部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件

癫痫的概况

患病率5‰～8‰每年新发病例为每十万人中有50～70名男性多于女性农村多于城市儿童青少年和老人是疾病的高发阶段癫痫的概况患病率5‰～8‰1RonaldoVincentvanGoghSeizureEpilepsyEpilepsicSeizureRonaldoVincentvanGoghSeizure2癫痫中国医科大学附属一院神经内科冯昱癫痫中国医科大学附属一院神经内科3癫痫癫痫的定义癫痫发病原因及发病机制分类部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作进展至全身发作全面性发作失神发作肌阵挛发作阵挛性发作强直性发作全面性强直-阵挛发作失张力发作不能分类的发作癫痫的诊断癫痫的治疗癫痫癫痫的定义4癫痫（Epilepsy）的概念一组由大脑神经元异常放电所引起的，以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病。癫痫（Epilepsy）的概念一组由大脑神经5痫性发作（seizure）纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程，患者可同时有一种或几种发作。痫性发作（seizure）纯感觉性、运动性和精6癫痫是一种疾病痫性发作是一种临床症状癫痫是一种疾病7症状性癫痫的病因由脑部疾病本身或全身疾病引起的癫痫症状性癫痫的病因由脑部疾病本身或全身疾病引起的癫痫8部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件9特发性癫痫的病因又称“隐源性癫痫”。起病年龄多在儿童期和青春期（5-20岁）。致病原因不明，可能与生理或环境改变及遗传因素有关特发性癫痫的病因又称“隐源性癫痫”。起病年龄多10

与遗传因素有关无任何脑内或全身疾病的癫痫家系调查：

单卵双生Ep一致率为80%~95%双卵双生Ep一致率为10%~15%父母一方Ep，子女发生Ep的机率6%双亲均患EP，子女发生Ep的机率9%~12%与遗传因素有关11遗传方式：单基因遗传：染色体上某一个特定的基因异常或缺乏多基因遗传：染色体上多个基因突变所引起的遗传疾病良性家族性新生儿惊厥是第一个被成功定位的特发性癫痫。遗传方式：12部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件13部分性发作单纯部分性发作(不伴意识障碍)

复杂部分性发作（伴意识障碍）单纯或复杂部分性发作泛化为全面性发作部分性发作14运动性部分发作

神经元放电位于运动皮质，发作过程意识清楚

限局型：发作限于某一部位，肢体、颜面等扩展型（Jackson发作）：放电沿大脑运动皮质分布区逐渐扩展，临床表现抽搐自对侧拇指延腕部、肘部及肩部扩散。Todd瘫痪：发作后出现的短暂的局部肢体无力或轻瘫，持续数分至数日

运动性部分发作15感觉性部分发作

神经元放电位于感觉皮质躯体感觉性发作：与躯体感觉（痛、温、触、冷、热等）有关的发作，多发生在口角、舌、手指或足趾，可有缓慢扩散的感觉性Jackson癫痫。特殊感觉性发作：与特殊感觉（视、听、嗅、味、空间位置）有关的发作。感觉性部分发作16自主神经性部分发作:神经元放电多源于岛叶、间脑其周围的边缘系统，容易扩散为复杂部分性发作。最常见的为胃肠道症状，发作可表现发作性腹绞痛，伴呕吐。还可有突然的尿失禁（癫痫性排尿）、突然皮肤潮红或苍白，心律改变，血压升高或下降。自主神经性部分发作:17精神性部分发作：记忆扭曲：似曾相识发作性情感异常：负性情感：抑郁、恐惧、愤怒正性情感：愉快发作性错觉：视错觉，单眼复视体感错觉：自觉身体某一部分变形静止的肢体有动感听错觉：听到的声音大小、远近、音调均有错位。精神性部分发作：18复杂部分性发作复杂部分性发作19全面性发作的临床及脑电图特点

临床及EEG表现均提示大脑神经元痫性放电起源于双侧大脑半球全面性发作的临床及脑电图特点20失神发作

典型失神发作

不典型失神发作

失神发作

典型失神发作

不典型失神发作21部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件22典型失神发作临床特点：5~10岁多见突发突止的意识丧失，双眼瞪视，呼之不应（失神），中断正在进行的动作，可伴有自动症持续时间短，发作频繁，每天发作数十数、上百次过度换气最易诱发失神发作EEG每秒3周棘慢波或多棘慢波

