创伤患者的急救2013

创伤患者的急救随着工业交通的现代化，创伤对人类提出了巨大的挑战。在我国因创伤而致死的人数仅次于心脑血管疾病和肿瘤而高居第三位，可见创伤对人类的生存和健康已构成了巨大的威胁。因此，伤后尽快开始处理伤员对伤员的存活至关重要。创伤有广义和狭义之分，广义的创伤是指机械、物理、化学、生物等各种因素造成的机体损伤。本章重点介绍狭义创伤的护理。狭义创伤是指机械性致伤因素作用于机体造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。分类按受伤部位分类：1.部位伤是临床上最常用的分类方法，按致伤部位与正常的解剖部位划分相同，包括颅脑伤、颌面颈部伤、胸腹部伤、骨盆部伤、脊柱脊髓伤、上肢伤、下肢伤。2多发伤指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中至少一处有损伤可危及生命或肢体。复合伤指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。多部位伤指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。多处伤指同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上脏器损伤，如投射物造成的肠穿孔和肝破裂联合伤是指相邻解剖部位均发生损伤，多特指胸腹联合伤。按致伤原因分类：锐器所致刺伤、切割伤；钝性暴力所致挫伤、挤压伤；切线动力所致擦伤、撕裂伤；热力所致烧烫伤；高压高速气浪所致冲击伤。按皮肤是否完整分类：闭合性创伤指皮肤粘膜表面完整，有挫伤、挤压伤、闭合性骨折、闭合性内脏伤、关节脱位等。开放性创伤指皮肤粘膜表面有伤口，如常见擦伤、撕裂伤、刺伤。按伤情严重程度分类：轻伤无生命危险，现场无需特殊处理的伤情。如闭合性四肢骨折、皮肤擦伤、局限性烧伤等。重伤暂无生命危险，伤员生命体征稳定的伤情，需要严密观察，力争尽早处理。一般为胸外伤无呼吸衰竭，胸腹伤没有大出血可能的病人。危重伤指危及生命，需立即处理的伤情，如窒息、出血性休克，脑挫裂伤。二、创伤后的病理生理变化创伤后应激反应是以创伤为应激原引起外周和中枢神经系统、内分泌器官及体液系统共同作用而发生的一系列病理生理反应，适当的应激有利于提高机体的生存力，而过度或过低则会削弱机体的生理储备甚至引发器官功能损伤。局部反应在致伤因子的刺激下，伤后数小时局部可出现炎症反应，表现为局部血管通透性增加，血浆成分外渗，白细胞等趋化因子集聚于伤处以吞噬和清除致病菌或异物。适当的炎症反应一定程度有利于创伤修复，但过度或失控的防御反应，释放的大量炎性介质可引起强烈的全身性炎症反应，甚至发展为MODS。全身性反应包括生命体征的改变如体温过高或体温过低、呼吸加快、心动过速、血压升高。神经内分泌系统通过释放各种应激激素如肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素等产生各种相应的生理效应。创伤后机体糖代谢加快－血糖升高，脂肪氧化供能增加－体重下降，脂血症。蛋白质分解－促进伤口愈合，此时蛋白质合成分解都明显增加，但分解率更容易快速增加，易造成负氮平衡。创伤修复：创伤后组织修复和伤口愈合包括炎症反应（伤后立即开始，约持续3－5天，主要清除致伤因子和坏死组织，防止感染，为组织再生与修复奠定基础）、组织增生和肉芽形成、伤口收缩与瘢痕形成（伤后3－5天，伤口边缘向中间移动、收缩、消除创面，恢复机体的连续性，随着愈合过程进展，成纤维细胞和毛细血管逐渐减少，最后转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织）。