陕西中医学院 内科学 肺结核修改课件

陕西中医学院临床医学系内科学教研室

肺结核

(pulmonarytuberculosis)陕西中医学院临床医学系内科学教研室1结核的发现在公元3世纪以前，我国古代医书对此病便有记载，记有“累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传旁人，乃至灭门”。结核的发现在公元3世纪以前，我国古代医书对此病便有记载2昏暗的灵堂展开白色死亡的阴影/无形的腐败埋伏在门口，静候着/跟踪他前往她阴暗居处的最后途程

—雪莱《阿多尼》

济慈“白色瘟疫”——肺结核昏暗的灵堂展开白色死亡的阴影/无形的腐败埋伏在门口，静候着3“白色瘟疫”——肺结核“白色瘟疫”——肺结核4

“结核病对人类的危害十分严重，即使那些最可怕的传染病如鼠疫、霍乱也应列于其后。”

----罗伯特·科赫1882年3月24日科赫宣布发现结核杆菌

“结核病对人类的危害十分严重，即使那些最可怕的传染病如5

肺结核是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。概述定义概述定义6陕西中医学院内科学肺结核修改课件7陕西中医学院内科学肺结核修改课件8流行病学(epidemiology)中国人群死亡地图黑色区域代表肺结核高发的监测点流行病学(epidemiology)中国人群死亡地图9流行病学(epidemiology)2001年全球肺结核分布情况示意图

（颜色越深表示感染者越多）流行病学(epidemiology)2001年全球肺结核分10流行病学(epidemiology)一、感染人数多。感染率44.5%

二、患病人数多。三、新发患者多。四、死亡人数多。每年约13万人死于结核病五、农村患者多。（80%)六、耐药患者多。(1/4)我国结核病疫情特点流行病学(epidemiology)一、感染人数多。感染率11一、结核病的元凶-结核杆菌涂片抗酸染色阳性,故称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落结核杆菌的电镜扫描图片一、结核病的元凶-结核杆菌涂片抗酸染色结核杆菌的电镜扫描图片12一、病因-结核杆菌一、病因-结核杆菌13

结核杆菌分型

人型（＞90％）

鼠型牛型结核杆菌非洲型结核杆菌分型鼠型牛型结核杆菌非洲型14一、病因-结核杆菌多形性；抗酸性；生长缓慢；抵抗力强；菌体结构复杂生物学特性一、病因-结核杆菌多形性；生物学特性15一、病因-结核杆菌耐寒冷、耐干热，耐酸、碱；不能耐受湿热、紫外线抵抗力一、病因-结核杆菌耐寒冷、耐干热，耐酸、碱；抵抗力16一、病因-结核杆菌

烈日曝晒2h；70%酒精2min；紫外线30min；煮沸5min；5～12%来苏水24h；痰吐于纸上烧掉是最简便方法

灭菌方法一、病因-结核杆菌灭菌方法17二、结核病发生、发展

人感染结核杆菌后是否会发病？

入侵结核菌的数量、毒力取决于

机体免疫力和变态反应高低

二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？18陕西中医学院内科学肺结核修改课件19二、结核病发生、发展免疫和变态反应免疫非特异性（先天）特异性接种卡介苗感染结核菌免疫二、结核病发生、发展免疫和变态反应免疫非特异性（先天）特异性20二、结核病发生、发展

淋巴细胞致敏细胞吞噬作用增强细胞免疫免疫和变态反应特异免疫二、结核病发生、发展淋巴细胞致敏细胞吞噬作用增强细胞免疫免21结核病免疫T细胞结核杆菌CD4+Th1巨噬细胞杀灭结核杆菌淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化

IL1IL6TNF淋巴因子细胞免疫结核病免疫T细胞结核杆菌CD4+Th1巨噬细胞杀灭结核杆菌淋22变态反应Ⅳ型（迟发型）变态反应。结核菌再次侵入，可引起：强烈灶反应：渗出、干酪坏死全身反应：Tb中毒症状其他表现：多发关节炎、皮肤结节红斑等免疫和变态反应变态反应Ⅳ型（迟发型）变态反应。免疫和变态反应23变态反应Koch现象Tb菌初感染鼠10~14D局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）Tb菌再感染鼠2~3D局部红肿、浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)变态反应Koch现象Tb菌初感染鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡24二、结核病发生、发展

初次感染即发病，多为小孩变态反应轻；易沿淋巴、血行播散。原发型肺结核二、结核病发生、发展初次感染即发病，多为小孩原发型肺结核25二、结核病发生、发展

曾经感染成年人免疫力病灶反应强烈不沿淋巴、血行播散变态反应继发肺结核干酪、坏死、空洞局限二、结核病发生、发展曾经感染免疫力26二、结核病发生、发展病程演变原发性结核隐性菌血症愈合急性粟粒型肺结核复发（内源）外源纤维硬结亚急性血行播散干酪样肺炎、空洞慢纤空干酪样肺炎结核性胸膜炎浸润型肺结核二、结核病发生、发展病程演变原发性隐性菌血症愈合急性复发（内27三、病理改变