不典型失神发作起始终止慢、持续时间长、EEG不典型典型失神发作23肌阵挛发作突然、短暂、触电样肌肉收缩，入睡，醒时频繁全身性：全身肌肉的快速收缩，可造成病人坠床、跌倒局部性：肢体、颜面、头部

EEG：多棘慢波肌阵挛发作24阵挛性发作

几乎均发生于低龄儿童，主要是新生儿和婴儿表现为意识丧失，伴突发的肌张力减低，或短暂的、似整体性肌阵挛的全身强直性痉挛。常发生于发热性疾病，有时物理原因所致的发热也可诱发。脑电图无特异性阵挛性发作25强直性发作多见于有弥漫器质性脑损害的癫痫，一般为病情严重的标志，主要为儿童。表现为全身或部分肌肉的强直性收缩，并使患者的肢体或身体固定于某一位置。一般持续十余秒。脑电图为爆发性多棘波。强直性发作26全面性强直-阵挛发作GTCS全面性强直-阵挛发作27部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件28分三期强直期突然意识丧失眼球上窜，面色发绀，口先张后闭，全身肌肉强直收缩，颈及躯干先屈曲，后反张,上肢上抬，下肢伸直,持续10-30s阵挛期肌肉由强直转为一张一弛的阵挛运动频率、幅度由小→大→小,持续时间30″-1′以上两期伴有心率加快，血压升高，呼吸暂停，面色发绀,瞳孔散大，光反射消失，口中分泌物增多，口吐白沫或血沫分三期29

惊厥后期：意识逐渐转清,肌肉松驰、伴尿失禁呼吸、血压、心率、瞳孔转为正常头痛、头晕,全身酸痛、乏力,持续时间5~10分钟EEG:强直期为逐渐增强的10周/秒棘波阵挛期为慢波伴间歇发作的棘波痉挛后期呈明显的脑电抑制

惊厥后期：30

失张力性发作

31部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分性发作课件32谢谢谢谢33癫痫的诊断（一）首先确定是否为癫痫（三步原则）有无癫痫的两个特征：痫样放电和临床发作发作是否具有癫痫的共性及个性共性：发作性、短暂性、重复性、刻板性个性：即不同类型癫痫所特有的特征3.仔细与非痫性发作性疾病鉴别癫痫的诊断（一）首先确定是否为癫痫（三步原则）34（二）明确癫痫发作的类型或癫痫综合征因为发作类型的诊断是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。不同类型的癫痫需用不同的方法治疗，发作类型的判断错误可能导致药物治疗的失败。（三）确定病因（二）明确癫痫发作的类型或癫痫综合征35癫痫的辅助检查癫痫的辅助检查36诊断—辅助检查

脑电图

常规脑电图发作间期仅有50％病例可见癫痫样活动。多次重复，并结合睡眠剥夺或睡眠诱发，增加至85％左右，表现为棘波、尖波或棘慢复合波（诊断、治疗、疗效观察、停药）优点：便捷，鼻咽电极、颞骨电极提高额、颞叶癫痫的阳性检出率诊断—辅助检查脑电图37诊断—辅助检查

脑电图视频脑电图：可以观察记录发作的状态，有利于分型诊断动态脑电图：延长记录时间，提高阳性率缺点：额、颞叶癫痫不易记录到，易受伪差的影响诊断—辅助检查脑电图38诊断—辅助检查

脑部影像学检查-定性和定位

单光子发射计算机断层(SPECT)扫描

正电子发射计算机断层(PET)扫描

脑CT和MRI以及脑血管造影诊断—辅助检查脑部影像学检查-定性和定位39癫痫诊断中应注意的问题发作性疾病并不都是癫痫非痫性发作性疾病（11%-25）癫痫患者的发作也不一定都是痫性发作选择适当的辅助检查，并正确评价检查结果注意癫痫患者重要的生化改变PRL、神经元烯醇化酶癫痫诊断中应注意的问题发作性疾病并不都是癫痫非痫性发40癫痫的鉴别诊断癫痫的鉴别诊断41鉴别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别

非痫性发作(Non-EpilepsyseizuresNES)——指不伴有脑电图痫样放电的阵发性临床发作，可以是躯体性疾病，也可是心因性疾病，或生理状态及习惯性行为

