诊断学心电图学课件

2021/3/301

诊断学

心电图学

electrocardiogramECG

2021/3/301

诊断学

心电图学

ele2021/3/302一、ECG的心律诊断窦房结--经传导束--心房和心室心电图上:P、QRS、T时限和相互间的间期在一定的范围内当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常,心电图上会出现相应的改变。2021/3/302一、ECG的心律诊断窦房结--经传导束-2021/3/303

二、室上性心律:

⑴窦性心律

P波规律出现,后面跟有QRS波群,P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高,Ⅰ、II、avF、V4-V6导联P波直立,心率在60-100次/分。

2021/3/3032021/3/304⑴窦性心律

窦性心动过速:心率高于100次/分。

窦性心动过缓:心率低于60次/分。

窦性心律不齐:P-P或R-R间期的差值大于0.12s。窦性停搏:窦律中出现无P长间歇;长间歇不是基本PP的整数倍;间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏,但很少出现房性逸搏,因心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。2021/3/304⑴窦性心律

窦性心动过速:心率高于1002021/3/3052021/3/3052021/3/306窦性停搏P5032021/3/306窦性停搏P5032021/3/307病态窦房结综合征SSS持续性窦性心动过缓,在发热、运动之后心率亦无明显增加,注射阿托品后心率不能增至90次/分,并伴有窦性停搏及/或窦房阻滞等;心房应激性增加,出现快速性房性心律失常,如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等;上述的心动过缓与心动过速可交替出现。伴有或不伴有交界性逸搏。当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏,称为双结病变。

2021/3/307病态窦房结综合征SSS持续性窦性心动过缓2021/3/308⑵房性心律:

①冠状窦心律

P波规律出现,但在II、III、avF导联P波倒置2021/3/308⑵房性心律:

①冠状窦心律2021/3/309

②心房内游走心律:

P波形态各不相同,直立和倒置出现在同一导联内。

2021/3/3092021/3/3010③房性心动过速:

P‘波形态与窦P不同,心率常在100-150次/分之间。P’波形态各异,P‘-P’、P‘-R不等者称为

“多形性”或“紊乱性”房性心动过速,

常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。

2021/3/30102021/3/3011④心房扑动:

房波规则,P波消失,代之以“F”波,“F”波

在II、III、avF导联清晰,波间匀齐相差不

超过0.02s,频率在240-430bpm,AV传导

比例不定,常合并有不同程度的房室阻滞。2021/3/30112021/3/3012⑤心房颤动:

P波消失,代之以“f”波,“f”波在V1和II导

较易识别,“f”波频率在350-600bpm,RR

绝对不等,若合并完全性房室阻滞时可出

现RR间期相等2021/3/30122021/3/3013⑶交界性心律:

起搏点在房室结,下传心室时逆传心房,

P波在II、III、avF导联常倒置,可以埋藏

于QRS波中不可见,也可QRS波之后,

QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率

40-55bpm,快于此范围称交界性心动过速2021/3/30132021/3/3014⑷阵发性室上性心动过速:

有房室折返和房室结折返两种,前者发生机制为房室旁路参与,后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现,可以埋藏于QRS波中而不可见,也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波,如下图）。QRS波可稍有不齐。2021/3/30142021/3/3015三、期前收缩/早搏心电图共同特点主动提前发生代偿间歇联律间期1.房性早搏提前出现P'波下传或不下传QRS2.室性早搏提前出现宽大畸型QRS波无与之有关P波

3.交界区性早搏提前出现QRS波P'波在QRS前中后2021/3/3015三、期前收缩/早搏2021/3/3016房性早搏诊断要点提早出现的P‘波,形态与窦性P波不同,偶可呈逆行型;P‘R间期一般正常,也可延长(房室干扰现象),偶可短于0.12秒;早期的P‘波有时下传受阻,P’波后无QRS波群,称为受阻型的房性早搏;早期的P‘波后继的QRS波群时间、形态正常,或呈室内差异性传导;代偿期多不完全性。

2021/3/3016房性早搏诊断要点2021/3/3017房性早搏2021/3/3017房性早搏2021/3/3018连发房性早搏2021/3/3018连发房性早搏2021/3/3019房性早搏二联律

2021/3/3019房性早搏二联律

2021/3/3020房性早搏未下传2021/3/3020房性早搏未下传2021/3/3021房早伴差异性传导2021/3/3021房早伴差异性传导2021/3/3022室性早搏诊断要点

