肺移植-教学讲解课件

肺移植1ppt课件肺移植1ppt课件国内肺移植发展历程尝试，失败，无经验、教训可总结---辛育龄昙花一现，又陷入沉寂----陈玉平成功起航，2002~2007

陈静瑜、姜格宁、何建行、张临友等开始尝试，完成量、质的积累至飞跃2007---至今，平稳开展有兴趣有能力的持之以恒去做，尝试者退出2ppt课件国内肺移植发展历程尝试，失败，无经验、教训可总结---辛育我国的现状及存在的问题

移植的关键问题，管理体系不健康、不健全供体质量受体质量技术环节：手术技术已完善围手术期处理及并发症的诊治经验明显欠缺，PGD不能解释一切3ppt课件我国的现状及存在的问题移植的关键问题，管理体系不健康、不健肺移植技术指征：

COPD、IPF、CF、AT、IPAH、支扩、结节病、淋巴管平滑肌瘤等4ppt课件肺移植技术指征：4ppt课件肺移植技术肺灌洗液及肺保存：

Perfadex液，其中可加入棉脂糖，顺灌结合逆灌5ppt课件肺移植技术肺灌洗液及肺保存：5ppt课件肺移植技术供肺取获过程肺损伤的预防：（1）尽量缩短热缺血时间（2）严格控制灌注压（小于40cmH2O）（3）严格控制灌注液温度（4~10度）（4）术中持续供氧（5）每1000ml灌注液加PGE1250μg（扩张肺血管），达到均匀降温的目的，还可保护肺泡上皮，减轻肺泡毛细血管内皮细胞的水肿（6）供体肝素化6ppt课件肺移植技术供肺取获过程肺损伤的预防：6ppt课件肺移植技术术式：（1）双肺移植：国外资料显示，双肺移植有更好的生活质量和生存优势，术式选择已明显倾向双肺移植术。ISHLT统计资料显示，单、双肺移植术在术后第一年生存率上没有差异，此后生存曲线开始存在分叉。近年，随着ECMO的熟练应用，双肺移植数量在增加7ppt课件肺移植技术术式：7ppt课件肺移植技术（2）单肺移植术：国内更多倾向于单肺移植术，在现有的病例报告中以单肺移植为主，认为单肺移植安全性更高，单肺移植可作为肺纤维化和终末期肺气肿的常用术式，单肺移植结合对侧肺减容术可以避免对侧自体过度膨胀等术后并发症（3）肺叶移植8ppt课件肺移植技术（2）单肺移植术：8ppt课件术后医疗与并发症肺移植术后早期处理五个重点：（1）血流动力学管理（2）通气支持（3）免疫抑制治疗（4）预防性抗感染治疗（4）术后近期并发症的监测与处理肺移植术后远期医疗主要是远期并发症的监测与处理9ppt课件术后医疗与并发症肺移植术后早期处理五个重点：9ppt课件术后医疗与并发症肺移植术后并发症大致分为：（1）免疫抑制为主因的并发症（2）肺移植手术为主因的并发症10ppt课件术后医疗与并发症肺移植术后并发症大致分为：10ppt课件术后医疗与并发症（1）免疫抑制为主因的并发症：包括免疫抑制相对不足引起的急慢性排斥反应，免疫抑制相对过度引起的感染和组织新生性疾病（肿瘤等），以及高血压、肾功能不全等免疫抑制剂副反应

11ppt课件术后医疗与并发症（1）免疫抑制为主因的并发症：11ppt课件术后医疗与并发症（2）肺移植手术为主因的并发症：手术为主因的并发症除了肺移植特有的原发性移植肺功能障碍（PGD）外，还有一些普胸外科所共有的并发症，如手术技术问题、肺栓塞等12ppt课件术后医疗与并发症（2）肺移植手术为主因的并发症：12ppt术后医疗与并发症1、并发症：（1）手术技术并发症：术后近期（≤30d）并发症有术后胸腔内出血，心包填塞、长时间漏气等。ISHLT分析1992~2007年肺移植1年内死亡病例，手术技术并发症占总死因的10.6%，位居第四。因此手术技术仍作为质量评估和准入审查的一个重要指标13ppt课件术后医疗与并发症1、并发症：13ppt课件术后医疗与并发症（2）原发性移植肺功能障碍（PGD）原发性移植肺功能衰竭依旧是肺移植所面临的主要难题，2003年ISHLT将缺血-再灌注损伤、原发性移植肺衰竭、移植反应、移植后肺水肿、再灌注水肿、非心源性肺水肿、早期移植肺功能障碍、移植后急性呼吸窘迫综合症和移植后急性肺损伤等术语统一定义为原发性移植肺功能衰竭（PGD）14ppt课件术后医疗与并发症（2）原发性移植肺功能障碍（PGD）14p术后医疗与并发症（2）原发性移植肺功能障碍（PGD）

PGD是供肺在脑死亡前后、移植、再灌注过程中所遭受的一系列急性肺损伤（acutelunginjury，ALJ）的综合表现。也是肺移植过程中众多固有事件的最终损伤结果，是指移植后72h之内、无手术技术问题及肺部感染等明确继发因素情况下移植肺所出现的急性损伤性肺功能障碍15ppt课件术后医疗与并发症（2）原发性移植肺功能障碍（PGD）15p术后医疗与并发症2006年Minnesota大学的研究者用氧合指数（OI）把PGD分为三级：