10-20%“癫痫患者”被证实为非癫痫发作

8-20%“难治性”癫痫及具有颞叶痫性放电的癫痫患者伴有非痫性发作鉴别诊断鉴别诊断即痫性发作与非痫性发作的鉴别鉴别诊断42特点癫痫发作癔病发作

任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因及有人在场时，发作形式多样眼位上睑抬起，眼球上串或转向一侧眼睑紧闭，眼球乱动面色发绀苍白或发红瞳孔散大，对光反射消失正常，对光反射存在摔伤，舌咬伤，尿失禁可有无Babinski征常为阳性阴性对抗被动运动无有持续时间及终止方式约1~2分钟，自行停止可长达数小时，需安慰及暗示治疗痫性发作与癔病发作的临床鉴别点特点癫痫发作癔病发作任何情况下，突然及刻板式发作有精神诱因43晕厥(syncope)为弥漫性脑部短暂性缺血、缺氧。常有意识丧失、跌到，部分病人可出现肢体的强直或阵挛。⑴晕厥与癫痫强直-阵挛性发作的区别主要是前者系脑供血不足所引起的短暂性、弥漫性缺血，因而其“缺失”症状多于刺激症状，肢体的无力、肌张力低下较强直、阵挛多见⑵晕厥与失神发作的鉴别是前者常有跌到，发生和恢复都较后者慢，有明显的发作后状态鉴别诊断晕厥(syncope)鉴别诊断44偏头痛（migraine）①癫痫头痛程度较轻，多在发作前后出现，偏头痛则以剧烈头痛为主要症状②偏头痛先兆期的视幻觉多为简单性：单纯亮点、暗点、模糊、视野缺损，但复杂视幻觉则以癫痫常见；鉴别诊断偏头痛（migraine）鉴别诊断45③癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重，基底动脉型偏头痛的意识障碍发生较缓慢，易唤醒。④偏头痛发作时无痫性放电，发作后可出现弥漫性慢波，发作间期痫样放电多为孤立、散在表现。癫痫发作时、发作间期均有特异性改变及痫样放电⑤抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠、妥泰等对预防偏头痛亦有效，但麦角胺类制剂仅对偏头痛有效。③癫痫的意识障碍发生突然、很快终止，程度重，46短暂性脑缺血发作（TIA）①TIA多见于老年人，有动脉硬化、冠心病、高血压、糖尿病等病史，持续时间相对长。而癫痫可见于任何年龄以青少年为多，前述的危险因素不突出，发作的时间短。鉴别诊断短暂性脑缺血发作（TIA）①TIA多见于老年人，有动脉硬化47②TIA的临床症状多为缺失而非刺激，因而感觉丧失或减退比感觉异常多，肢体的瘫痪比抽搐多；TIA的肢体抽动不规则，也无头部和颈部的转动③TIA的短暂性全面遗忘征是无先兆而突然发生的记忆障碍，多见于老年人，症状常持续15分钟到数小时，复发的可能性小。癫痫性遗忘发作持续时间更短，常有反复发作。④EP脑电图上多有痫性放电。TIA脑电图上无明显的痫性放电。②TIA的临床症状多为缺失而非刺激，因而感觉丧失或减退比感觉48癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗49

癫痫治疗的必要性EP的发病率高EP患者的死亡率是普通人群的2－3倍未得到控制的EP患者不明原因的突然死亡的发生率高出控制良好者23倍未得到控制的EP患者HRQOL明显受损恰当的药物治疗能使70－80％的病人达到Seizure-free癫痫治疗的必要性50癫痫治疗的现状以药物治疗为主新老抗癫痫药各领风骚癫痫治疗在指南指导下进行强调个体化治疗关注Seizure以外的问题（生活质量）癫痫治疗的现状以药物治疗为主51对临床医生的要求熟悉癫痫的分类及发作类型熟悉AEDs的药代动力学、药效学副作用遵循高质量的临床用药指南个体化治疗整体治疗对临床医生的要求熟悉癫痫的分类及发作类型52治疗目标控制发作减少不良反应提高患者的生活质量治疗目标控制发作53用药的时机确定癫痫发作后，在2次或更多发作，即使未发现病因，应开始治疗，除非每次发作的间歇很长，比如说12个月以上。用药的时机确定癫痫发作后，在2次或更多发54单次发作后何种情况下应用抗癫痫药肯定治疗：有结构病变：脑肿瘤、动静脉畸形、感染。兄弟而非父母有癫痫史脑电图有明确癫痫样发放过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿童热性惊厥）。首次即为癫痫持续状态。单次发作后何种情况下应用抗癫痫药肯定治疗：55可考虑治疗无以上危险因素为无诱因的发作年龄15-60岁从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业等）无干扰药物代谢的疾病可考虑治疗56考虑不治疗（虽然可以短期治疗）年龄<15岁或>60岁，脑电图正常；诱发性发作睡眠中或觉醒前发作；妊娠，有血液、肝、肾疾病、酒精戒断、药物成瘾；急性疾病中发作（如高热、脱水、低血糖）；冲击后发作（头部受打击后即刻单次发作）；儿童良性癫痫。考虑不治疗（虽然可以短期治疗）57治疗原则：

