急性肺动脉栓塞中医急救处理病例

【医案一】急性肺动脉栓塞中医急救处理病例雕建生，男，54岁，长沙人，主诉：肺内肿块综合治疗后1年余，突发胸闷气促1天。患者2010年3月初因咳嗽、气促至湘雅附二院经CT检查发现左上肺贴近主动脉处占位，并肺门、纵隔淋巴结肿大，考虑为左上肺癌并肺门、纵隔淋巴结转移（T4N2M0),气管纤维镜活检示：低分化腺癌。该院先后予以培美曲塞二钠+顺铂化疗4个周期，病情无明显缓解；改为特罗凯生物靶向治疗1个月后，咳嗽、气促加重，伴吞咽梗阻，仅能进少许流质饮食。经病友介绍转求助中西结合诊治而入住我科，予以行食道支架植入术，先后以紫杉醇+顺铂化疗1周期、吉西他滨+顺铂化疗2个周期，一直求诊我师，接受中医药调治。2011年3月28日因长期卧床后排便困难，用力大便后，突发胸闷、气促，经急诊收住入院，入院症见：神清，精神紧张，胸闷，气促，端坐呼吸，伴头晕乏力，动则明显，饮食未进，二便未解，无恶寒发热。舌紫暗，口唇发绀，苔白，脉弦细数。体查：患者呈端坐呼吸，脸面浮肿，双侧锁骨下窝可扪及肿大淋巴结，颈静脉充盈怒张，胸壁静脉曲张；双肺呼吸运动急促，可闻及哮鸣音；心界不大，心音减弱，心率104次/分，律尚齐，未闻及病理性杂音，双下肢轻度浮肿。急查血常规：WBC、Rec、Hb正常，PLT496*E9；心肌酶谱正常，D二聚体（+），心电图示：窦性心率过速；急查肺部CT示：左上肺占位，并肺门、纵隔淋巴结肿大；右肺动脉主干见充盈缺损，考虑肺动脉血栓形成。邀吾师会诊。中医辨证：肺肾两虚，痰瘀阻肺，水湿内停；急则治标，予以益气活血、泻肺平喘、利水消肿为法。方药：予以血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮加减（加西洋参、黄芪、水蛭、土鳖虫、地龙等），拟方如下：西洋参5g、黄芪30g、桃仁10g、红花10g、当归10g、赤芍30g、川芎10g、水蛭10g、土鳖虫10g、桔梗15g、枳壳10g、葶苈子15g、大枣10g、牛膝15g、茯苓皮30g、大腹皮15g、桑白皮15g、陈皮15g、地龙10g，15剂。配合西医溶栓、抗凝等治疗，服药后复查肺部CT示左肺动脉已再通；患者胸闷、气促等症状明显缓解，能下床行走。按：急性肺栓塞是指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者，其特点为发病率高、误诊高、死亡率高和复发率高，而临床处理比较棘手。它是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死，但长期以来由于对该病的防治缺乏足够的重视，尤其基层医院经常漏诊、误诊。血流瘀滞、静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成，血栓脱落后可导致肺栓塞，栓子的脱落常与血流突然改变有关，如久病术后卧床者突然活动或用力排便。肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。绝大数急性肺栓塞患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。本案患者为恶性肿瘤、长期卧床、用力大便所致急性肺栓塞。综合四诊资料分析，患者久病卧床，肺肾两虚，痰瘀互结于肺，气血运行受阻，而致肺内血栓形成。肺内气机不调，肾不纳气，肺脏宣降失常则现胸闷、气促、端坐呼吸；清窍失养则头晕乏力；瘀血阻滞则有舌紫暗、口唇发绀。本病属于中医急症，急则治其标，予以益气活血、泻肺平喘、利水消肿为法，予以血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤、五皮饮加减（加西洋参、黄芪、水蛭、土鳖虫、地龙等）。方中西洋参、黄芪补气行血，桔梗、枳壳等行气活血，气行则血行；桃仁、红花、当归、赤芍、水蛭、土鳖虫等活血化瘀，茯苓皮、大腹皮、桑白皮、陈皮、地龙、牛膝等利水消肿，葶苈子、大枣等泻肺平喘，桔梗引药达病所，共凑益气活血、泻肺平喘、利水消肿之功。经上方调治半月，患者胸闷、气促等症缓解，双下肢水肿消退,病情好转，能下床行走。本案吾师辨证准