提早出现的QRS波群呈宽大畸形,时限成人>0.12秒,小儿>0.10秒,T波与QRS波群的早搏之前无与其相关的P波;逆行性P‘波可能位于QRS波群之后,RP’>0.20秒;早搏的QRS波群形态在同一导联相同,且配对时间相等,为单源性室性早搏;如早搏的QRS波群形态为固定的2～3种类型,且配对时间不等,则属于多源性室性早搏,多见于器质性心脏病患者。代偿期呈完全性

2021/3/3022室性早搏诊断要点

提早出现的QRS波2021/3/3023室性早搏2021/3/3023室性早搏2021/3/3024连发(三个)室性早搏2021/3/3024连发(三个)室性早搏2021/3/3025室性早搏二联律2021/3/3025室性早搏二联律2021/3/3026室性早搏三联律2021/3/3026室性早搏三联律2021/3/3027室性早搏四联律2021/3/3027室性早搏四联律2021/3/3028间位性室性早搏2021/3/3028间位性室性早搏2021/3/3029室性早搏RonT2021/3/3029室性早搏RonT2021/3/3030多源室性早搏2021/3/3030多源室性早搏2021/3/3031交界性早搏诊断要点提早出现的QRS波群,形态正常或因室内差异性传导而发生畸形;逆行性P’可能位于QRS波群之前(成人PR间期<0.12,小儿≤.10秒,或与窦性PR间期相差较大),其后(RP、间期<0.20秒),或埋没于QRS波群之中而不易辨认;

II、III、avF导联倒置,aVR导联直立代偿期多完全。

2021/3/3031交界性早搏诊断要点2021/3/3032交接区早搏2021/3/3032交接区早搏2021/3/3033四、异位心动过速

机制三类:折返性、自律性↑、触发性两类:阵发性非阵发性—加速性自搏心律心电图特点阵发性三个以上异位起源≥150bpm

突发突停早搏起始加速性自搏心律快于逸搏心律/慢于阵发性心动过速2021/3/3033四、异位心动过速

机制2021/3/30341.室上性心动过速

SVTSupraventriculartachycardiaP波隐匿窄/宽QRS绝对匀齐160-250bpm(1)AVNRT

房室结折返性心动过速房室结双径路P'波隐藏在QRS中多数160-180bpmP-R跳跃≥50ms(2)AVRT房室折返性心动过速隐性房室旁道R-P'≥70-100ms多数≥180bpm2021/3/30341.室上性心动过速2021/3/3035室上性心动过速2021/3/3035室上性心动过速2021/3/30362.室性心动过速ventriculartachycardiaVT宽/畸型QRS>0.12”切迹不均齐多数≥150bpm特发性VT均齐室房分离(50%)心室夺获(30%)“正常化”的QRS波心室融合波注意鉴别诊断3扭转型室性心动过速TDPP5072021/3/30362.室性心动过速ventric2021/3/3037室性心动过速2021/3/3037室性心动过速2021/3/3038五、扑动和颤动（一）心房扑动和颤动机制房颤—未阐明多个大小不规则折返环?房扑—基本阐明大折返环心电图特点1.房扑F波规则大锯齿波无等电位线240-350bpm房室传导规律2:14:1相对规则心室律相对齐

2021/3/3038五、扑动和颤动（一）心房扑动和颤动机制2021/3/3039心房扑动

2021/3/3039心房扑动

2021/3/3040心房扑动41传导2021/3/3040心房扑动41传导2021/3/30412.房颤非常常见21世纪课题

f波不规则大小不等

350-600bpm

三个绝对不齐f波节律f波大小QRS节律(房室传导绝对不规律致心室率绝对不齐)混乱心房律房颤前期2021/3/30412.房颤非常常见21世纪2021/3/3042多源性房速2021/3/3042多源性房速2021/3/3043心房颤动2021/3/3043心房颤动2021/3/3044（二）心室扑动和颤动

最恶性致死性室性心律失常1.心室扑动200-250bpm极不稳定的心室折返室颤前期2.心室颤动200-500bpm心脏电不稳定的终极心电消失前兆机械收缩丧失搏血停止2021/3/3044（二）心室扑动和颤动

2021/3/3045室颤2021/3/3045室颤2021/3/3046心电图表现2021/3/3046心电图表现2021/3/3047

心电图表现2021/3/3047心电图表现2021/3/3048六、心脏传导阻滞房间、房室、室内

1.房间传导阻滞（电传导延迟）P波增宽双峰快速性房性心律失常2021/3/3048六、心脏传导阻滞房间、房室、室内2021/3/30492.房室传导阻滞

auriculo-ventricularblockAVB1)I°AVBP-R间期延长>0.20S 2)II°I型AVBMorbizI型P-R间期逐渐延长至脱落一个QRSRR逐渐短称文氏Wenckebach周期3)II°II型AVBMorbizII型P-R间期恒定QRS突然脱落一个2021/3/30492.房室传导阻滞2021/3/3050I度房室传导阻滞2021/3/3050I度房室传导阻滞2021/3/3051II度I型房室传导阻滞