病因明确者进行病因治疗系统规范抗癫痫治疗按发作类型用药长期规律用药，症状完全控制后继续服药三到五年逐渐停药，停药时间不少于一年首选单药治疗单药治疗无效时换药或联合用药（2种或3种联合用药时考虑药代动力学及药效学）三种药无效时转入专科治疗治疗原则：58新型抗癫痫药氨己烯酸VGB1989年拉莫三嗪LTG1991年非氨酯FMB1993年托吡酯TPM1995年奥卡西平OXC2000年抗癫痫药传统药物临床应用苯巴比PB1912年苯妥英钠PHT1938年扑痫酮PRM1952年卡马西平CBZ1963年丙戊酸钠VPA1963年新型抗癫痫药59发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs①单纯及复杂部分性发作、部分性发作继发GTCS卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮氧异安定、氯硝西泮②GTCS

特发性大发作合并失神发作

继发性或性质不明的GTCS卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸钠、苯妥英钠、扑痫酮首选丙戊酸钠，其次为苯妥英钠或苯巴比妥卡马西平、苯妥英钠或苯巴比妥乙酰唑胺、奥沙西泮、氯硝西洋③失神发作丙戊酸钠、乙琥胺乙酰唑胺、氯硝西泮、三甲双酮④强直性发作卡马西平、苯巴比妥、苯妥英英钠奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠⑤失张力性和非典型失神发作奥沙西泮、氯硝西泮、丙戊酸钠乙酰唑胺、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥/扑痫酮⑥肌阵挛性发作丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮乙酰唑胺、奥沙西泮、硝西泮、苯妥英钠⑦婴儿痉挛症促肾上腺皮质激素（ACTH）强地松、氯硝西泮

⑧Lennox-Castaut综合征首选丙戊酸钠、次选氯硝安定

根据癫痫的发作类型推荐选择的抗癫痫药物发作类型一线AEDs二线或辅助AEDs①单纯及复杂部分性发作60特发性全面性发作单药治疗发作类型一线药二线药失神发作ESMLTGVPA青少年肌阵挛发作VPATPM

特发性大发作VPALTGTPM

尚需更多的随机对照试验、多中心研究特发性全面性发作单药治疗发作61部分性发作及继发性大发作单药治疗

尚需更多的随机对照试验、多中心研究发作类型一线药二线药部分性发作CBZLTG继发性大发作OXCVPA部分性发作及继发性大发作尚需更多的随机对照试验、多中62AEDs引起的发作加重AEDs发作加重PB失神发作、强直发作OXC、CBZ、PHT失神发作、肌阵挛发作失张力发作、强直发作VGB失神发作、肌阵挛发作GBP肌阵挛发作LTG肌阵挛发作AEDs引起的发作加重AEDs63

