内科学肝硬化

内科学1精选课件肝硬化

2精选课件广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，---门脉高压。肝炎脂肪肝肝纤维化肝硬化3精选课件肝功能减退+门脉高压肝硬化临床诊断肝硬化病理影像4精选课件肝功能减退--失代偿期症状

消化不良、乏力、消瘦出血倾向和贫血月经不调、闭经、不孕睾丸萎缩、性机能不全5精选课件肝功能减退体征肝病面容黄疸肝掌、蜘蛛痣下肢浮肿6精选课件肝功能减退肝细胞坏死，细胞膜破裂

ALT/AST

1(100~200u)

ALT&ASTnormal肝合成功能降低

ALBPTCHO胆汁淤积TBIBDB肝功的实验指标

7精选课件门脉高压

脾大、脾功能亢进

侧支循环开放

食道和胃底静脉曲张

腹壁静脉曲张痔静脉扩张腹膜后吻合支曲张

腹水门静脉压正常值13～24cm水柱

门静脉压力＞25cm水柱8精选课件9精选课件10精选课件肝硬化并发症---腹水

60%代偿期肝硬化患者在10年内将出现腹水产生腹水的病理生理门脉高压（没有门脉高压，没有腹水）低蛋白血症

淋巴液生成增多继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多抗利尿激素增多11精选课件

腹水发生的病理生理门脉高压

肝窦压力↑，肝动脉灌注

↓

内脏血管扩张---各种血管扩张因子↑

内脏高动力循环，容量↑，门脉阻力高，静水压↑，肝淋巴回流受阻

门脉扩张，血液淤积

体循环容量↓，神经反射，水钠潴留肾血管收缩

glucagonVIPSP…12精选课件乙肝肝癌肝硬化酒精药物丙肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血

腹水SBPHepatorenalHPS肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理13精选课件确诊肝硬化后，应重视对病因的搜寻病毒感染的证据血抗原、抗体……酒精药物胆道梗阻影像学NASH血糖心源性UKG自身免疫ANA……代谢性疾病铜蓝蛋白，组织铁沉积血吸虫疫水接触史、影像学、皮试……病史、生活史、药物史……14精选课件评估肝功状态---Child-Pugh评分123腹水无少量多总胆红素

mol/L<34.234.2~51.3>51.3白蛋白,g/L>3528~35<28PT（>对照秒）<44~6>6INR<1.71.7~2.3>2.3肝性脑病无1-2期3-4期分级评分1~2年存活率（%）A5-6100~85B7-980~60C10-1545~3515精选课件乙肝肝癌肝硬化酒精药物丙肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血

腹水SBPHepatorenalHPS肝性脑病肝功能减退+门脉高压+病理16精选课件肝硬化并发症---上消化道出血原因食道胃底静脉曲张破裂

门脉高压胃病消化性溃疡常见，25~40%死亡率高，30%（没有现代治疗）17精选课件肝硬化并发症---自发性腹膜炎

（Spontaneousbacterialperitonitis,SBP）肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症致病菌多为Gram--

杆菌表现腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加轻重不等的腹膜炎体征腹水：渗出液，渗、漏出液之间18精选课件肝硬化并发症---肝肾综合征

（Hepatorenalsyndrome,HRS

）肝硬化的终末期大量腹水，肝功能差，体循环血量不足，肾灌注不足少尿、无尿、氮质血症稀释性低钠血症、低尿钠肾实质无重要病理改变19精选课件肝硬化并发症---肝肺综合征

（hepatopulmonarysyndrome,HPS

）严重的肝病肺内血管扩张低氧血症其它肺部并发症肝性胸水门肺高压20精选课件肝硬化并发症---门静脉血栓形成

（Portalveinthrombosis）10%肝硬化病人门静脉血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎完全性梗阻→可以致剧烈腹痛、腹胀、便血、呕血、休克21精选课件肝硬化并发症

---肝癌

（Hepatocellularcarcinoma,HCC）HBV、HCV及血色病肝硬化易发展为HCC肝功储备大，HCC早期症状不明显当肝功由代偿转为失代偿时，应警惕症状：肝区疼痛、黄疸、肝区扪及包块癌结节破裂，血性腹水22精选课件肝硬化并发症

---肝癌

（Hepatocellularcarcinoma,HCC）满足下列三项中的任一项，即可诊断：具有两种典型影像学（超声、增强CT、MRI或DSA）表现，病灶>2cm一项典型的影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml肝脏活检阳性23精选课件肝硬化并发症

---电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症低钾、低氯血症和代谢性碱中毒24精选课件肝硬化并发症

---肝性脑病

(hepaticencephalopathy,HE)严重肝病基础可逆的脑功能损伤综合征代谢性脑病脑萎缩脑水肿临床表现轻者----轻微的智力减退严重----意识障碍、行为失常和昏迷25精选课件常见肝性脑病的诱因

药物抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧门体分流肠源性氨进入体循环苯二氮类、麻醉剂、酒精手术或自然分流低血容量肾前性氮质血症，使血氨增高血管阻塞

肠源性氨进入体循环利尿、腹泻、呕吐、出血门静脉血栓大量放胸腹水肝静脉血栓增加氨的产生、吸收及进入大脑原发性肝癌

蛋白食物摄入过多肝脏对氨的代谢能力明显减退消化道出血、感染、便秘低钾导致代谢性碱中毒26精选课件鉴别诊断表现为肝大的疾病鉴别:慢性肝炎肝癌血吸虫病、肝吸虫病27精选课件鉴别诊断引起腹水及腹部肿大的疾病鉴别心、肾疾病结核性腹膜炎腹腔肿瘤卵巢肿瘤等28精选课件鉴别诊断肝硬化并发症鉴别

上消化道出血:溃疡、糜烂、炎症、肿瘤肝性脑病:低血糖、尿毒症、酮症酸中毒肝肾综合征:慢性肾小球肾炎29精选课件总体治疗策略停止或延缓肝病的进程

防止其他因素对肝脏的损伤

预防和治疗并发症

决定恰当的肝移植时机30精选课件停止或延缓肝病的进程HBV---抗病毒治疗

Adefovir，Lamivudine，Entecavir禁用InterferonHCV---Interferon酒精---禁酒药物---停用损伤肝脏的药物自身免疫---熊去氧胆酸，强的松，免疫抑制剂31精选课件防止其他因素对肝脏的损伤避免使用任何有损肝脏的药物、保健品……OTC药物（感冒药、止痛药……）医生处方应谨慎

禁酒避免过度劳累防止感染---肺炎、HAV、HBV疫苗生活环境的卫生32精选课件食道胃底静脉曲张破裂出血抢救禁食、静卧、监护补充血容量:保证有效的肾脏灌注即可，不宜过度输液止血药物：PPI、生长抑素、垂体后叶素及其衍生物特利加压素三腔二囊管压迫止血内镜：硬化剂注射、静脉套扎

TIPS手术治疗33精选课件预防和治疗并发症食道胃底静脉曲张破裂出血

一级预防

减少门脉血流propranololsomatostatin避免进食粗糙、坚硬食物

PPI二级预防（分流+断流+限流）内镜治疗---EVL

血管介入---TIPS(transjugularintrahepaticportosystemicshunts,经颈内静脉肝内门腔分流术

)

开腹手术34精选课件Anesthesiology1999;90:42.肝硬化患者围术期死亡率11.6%，并发症发生率30%

---733肝硬化患者回顾性研究与麻醉剂的毒性有关与肝功储备能力有关与手术方式有关开腹手术较腹外手