渗出白细胞浸润、组织充血、水肿三、病理改变渗出白细胞浸润、28三、病理改变

巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节增生三、病理改变巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、29三、病理改变菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成

干酪坏死三、病理改变菌量多，毒力强或变态反应过强→干干酪坏死30四、临床表现起病缓慢、病程长呼吸系统症状全身症状症状四、临床表现起病缓慢、病程长症状31四、临床表现呼吸系统症状咳嗽咳痰咯血（1/3～1/2）胸痛呼吸困难四、临床表现呼吸系统症状咳嗽咳痰32咯血与呕血咯血与呕血33四、临床表现毛细血管扩张；小血管损伤；空洞内血管病破裂；结核性支气管扩张咯血原因四、临床表现毛细血管扩张；咯血原因34四、临床表现午后低热、盗汗乏力、食欲减退、体重减轻女性：月经不调、不孕全身症状四、临床表现午后低热、盗汗全身症状35四、临床表现好发:上叶尖后段、下叶背段病变范围小、深：无体征病变范围大,浸润性结核或干酪肺炎：实变征慢纤空：实变征+胸廓畸形+气管移位体征体征四、临床表现好发:上叶尖后段、下叶背段体征36实验室检查痰菌检查：诊断最可靠依据，反复3次。涂片抗酸染色——5000-10000条/ml集菌——＜10000条/ml培养——生长慢，2-6周动物接种——豚鼠PCR-Tb-DNA

实验室检查痰菌检查：诊断最可靠依据，反复3次。37实验室检查OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000结核菌素试验实验室检查OT（oldtuberculin）——结核菌代38结核菌素试验

判断标准：（横径+纵径/2）<5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验判断标准：（横径+纵径/2）<5mm（—）39结核菌素试验阳性

成年人：曾经感染,不一定患病5IU阳性(我国成年人70+％阳性)

＜3岁儿童：有活动性结核1IU(+++)：有活动结核5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。临床意义结核菌素试验阳性成年人：40强阳性阳性强阳性阳41结核菌素试验阴性

★受结核菌感染小于四周★重症结核病或严重营养不良★使用免疫抑制剂★免疫缺陷临床意义结核菌素试验阴性★受结核菌感染小于四周临床意义42诊断方法血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓血沉：上升提示活动性，正常者不能排除活动性结核抗体检测（Tb-IgG、IgM）实验室检查诊断方法血象：一般正常，淋巴分类↑，Ⅱ型WBC可↑或↓实验43五、诊断（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查（3）确定有无活动性结核（4）是否排菌：查痰诊断程序五、诊断（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查诊断程序44五、诊断

结核病分型：

1：原发型肺结核

2：血行播散型肺结核

3：浸润型肺结核

4：慢性纤维空洞型肺结核

5：结核性胸膜炎临床分型及诊断要点五、诊断结核病分型：临床分型及诊断要点451.原发型肺结核

包括原发综合征及胸内淋巴结结核。多见于儿童。临床表现轻，恢复多良性。但也可进展甚至恶化。X线检查在原发综合征可见肺内有典型的哑铃状双极阴影。（Primarytuberculosis）1.原发型肺结核

包括原发综合征及胸内淋巴46原发综合征肺门淋巴结肿大淋巴管炎原发性肺结核原发综合征肺门淋巴结肿大原发性肺结核47原发性肺结核结节型肺门淋巴结结核胸片示右肺门几个相邻淋巴结肿大呈清晰的分叶状边缘，向肺野突出。原发性肺结核结节型肺门淋巴结结核48左胸内淋巴结结核左胸内淋巴结结核492.血行播散型肺结核

1.急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)

2.亚急性和慢性血行播散型肺结核

特点为呼吸道症状、肺部体征和X线检查的不一致性，即呼吸道症状多不明显，肺部缺乏阳性体征，但X线检查变化明显。

2.血行播散型肺结核1.急性血行播散型肺结核(急50急性粟粒型肺结核三均一：大小均匀密度均匀分布均匀急性粟粒型肺结核三均一：51急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)

肺X线片可见在浓密的网状阴影上密布均匀一致的粟粒结节。由于病灶周围反应显著和易于融合，点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)肺X线片可见在浓52亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部分布为主的大小不等，密度不均匀，新、旧病灶同时存在的结节状或小斑片状阴影亚急性和慢性血行播散型肺结核双肺上中部分布为主的大小不等，密53亚急性粟粒型肺结核亚急性粟粒型肺结核543.继发型肺结核

（Postprimarytuberculosis

以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核3.继发型肺结核

（Postprimarytubercu55浸润型肺结核

病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性肺炎和灶边反应开始。可以通过渗出物的消散、吸收，结核结节的纤维化、玻璃样变及干酪样变的纤维包围、钙化而趋于愈合，也可以发生干酪样坏死、液化、空洞形成和病灶的支气管播散而发展恶化。病灶往往有好转和不良发展同时存在，浸润性肺结核病灶具有临床重要意义的是干酪样结节和空洞性病灶。浸润型肺结核病灶往往以肺尖及肺尖下部的浸润，包括渗出性56干酪样肺炎大叶性干酪性肺炎胸片示右上致密阴影内可见虫蚀样空洞。干酪样肺炎57干酪性肺炎双肺浸润性结核干酪性肺炎双肺浸润性结核58右上肺浸润型肺结核

