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文档简介

行政复议申请笔录一、申请人基本信息姓名：身份证号码：联系电话：家庭地址：二、复议对象行政机关名称：行政决定内容：行政决定文号：申请时间：三、复议请求申请人不同意以上行政决定的原因：四、陈述事实和理由申请人要求行政机关复议的事实和理由：五、证据材料申请人提交的有关证据材料:六、复议请求申请人要求复议机关采取的措施：七、申请人声明申请人对笔录的真实性和准确性进行声明：八、办理情况复议机关办理情况：接收时间：办理人员：处理结果：九、复议所需材料复议机关审核后要求申请人提供材料:材料名称：提供日期：提供人员：十、复议决定复议机关作出的决定:复议文号：复议日期：复议决定：十一、联系方式复议机关联系方式:机关名称：机关地址：联系电话：邮箱：

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