（莫氏I型,文氏4:3）2021/3/3051II度I型房室传导阻滞

（莫氏I型,文2021/3/3052II度II型房室传导阻滞

（莫氏II型）2021/3/3052II度II型房室传导阻滞

（莫氏II型2021/3/3053(4)高度AVB连续两个以上P波未下传(5)III°AVB完全性房室传导阻滞（AVB/加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离两个节律点房率快于室率

135bpm

室率足够慢45bpm30-40bpm

为缓慢的交界区或心室逸搏心律R-R>2P-P2021/3/3053(4)高度AVB连续两个以上P波2021/3/3054III度房室传导阻滞2021/3/3054III度房室传导阻滞2021/3/3055III度房室传导阻滞2021/3/3055III度房室传导阻滞2021/3/30563.室内传导阻滞1)右束支传导阻滞原理终末向量延迟右束支区最后除极向量右前下心电图特点V1、V2呈

M型波rSR‘波

I、

V5、V6宽S波≥0.12S≤0.11S不完全性右束支阻滞V1、V2ST下移,T倒置。2021/3/30563.室内传导阻滞2021/3/3057右束支传导阻滞RBBB2021/3/3057右束支传导阻滞RBBB2021/3/3058(2)左束支传导阻滞原理初始激动易位初始向量消失除极全程延迟向量右→左心电图特点V1、V2呈rS或QS波

I、aVL、V5、V6R波增宽≥0.12S≤0.11S不完全性左束支阻滞I、V5、V6导q波消失ST-T方向与QRS主波方向相反。电轴不同程度左偏。2021/3/3058(2)左束支传导阻滞2021/3/3059左束支传导阻滞LBBB2021/3/3059左束支传导阻滞LBBB2021/3/3060(3)左前分支传导阻滞

leftanteriorhemiblockLAH左偏≤-45°QRS时间正常II、III、aVF导rS型,S波III>III、aVL导qR型,R波aVL>I(4)左后分支传导阻滞

leftposteriorhemiblockLPH右偏≥90°≥120°I、aVL导rS型,III、aVF导qR型,R波III>IIQRS时间正常2021/3/3060(3)左前分支传导阻滞2021/3/3061左前分支阻滞左后分支阻滞P5142021/3/3061左前分支阻滞左后分支阻滞P5142021/3/3062七、预激综合征Preexcitationsyndrome

WPWsyndrome激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室,预先激动环部心室,QRS-T变形。旁道有前传和逆传功能,仅有逆传者称隐性旁道;2021/3/3062七、预激综合征Preexcitati2021/3/3063旁道不应期短,传导快,与房室结并

存,可形成折返性心动过速。

KENT'S束左右房室环心内膜下心电图特点⊿波（deltawave）短P-R宽QRS继发S-TT改变分型左侧QRSV1-V6↑IAVL↓右侧QRSV1↓V6IAVL↑2021/3/3063旁道不应期短,传导快,与房室结并2021/3/3064A型预激综合征WPW2021/3/3064A型预激综合征WPW2021/3/3065B型预激综合征2021/3/3065B型预激综合征2021/3/3066此外,旁道有的心电图上无预激波或预激波呈间歇性,称为潜在型预激综合征。有的旁道只有逆传能力,无前传能力称为隐匿性预激综合征。

2021/3/3066此外,旁道有的心电图上无预激波或预激波2021/3/3067间断预激综合征2021/3/3067间断预激综合征2021/3/3068Kent束(W-P-W)诊断要点

P-R间期短,<0.12秒;小儿2岁内≤0.08秒;2～10岁≤0.10秒;年长儿≤0.12秒;QRS波群增宽,≥0.12秒;小儿2岁内≥0.08秒;2～10岁≥0.10秒;年长儿≥0.12秒;QRS波群起始部有挫折、模糊,称为预激波;常伴有继发性ST-T改变;P-J间期正常

2021/3/3068Kent束(W-P-W)诊断要点P-2021/3/3069Jame束诊断要点

(1)P-R间期短,<0.12秒;小儿2岁内≤0.08秒;2～10岁≤0.10秒;年长儿≤0.12秒;(2)QRS波群正常,无预激波及ST-T改变。

2021/3/3069Jame束诊断要点(1)P-R间期短2021/3/3070Mahaim束诊断要点

P-R间期正常,且多变;QRS波群增宽,呈左束支阻滞图形,时限≥0.12秒。小儿2岁内≥0.