围手术期高血压疾病的护理课件

围手术期高血压疾病的健康教育及护理干预骨科：黄月围手术期高血压疾病的健康教育及护理干预骨科：黄月1

围手术期定义：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。围手术期定义：围手术期是围绕手术2高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性高血压和继发性高血压，在高血压患者中前者占95%以上，后者不足5%.我国是高血压大国，我国高血压的流行病学特征为三高一低。（发病率、伤残率、死亡率高，知晓率、服药率、控制率低）高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症，分为原发性3高血压的分级（WHO/ISH）分级收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压<120和<80正常血压<130和（或）<85正常高值130-139和（或）85-891级高血压（轻度）140-159和（或）90-99亚组：临界高血压140-149和（或）90-942级高血压（中度）160-179和（或）100-1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和（或）<90亚组：临界收缩期高血压140-149和<90高血压的分级（WHO/ISH）分级收缩压（mm4高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压2级高血压3级高血压BP140-159或DBP90-99BP160-179或DBP100-109BP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危极高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危极高危临床并发症或合并糖尿病极高危极高危极高危高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史血压（mm5高血压靶器官损害心脏：由于周围动脉阻力增加，左心室把血液射出的负荷加重，迫使心脏以更大的压力把血液送到人体各器官，逐渐发生左心室肥厚、扩张，最终可导致心脏不堪重负而发生心力衰竭。持续的高压还可促使中、大动脉内膜的脂质沉淀，发生动脉粥样硬化，因此高血压病人常合并有冠心病。两种疾病并存，使病情更为严重，治疗更加困难。高血压靶器官损害心脏：由于周围动脉阻力增加，左心室把血液射出6脑：由于脑血管结构比较薄弱，易形成微动脉瘤，一旦血压发生波动，尤其是收缩压增高者，脑血管无法承受此冲击，极易发生痉挛，形成破裂出血，出血常发生在内囊或基底结处。脑部小动脉硬化及血栓形成可致腔隙性脑梗塞，长期高血压可导致中型动脉的粥样硬化，可并发脑血栓。脑：由于脑血管结构比较薄弱，易形成微动脉瘤，一旦血压发生波动7肾：肾细小动脉硬化导致功能减退可有多尿、夜尿增多等症状；尿常规监测有蛋白、红细胞和管型；肾功能监测可有浓缩功能减退、酚红排泄量减低。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。这些改变随病程进展逐渐明显，以后肾功能不全发展至其终末期，即尿毒症。肾脏受累反过来更加使血压不容易控制。肾：肾细小动脉硬化导致功能减退可有多尿、夜尿增多等症状；尿常8眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。可分为四级：

Ⅰ级：视网膜动脉变细，反光增强；Ⅱ级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级：上诉病变基础上可见眼底出血及渗出物；Ⅳ级：上诉病变基础上伴视乳头水肿。3级或4级高血压眼底对判断预后有价值。高分辨率眼底照相可更清楚检查眼底小血管情况。眼底：视网膜动脉病变可反映小血管病变情况。9血管：高血压还可以直接累及大动脉（主动脉、颈动脉、脑内大中动脉、肾动脉、外周动脉）等，如累及主动脉形成夹层动脉瘤，病人可因动脉瘤破裂而迅速死亡；还可引起肢体动脉硬化或闭塞，导致相应的功能障碍。血管：高血压还可以直接累及大动脉（主动脉、颈动脉、脑内大中动10围手术期高血压病因1.原发性高血压2.继发性高血压3.紧张焦虑4.麻醉5.手术操作6.其他围手术期高血压病因1.原发性高血压11实施手术与麻醉耐受性的评价1.高血压病程与进展情况2.高血压的程度：1、2级高血压麻醉危险性与一般病员相仿，手术并不增加围手术期心血管并发症发生风险。而3级高血压，围手术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管以外的危险性明显增加。3.靶器官受累情况：高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险明显增加。对于高血压患者应注意有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病及脂类代谢紊乱等合并症。实施手术与麻醉耐受性的评价1.高血压病程与进展情况124.拟行手术的危险程度：①高危手术（心脏危险性＞5％）：急诊大手术，尤其是老年人主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h），大量液体移位和失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。4.拟行手术的危险程度：13权衡是否需要延迟手术ACC在2007年发表的指南中指出，轻-重度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术，但建议重度高血压应延迟择期手术。当前推迟手术只有两点理由：1.推迟手术可以改善高血压患者靶器官损害。2.高血压患者疑有靶器官算还需进一步评估治疗。权衡是否需要延迟手术ACC在2007年发表的指南中指出，轻-14术前血压准备对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合高血压诊断标准和既往有高血压病史的病人，术前给予适当的降压处理对预防手术过程中的血压剧烈波动及心、脑血管意外十分重要，其降压目标为降至正常或“理想”水平。即对于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血压降至135/85mmHg或正常范围内；对≥60岁的老年患者将血压降至140/90mmHg以下.其降压的速度和方法应该依据病人的基本情况、心、脑、肾等主要器官功能情况、手术的急缓选择合理的降压措施，但切忌造成血压骤降，除非合并高血压危象、高血压脑病、急进性高血压、急性左心衰竭等高血压急症或术中出现严重的高血压一般不主张静脉应用降压药物。术前血压准备对病人情绪和病情稳定血压仍高于正常符合高血压诊断15术中血压的控制血压剧升，超过基础血压的25％～30％即应处理，在全麻时气管内插管最易引起血压剧升，目前尚无安全、确切的预防方法，可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉，小量芬太尼静注，适宜的麻醉深度，诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升，首先应适当加深麻醉，必要时可补注异丙芬、芬太尼，倘仍未能有效控制，可选用静脉注射或静脉滴注降压药物。对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐，血压仍高时，可给适量降压药调控至允许范围之内。术中血压的控制血压剧升，超过基础血压的25％～30％即应处理16常用的静脉降压药物如下