创伤患者的病情评估1危及生命的伤情评估主要评估气道是否通畅，有无异物、呼吸是否困难、呼吸音是否减弱、出血量多少血压脉搏值以判断患者有无休克。通过意识观察、瞳孔大小和光反是否存在来判断了解中枢神经系统是否出现问题。2在进行紧急处理后生命体征稳定的前提下，应采取CRASHPLAN方案检查心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢动脉、神经等全身伤情，并充分了解病史，受伤原因，实验检查、影像诊断综合评定伤情。评分系统包括院前评分、院内评分和icu评分三部分院前评分主要为院前指数(PHI)以收缩压脉搏呼吸意识四项生理指标为依据，每项记0-5分，总分最高20分。分值越高伤情越重。创伤记分(Ts)选择的生理指标包括循环、呼吸、意识三方面五个参数。每项分值0-4分。5项分值相加。4-13分者生理紊乱显著，失治易于死亡，治疗可能存活，抢救价值大。CRAMS评分，包括循环、呼吸、胸腹压痛、运动、语言5个参数。分值越低，伤情越重。9-10分为轻伤，8-7为重伤，小于等于六分为极重伤。院内评分AIS（简化创伤分级标准）将人体划分为头面颈胸腹盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、体表和其他九个部位。按组织器官解剖损伤程度，逐项记录，损伤级别1－6分，分值越大越严重，AIS大于等于3分为重度损伤，6分属几乎不能救治的致死伤。APACHE2Icu中常用的是APACHE2评分法，主要由A(24小时最差的12项生理参数评分)B年龄分和C慢性疾病分之和构成。最大分为71分，分值越大，伤情越重。但是实际上的到55分以上的人基本没有。当分值大于20分时院内的预测死亡率就高达50%，所以20分是重症点。第三节创伤患者的救护一、现场救护严重创伤患者抢救黄金时间在分钟，在此时间段患者能得到及时救治死亡率和伤残率将大幅降低。创伤现场急救的目的在于抢救患者生命，减少出血，防止休克，保护伤口，固定骨折部位，预防并发症并快速转运。现场急救原则是先抢救生命，后保护功能；先重后轻；先急后缓。现场急救措施首先应该先脱离环境，动作轻稳，避免造成进一步损伤。其次现场评估致伤时间、原因、程度、致伤时体位、神志、伤后出血量等，以便救治人员更好的判断伤情，指导治疗。时间要短，并遵循边诊断边抢救，把救治生命放在第一位。如有呼吸心跳骤停者，协助医生行心肺复苏术。解除呼吸道梗阻，松衣领，解衣扣，清除口鼻分泌物，头偏一侧，开放气道，或制造人工气道以保持气道通畅，现场最有效的紧急止血法即采取加压止血的方法并将受伤部位适当抬高。止血带需要慎用，对于四肢大血管出血不止的情况下，可以扎止血带，但是要衬以布料。记录时间，每30min-1h松解一次。解开止血带时应压住出血伤口不可突然松开，以防大出血造成休克。伤口用无菌敷料、或洁净的布料覆盖，严禁回纳外露的组织与器官，不随意清理伤口内的异物，如果骨折的病人要进行临时固定，脑组织脱出时，在伤口周围加保护圈垫，不能加压包扎。然后进行通过止血、扩容、应用抗休克裤抗休克；及时做好转运准备。现场救护技术：创伤患者现场急救的主要技术包括止血、包扎、固定、搬运。二、转运途中的救护转运的途中需要快速，缩短途中的时间，保证抢救物品齐全，以利于抢救工作不中断。伤员的体位根据病人的不同伤情选择，一般去仰卧位，颅脑损伤的病人头偏一侧，胸部损伤病人采取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，减轻呼吸困难。