关于单药治疗小量开始逐渐增量至最好的发作控制及最小的可耐受的负作用治疗无效时更换另一种单药治疗换药时谨慎进行30％仍有发作的病人联合用药关于单药治疗小量开始逐渐增量至最好的发作控制及64药物的增减原则增药可适当快，减药一定要慢。增减药物必须逐一进行，切忌同时增加二种或减少二种药物，一增一减也不宜同时进行。停药原则：2年以上无发作，脑电图正常。药物的增减原则65多药治疗的原则及依据选用不同作用机理的药物化学结构不同很少或没有药物之间的相互作用治疗的益处超过增加药物所产生的副作用很少不良反应易于应用多药治疗的原则及依据选用不同作用机理的药物66AED的合理配伍部分发作CBZ／PHT＋VPACBZ／PHT＋GVBCBZ／PHT＋PBCBZ／PHT＋GBPVPA＋PRM／PB全面发作CBZ／PHT＋VPACBZ／PHT／VPA＋VGBCBZ／PHT＋PBCBZ／PHT／VPA＋GBP失神发作ESM＋VPAGVB－氨已烯酸，GBP－加巴喷丁一线药一线药＋新药AED的合理配伍部分发作CBZ／PHT＋V67选择用量小量开始如无特殊不良反应逐渐调节剂量，可加至足量。疗效的判定至少应有五倍于平均发作间隔的用药时间才能判定根据药物半衰期长短来判断抗癫痫药达到稳态浓度所需的时间，配合血药浓度决定药物最佳剂量。选择用量小量开始如无特殊不良反应逐渐调节剂量，可加至68抗癫痫药血药浓度测定

达到稳态后确定依从性出现不良反应未控制的病人测定未结合药物浓度低蛋白血症老年人和尿毒症抗癫痫药血药浓度测定达到稳态后69癫痫治疗中的个体化处理

癫痫治疗中的个体化处理70老年人用药儿童用药孕妇用药共病患者治疗中注意的问题老年人用药治疗中注意的问题71准备妊娠的妇女的用药选择关于新一代AEDs对孕妇致畸作用的影响尚无的定论,传统的抗癫痫药卡马西平致畸作用较小（2.3％），丙戊酸（7.2％）不应作为准备妊娠妇女的首先药物，必要时用时应在专家指导下使用（剂量相关800－1000mg/day）准备妊娠的妇女的用药选择关于新一代AEDs对孕妇致畸72准备妊娠妇女的AED治疗首选卡马西平及拉莫三嗪，值得注意两药对肌阵挛癫痫疗效差于丙戊酸，注意与口服避孕药的相互作用，应检测拉莫三嗪的血药浓度这些问题，应通知病人。准备妊娠妇女的AED治疗首选卡马西平及拉莫三嗪，73准备妊娠妇女的AED治疗正在服用丙戊酸的病人是否应撤药应做各种考虑（EP综合症、发作史、临床状态）,发作停止持续两年可考虑撤药、逐渐减量，避免突然停药撤药。在妊娠前进行撤药失败的病人，可选用卡马西平及拉莫三嗪治疗。准备妊娠妇女的AED治疗正在服用丙戊酸的病人是74准备妊娠妇女的AED治疗如果决定在计划妊娠期间继续服用丙戊酸应告知病人相关的危险在妊娠前服用叶酸丙戊酸的剂量（副作用是剂量相关）及服用方法进行调整，监测血药浓度建立良好的生活习惯准备妊娠妇女的AED治疗如果决定在计划妊娠期间继续服用丙戊酸75老年癫痫特点老年癫痫表现复杂，部分性癫痫多见病因复杂服药种类较多，易产生药物之间的相互作用药代动力学改变CNS药效学的改变老年癫痫特点76欧洲白皮书对老年癫痫治疗的推荐

CBZ及PHT由于药物之间的相互作用较难应用，VAP在所有类型的老年人EP中有良好的疗效及耐受性。苯巴比妥服用方便，对部分发作及全面发作有效，但其镇静作用及对行为的影响使之不能成为老年EP的理想用药。新一代AEDs副作用少、药物间的相互作用较小。拉莫三嗪可能在老年EP资料中起重要作用。欧洲白皮书对老年癫痫治疗的推荐CBZ及PH77全身惊厥性癫痫持续状态Statusepilepticus(SE)全身惊厥性癫痫持续状态78癫痫持续状态的概念概念：一次癫痫发作持续30分钟以上或连续多次、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平病因：停药不当不规则的AEDs诱因：感染、精神因素、过度疲劳、孕产、饮酒

癫痫持续状态的概念79持续状态的持续形式有以下几种：持续型：临床症状持续出现（失神持续状态）波动型：波动性变化，但始终未恢复到发作前状态（GTCS）间断型：临床症状发作频繁，发作间期意识可暂短恢复至接近常态，但仍有认知或行为异常（肌阵挛持续状态）持续状态的持续形式有以下几种：80癫痫持续状态处理原则

SE治疗的目的：尽快制止发作，避免发作引起的神经损害，彻底从持续发作中康复对症处理：