右上肺结核球右上肺浸润型肺结核右上肺结核球59胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜所环绕，周围有卫星病灶。

结核球胸片示左锁骨下直径3.5x5.1cm团块影，为一层完整的包膜604.结核性胸膜炎

（TuberculousPleurisy）

结核菌侵入胸膜可以从原发综合征的肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜，也可以由胸膜邻近的结核病灶直接蔓延至胸膜腔。X线下可见患侧肺透明度稍减弱，横膈运动受限，肋膈角有少部分胸膜粘连。抽取渗液可呈血性。4.结核性胸膜炎

（TuberculousPle61结核性胸膜炎结核性胸膜炎625.肺外结核

以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）5.肺外结核以感染器官命名63肺外结核肾结核肺外结核肾结核64另：菌阴肺结核

1.典型结核症状x线表现

2.抗结核治疗有效

3.临床排除其它非结核疾病

4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）

5.PCR和探针检测（＋）诊断标准另：菌阴肺结核1.典型结核症状x线表现诊断标准65菌阴肺结核

6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（＋）

具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。诊断标准菌阴肺结核6.肺外组织病理证实Tb诊断标准66五、诊断痰菌结果：涂（+）（－）；集（+）（－）；培（+）（－）；未查；无痰

肺结核诊断记录方法五、诊断痰菌结果：肺结核诊断记录方法67五、诊断化疗史初治：既往未用抗结核治疗，或用药时间＜1月新发病例。复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例肺结核诊断记录方法五、诊断化疗史肺结核诊断记录方法68五、诊断病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。五、诊断病变部位、范围:69诊断程序结核病分型病变范围及空洞部位痰结核菌检查结果活动及转规

诊断程序70五、诊断记录举例：继发型肺结核双上涂（＋）复治上（0）中浸润型肺结核----------涂（+）初治中肺结核诊断记录方法五、诊断记录举例：肺结核诊断记录方法71六、鉴别诊断

慢性支气管炎；支气管扩张肺炎；肺脓肿；肺癌；淋巴瘤；结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）六、鉴别诊断慢性支气管炎；支气管扩张72结核球与肺癌的鉴别肺癌结核球结核球与肺癌的鉴别肺癌结核球73结核球与肺癌的鉴别结核球肺癌结核球与肺癌的鉴别结核球肺癌74七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗七、治疗化学治疗75七、治疗适应症：活动性肺结核原则：早期、联用、适量、规律、全程。目的（作用）：杀菌、灭菌化疗治疗七、治疗适应症：活动性肺结核化疗治疗76七、治疗首选——INH、RFP、SM、EMB）、PAS、Tb1次选药——PZA、KM、1314TH、1321TH、CPM、环丙、氧氟、司帕沙星化疗药物七、治疗首选——INH、RFP、SM、EMB）、PAS、77七、治疗化疗药物全杀菌剂杀菌剂半杀菌剂INHRFPSMPZA抑菌剂EMBPSA化疗药物七、治疗化疗药物全杀菌剂杀菌剂半杀菌剂INHRFPSMPZ78化疗药物

＊神经系统：＊消化道反应：＊肝脏损害：＊肾脏损害：毒副作用化疗药物＊神经系统：毒副作用79化疗药物A群快速繁殖量多：INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群细胞内半静止：PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）C群半静止：RFP可杀灭（RFP＞INH）D群休眠菌，无致病力：药物无效化疗药物A群快速繁殖量多：INH、RFP、SM有效80给药方法与疗效：顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服间歇给药化疗：结核菌与药物接触可延缓生长。化疗方法与方案：常规疗法（12-18月）短暂疗法（6-9月）两个阶段疗法（强化期2-3月，巩固期4-6月）给药方法与疗效：81给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药：将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药：将几种合并为一片（胶束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。给药方法与疗效每周给药2-3次疗效与每日给药相似。82化疗方法与方案初治：选用一线药（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）化疗方法与方案初治：选用一线药（INH+RFP+SM）83化疗方法与方案常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程8~12月。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）2HSP/10HP化疗方法与方案常规疗法（标准疗法）：84化疗方法与方案

联用二种或二种以上杀菌剂疗程6～9月2HSR/4~7HR；2HSRZ／4～7HR2HRZ／4～7HRE短程疗法化疗方法与方案联用二种或二种以上杀菌剂短程疗法85化疗方法与方案

把疗程分成两个阶段，开始1～3月每日给药：强化阶段以后每周二次间歇给药：巩固阶段

2HRZE／7H2R2E2两阶段疗法化疗方法与方案把疗程分成两个阶段，两阶段疗法86化疗方法与方案

目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3初治涂（－）2HRZE/4HR

2H3R3Z3/4H3R3复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案87化疗方法与方案

耐药肺结核――化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生）继发耐药（不规则或不合理用药）耐多药肺结核（MiltipledrugResistantTuberculosis,MDR－Tb）：治疗时参照既