腹部损伤病人仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛。休克病人取中凹位，利于回心血量增加。搬运切勿蛮力，使头部、躯干呈一直线，以防继发损伤。而且脊椎损伤的病人担架运送病人时俯卧在担架上运送，伤员头部在后，下肢在前，以利于观察患者面色、表情、呼吸等病情变化。车速不宜太快，减少颠簸，飞机转运的时候体位应该横放，以防飞机起落时头部缺血。观察患者生命体征及病情变化保持输液通畅，留置导尿观察尿量评估休克状况。做好患者交接。三、院内救护医院是创伤救护最重要场所，此阶段应以维持生命、最大限度减轻创伤防止并发症为目的。及时手术，以抢救生命，保存脏器，维持功能。体位：避免过多搬运，根据病情采取合适体位，里与患者促进伤处静脉回流。保持气道和静脉通道通畅病情监测密切观察生命体征、神志变化，同时注意呼吸及血流动力学监测。各器官功能的维护加强对各重要器官监测伤口护理早期小范围软组织挫伤局部冷敷，减少出血，？小时后可温敷或理疗以利于炎症消退。开放性创伤，尽早施行清创处理。协助医生做好个各项检查和手术准备心理护理关心患者心理状态，嘱其面对压力，缓解各种负面情绪，保持情绪稳定。四、各系统脏器损伤患者的急救颅脑创伤发生率占损伤的20%，而病残率和致死率则居首位，外界暴力作用于头部引起的损伤包括颅部和脑部。颅脑损伤急救是否及时正确，是抢救取得效果的关键。一般处理措施包括1保持气道通畅，确保供氧，使患者过度换气（约24次/min），采取颈托制动颈部，深昏迷者行气管插管及时清除气道分泌物，无气管插管者及时吸出呕吐分泌物，避免致呼吸到误吸。2及时检查和记录基本症状和体征，及时检查血压、呼吸、瞳孔大小对光翻身、运动与感觉等情况3开通静脉补液，有颅脑损伤者，利用甘露醇或激素等药物抗击脑水肿。明确颅内血肿者，尽早开颅减压，清除血肿。胸部损伤患者的急救处理胸部损伤由于心肺等重要脏器损伤而危及生命，是创伤死亡的主要原因之一，迅速准确救护，是提高抢救成功率的关键。一般处理措施包括：保持呼吸道通畅，彻底清楚口咽腔血液、异物、分泌物，紧急时行环甲膜切开。开放性气胸患者立即用干净或无菌的敷料在深吸气末覆盖伤口，并包扎牢靠使其变成变成闭合性气胸。而张力性气胸则是在伤侧锁骨中线第2肋间插入粗针头，排除积气。连枷胸的病人立即用敷料、衣物置于软化区，加压包扎或压一沙袋，纠正反常呼吸。胸骨骨折患者立即予以过伸仰卧位搬运，防止继发损伤。有出血性休克者立即予以建立静脉通道。尽快补血、补液扩容。血气胸者行胸腔闭式引流，置管后一次引流出1000-1500ml血量，或引流？小时内，引流速度仍在200ml/h以上者，准备开胸探查术。腹部创伤病人：腹部创伤的病人迅速检查全身，首先处理危及生命的呼吸道窒息和全身的多发性伤，如有呼吸道梗阻或呼吸循环紊乱，及时纠正，必要时气管插管辅助呼吸。迅速建立静脉通道，特别是腹腔实质脏器损伤，建立两条以上静脉通道，给予输注血浆代制品或平衡盐液及血管活性药物防治休克。存在明显出血，及时采取有效止血方法。给氧，密切观察生命体征变化，多发伤伴有腹部伤者，密切注意腹部体征，如情况可以，腹腔穿刺或B超检查得以证实后立即予以开腹探查术，不要等待诊断明确后贻误手术时机。脊柱损伤患者的急救处理。在急救中，首先考虑受伤者有脊柱损伤可能，并对其进行适当固定、包扎、搬运。初起处理非常重要，现场进行检查处理，先不要轻易搬动，如清醒可询问触摸疼痛部位，昏迷者，由颈部沿棘突注意触摸，有无畸形、间隙增宽、瘀血肿胀，观察瘫痪部位，从而判断是颈胸腰哪一部位有损伤。四肢骨折易发现且一般较少出现生命危险，现场救护处理中应首先进行抗休克、复苏、致命伤