老年病人的麻醉课件

老年病人的麻醉

老年病人的麻醉1内容概要老年病人的麻醉基本概况与年龄相关的生理改变老年人的药理特点老年人麻醉前的风险评估老年病人的麻醉特点常见并发症的处理术后护理病例分析内容概要老年病人的麻醉基本概况2老年人的定义★从医学概念看，老年指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。★老年的定义及其年龄界限目前上还无公认标准。★目前划分的标准是以管理和流行病学的角度来考虑。老年人的定义★从医学概念看，老年指因年龄增长而致周身器官功能3老年人年龄段的划分★我国：〉59岁为老年；★国际：〉65岁称为老年；★WHO：45-59岁为中年，60-74岁为较老年，75-89岁为老年，90岁为长寿老年老年人年龄段的划分★我国：〉59岁为老年；4与年龄相关的生理改变

★衰老：进行性细胞死亡丢失的过程。不同患者,不同器官的细胞衰减速度不同。★储备功能降低：器官功能的基础水平和最高水平的差值老年患者的功能贮备常常降低，这也是老年患者围术期病率和病死率较高的主要原因。然而，功能贮备降低往往难以发现。★一些患者因为活动受限，几乎不能进行大运动量活动。这类患者几乎从未发生气短或心绞痛，但是他们很可能存在潜伏已久而又相当严重的心脏缺血性疾病。与年龄相关的生理改变★衰老：进行性细胞死亡丢失的过程。不同5器官功能改变几乎所有与年龄有关的器官功能改变都影响手术及麻醉选择。如：心血管、呼吸、泌尿和中枢神经系统功能的衰退。器官功能改变几乎所有与年龄有关的器官功能6器官功能改变－神经系统

★中枢神经系统：

☆老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低。

☆从青年至老年这个衰老的过程中大脑会有一定程度的脑萎缩。主要是神经元的进行性减少。☆随着年龄的增加，脑细胞对葡萄糖的利用能力下降，脑细胞胞浆蛋白合成能力下降，脑内蛋白质减少。脑血流减少，脑血管阻力增加。☆神经组织中与合成神经递质有关的酶，如：酪氨酸羟化酶、多巴脱羧酶、胆碱乙酰化酶等，在浓度和功能上均会降低。另外，递质合成的酶也会降低。☆功能性神经元减少，多巴胺，去甲肾上腺素，酪氨酸及5-羟色胺普遍减少。☆脑退行性改变在电生理方面的表现，主要是电位振幅减少，冲动传递速度减慢。☆脊髓退行性改变的过程，神经元减少神经胶质增生。

器官功能改变－神经系统★中枢神经系统：7器官功能改变－神经系统★周围神经系统和神经肌肉接头功能：

☆老年人各种感觉的阀值均增高，同时可因特殊感觉器官的退行性改变而加速。☆老年人周围感觉及运动神经的神经纤维数量减少，神经轴突减少，神经胶质增生、传导速度减慢☆由于老年人运动神经元不断丧失从胞体沿轴突向远端运送胞浆的能力，降低了对骨骼肌的营养支持，神经肌接头发生明显改变。☆表现为神经肌接头后膜增厚并扩展至超出通常的终板范围，还可伴有接头外非典型胆碱能受体的生成增加。这种运动终板的增殖和非典型胆碱能受体在接头外的扩展是弥散性神经元性肌萎缩的表现。但个别，老年人对琥珀胆碱的敏感性增加，则是由于血浆胆碱酯酶浓度降低而非由于神经肌接头的改变。器官功能改变－神经系统★周围神经系统和神经肌肉接头功能：8器官功能改变－神经系统★自主神经功能：