硝普钠：动静脉均衡扩张剂，避光静脉滴注，即刻起效。开始10μg/分，依据血压每隔5-10分钟可增加5μg/分，停止滴注3-5分钟作用即消失。

硝酸甘油：扩张静脉为主，量大也扩张动脉，静脉滴注5分钟内起效。从5-10μg/分开始，然后依据血压5-10分钟增加5-10μg/分，至20-50μg/分，>40μg/分即扩张动脉，停药数分钟作用即消失。乌拉地尔：对于需紧急控制血压者10-50mg（通常25mg）静脉注射，如血压无明显降低，可重复。然后50-100mg加100ml液体以0.4-2mg/分静脉滴注，并依据血压调整滴速。起效时间15分钟，作用持续时间2-9h.尼卡地平：静脉滴注80-250μg/分，起效时间5-10分钟，作用持续时间1-4h.艾司洛尔：静脉滴注50-100μg/kg/分，起效时间1-2分钟，作用持续时间10-20分钟。常用的静脉降压药物如下硝普钠：动静脉均衡扩张剂17术后血压的控制术后血压受术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血的多少、麻醉方式、术中用药尤其是血管活性药物（包括降压药物或升压药物）等多种因素有关。对于较大的手术，病人受失血、麻醉药物、镇静药物、止痛药物等因素的影响，术后短时间内血压一般不会太高，有时甚至偏低。但随着血容量的补足，麻醉药物、镇静药物、止痛药物作用的逐渐消退，血压逐渐升高，对血压超过基础血压25%—30%和血压≥160/100mmHg的患者可采用静脉滴注降压药物将血压控制在理想范围，待病情稳定禁食解除后改为口服药物维持。对于较小的手术，局部麻醉，病人处于清醒状态的患者，术后血压多升高，对血压不超过基础血压25%—30%和血压<160/100mmHg的患者可根据病人的不同情况给予镇静药物或止痛药物结合口服降压药物治疗。术后血压的控制术后血压受术前高血压的程度、血压准备是否充分、18围手术期高血压的护理（一）：在围手术期内应认真、仔细地做好病人的心理护理，使病人尽可能消除对手术的恐惧、紧张感，必要时给予镇静剂或（和）镇痛剂，保证病人充分休息，以提高降压药物的疗效，控制血压于稳定状态。其次应对高血压病人做全面的检查，全面评估病人的病情和心功能状态，从而进一步采取相应的措施。围手术期高血压的护理（一）：在围手术期内应认真、仔细地做好病19（二）密切监测生命体征对高血压病人术后24h内应每小时测血压、心率1次，掌握术前基础血压，以便了解术后血压升高的程度，同时注意观察可能引起血压升高的某些因素，如寒冷、疼痛、焦虑、失眠及尿潴留等，导致交感神经兴奋、血管收缩、血压升高，发现问题及时报告医生并及时处理。（二）密切监测生命体征对高血压病人术后24h内应每小时测血压20（三）掌握补液量和输液速度某些高血压病人由于病程长，往往有潜在心、肾功能不全，当血容量短期内急骤增多时，可引起血压急剧升高，导致高血压危象、高血压脑病和急性左心衰竭，故补液量应满足病人生理需要量即可，不宜过多，速度宜慢不宜快。（三）掌握补液量和输液速度某些高血压病人由于病程长，往往有潜21（四）使用降压药物的护理对围手术期高血压病人，应根据病人的不同情况选择适当药物、给药时间和给药途径，有效控制血压。在用药时应注意按时给药，严格按医嘱掌握药物剂量和间隔时间，以防漏用。对禁食病人可采用舌下或静脉给药，对静脉给药一定要注意静脉推注和静脉滴注速度，速度不可过快避免血压骤降引起心、脑、肾灌注不足，血压稳定且病人可进食时及时改为口服药物。在使用利尿剂时应监测电解质，以防发生低血钾。在应用降压药物过程中，尤其是老年病人，在坐起、站起时，动作应尽量缓慢，防止直立性低血压发生。（四）使用降压药物的护理对围手术期高血压病人，应根据病人的不22出院指导要让病人了解有关的高血压知识，合理安排生活