1级：OI>3002级：OI介于200~3003级：OI<20016ppt课件术后医疗与并发症2006年Minne术后医疗与并发症

根据ISHLT的定义，闭塞性支气管炎综合症（bronchiolitisobliteranssyndrom，BOS）是指继发于持久气道阻塞的移植肺功能减退，是膜性或呼吸性支气管的炎症和纤维增生的病理过程，常引起管腔瘢痕性狭窄和严重气道阻塞性疾病。BOS强调的是慢性排异反应的临床表现，不一定有病理可以证实的闭塞性细支气管炎（OB）17ppt课件术后医疗与并发症根据ISHLT的定义，术后医疗与并发症

在国外，PGD是术后前30d最常见的并发症之一，发生率在11~57%。同时PGD也是术后前30d的第一位死因（28.2%），与远期的BOS也有关联18ppt课件术后医疗与并发症18ppt课件术后医疗与并发症BOS是影响远期存活的重要因素，BOS的发生率与PGD有明显关系。对于PGD和BOS进一步研究是提高肺移植远期存活率的关键19ppt课件术后医疗与并发症BOS是影响远期存活的术后医疗与并发症（3）肺栓塞：肺栓塞是普胸外科的少见并发症，但肺移植术后患者存在一些特有的危险因素，例如供肺静脉内业已形成的血栓未能在灌洗时清除、血管吻合口血栓形成等。肺移植术后肺栓塞的发生率可能高于其他普胸外科手术后，而且有一部分是手术技术问题，围手术期应该注意积极防治20ppt课件术后医疗与并发症（3）肺栓塞：20ppt课件术后医疗与并发症（4）支气管吻合口并发症：尽管有些支气管吻合口并发症继发于局部感染，但起因与手术技术不无关系，断端缺血或缝线等异物可为感染提供便利。支气管吻合口软化或不愈合的报道发生在术后近期的可能性最大。而支气管吻合口狭窄主要发生在术后远期（>30d）21ppt课件术后医疗与并发症（4）支气管吻合口并发症：21ppt课件术后医疗与并发症2、排斥反应与免疫抑制治疗在国际上，急性排斥总体上呈下降趋势，术后第一年急性排斥发生率：在2000~2005年为40~51%、在2005~2007年为27~40%。尽管急性排斥在第一年内常见，但仅占小部分死亡原因。术后第一年死亡率为22%，急性排斥约占同期死因的6.1%，。国内尚无完整的较大样本统计数据，但从已报道的文献来看，急性排斥发生率、发生频次可能都明显高于ISHLT统计数据22ppt课件术后医疗与并发症2、排斥反应与免疫抑制治疗22ppt课件术后医疗与并发症免疫监测（1）术后早期的急性排斥反应：呼吸困难、焦虑不安、SaO2减低、胸片浸润影等（2）有时胸片、临床症状、生理变化不能区别术后早期排异与感染（3）TBLB是诊断排斥反应发生的标准（4）如临床高度怀疑存在排斥反应，而无法进一步确诊时，给予冲击剂量甲基强的松龙15mg/kg，临床症状、胸片、SaO2常在8~12小时内改善23ppt课件术后医疗与并发症免疫监测23ppt课件术后医疗与并发症

排斥反应及治疗排斥是机体免疫系统自身保护性机制的反应，也是器官移植患者长期生存的最大障碍之一。CAS问世后，开创了器官移植的新时代24ppt课件术后医疗与并发症排斥反应及治疗排斥是术后医疗与并发症排斥反应及治疗：（1）急性排斥反应术后早期即可发生，3个月后逐渐减少，1年以后不再有急性排斥反应25ppt课件术后医疗与并发症排斥反应及治疗：25ppt课件术后医疗与并发症（2）慢性排斥反应发生在术后晚期，病程呈隐伏状，主要表现为闭塞性细支气管炎（OB），肺功能渐进性破坏，最终导致死亡26ppt课件术后医疗与并发症（2）慢性排斥反应发生在术后晚期，病程呈隐伏术后医疗与并发症经典的三联免疫抑制治疗法：环孢素A（CsA）、硫唑嘌呤、皮质激素骁悉、FK506、皮质激素环孢素A（CsA）、骁悉、皮质激素27ppt课件术后医疗与并发症经典的三联免疫抑制治疗法：27ppt课件术后医疗与并发症

免疫抑制和抗感染治疗是肺移植术后医疗中的两个重点，感染与急性排斥常常互为因果。移植1年之后，急性排斥发生率降低，但慢性排斥引起BOS和免疫抑制剂副反应开始凸显28ppt课件术后医疗与并发症免疫抑制和抗感染治疗是术后医疗与并发症比BOS更严重的是免疫抑制剂副反应：术后1年、5年高血压发病率52.1%、85.3%

肾功能不全25.3%、37.0%

高血脂症22.2%、53.6%

糖尿病25.7%、