用药剂量意味着成瘾了临床治疗癌痛的常见误区疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信结语1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛中国仍然在痛!!结语1982年WHO：中国仍然在痛!!谢谢谢谢疼痛的生理性传导分四个阶段伤害感受器的痛觉传感—transduction脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递—transmision皮层和边缘系统的疼痛整合