☆自主神经系统退行性变：神经元丧失、神经纤维数量减少、传导减慢、受体和神经递质在数量和功能方面发生改变。☆交感—肾上腺系统中，肾上腺体积随增龄老化而缩小，血浆中儿茶酚胺特别是去甲肾上腺素的水平，无论在静息时或运动引起的应激时均高于青年人2~4倍。老年人的高儿茶酚胺水平在临床上并无明显相应表现，因为增龄使自主神经系统的终末靶器官、组织、细胞的应答性降低。☆自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱。器官功能改变－神经系统★自主神经功能：9器官功能改变－神经系统★自主神经功能：☆体位改变后的心率反应启动较慢，反应幅度较小，不能有效地稳定血压。故老年人不易维持血流动力学的稳定，适应外界因素的能力和反应速度下降。☆自主神经系统的自我调控能力差，如使用降低血浆儿茶酚胺水平或能破坏终末靶器官的麻醉药，或采用迅速阻滞交感神经的麻醉技术都可导致低血压。器官功能改变－神经系统★自主神经功能：10器官功能改变－心血管系统★血管—主动脉和周围动脉管壁增厚，硬化程度增加，对血流的阻抗增加，收缩压、脉压增加。★心脏—随年龄的增长呈退行性改变。心室壁肥厚、心肌纤维化加重以及瓣膜的纤维钙化。★心血管功能除受衰老进程的影响外，还常常受到各种疾病的损害。★老年人压力感受器的敏感性和自主神经调节功能减弱。对一些血管应激事件的正常生理反应常常变得迟钝。器官功能改变－心血管系统★血管—主动脉和周围动脉管壁增厚，11器官功能改变－心血管系统★吸烟、高胆固醇血症、高血压、乙型糖尿病、肥胖及瓣膜心脏病可导致动脉粥样硬化→左室肥厚、右室收缩功能及顺应降低→心输出量下降→肾脏、脑的血供下降→肾脏及血流自主调节功能下降→围术期及大脑易发生缺血性改变。器官功能改变－心血管系统★吸烟、高胆固醇血症、高血压、乙12器官功能改变－呼吸系统★通气调节的改变：

☆老年人在睡眠中易出现呼吸暂停和血氧饱和度降低，多见于男性，女性在停经后出现睡眠性呼吸暂停的几率与男性相似。☆老年人对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低，表现为潮气量增加不足，而通气频率仍维持原水平，致每分通气量无明显增加，极可能是呼吸中枢本身功能改变所致。（易造成低氧血症，引起心率失常，心绞痛发作甚至心力衰竭）。

★气道和肺部实质：

☆大小气道均随增龄老化而顺应性增加，变得较为松软，在用力呼吸时，气道容易受压，致最大呼气流速下降并使余气量增加。器官功能改变－呼吸系统★通气调节的改变：13器官功能改变－呼吸系统老年人呼吸功能降低的主要原因弱变力吸呼肺弹性回缩力下降闭合气量增加胸壁僵化老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒

在围术期应注意监测、维持和支持呼吸功能，防止呼吸并发症和呼吸衰竭的发生，老年患者围术期肺不张，肺栓塞和肺部感染较常见，特别是在腹部或胸部手术后。吸烟导致气管粘膜纤毛的活动力度降低，术后肺部并发症增加。术后早期活动和良好的镇痛可减少肺不张和肺萎缩。器官功能改变－呼吸系统老年人呼吸功能降低的主要原因弱变力吸14器官功能改变－泌尿系统★肾组织萎缩、重量减轻、肾单位的数量平行↓。★老年人经受极度的水、电解质失衡的肾功能贮备是很有限的。★老年人对葡萄糖的最大吸收速度率降低。★其肾脏保钠的能力较差，肾素—血管紧张素——醛固酮系统反应迟钝，肾单位减少，每肾单位溶质负荷加重，易出现低钠血症、低血钾（由于老年人肾小球滤过率（GFR）降低也易造成高钠、高钾血症）。★老年人肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，易发生水中毒。★老年人肾血流供应的降低和心排血量的重新分布，增加了肾对缺血的易感性。★老年人肾功能改变对药代动力学的主要影响是：需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。器官功能改变－泌尿系统★肾组织萎缩、重量减轻、肾单位的数量平15器官功能改变－泌尿系统★麻醉中应注意：☆对维持老年人的水、电解质和酸碱平衡要进行适当的监测，精确的计算和调节。☆对经肾排泄的药物要注意调整剂量。☆尽可能避免增加肾脏过多的负担，避免使用有肾毒性的药物。器官功能改变－泌尿系统★麻醉中应注意：16器官功能改变-消化系统和肝脏

★老年人胃肠道的退行性改变主要表现在胃肠道血流量降低，胃粘膜有某种程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱,术后肠胀气的机会可能较多。★肝脏功能：老年人肝萎缩，体积变小，重量减轻。约40岁后肝脏重量开始减少，到80岁时肝脏体积缩小常达40%。肝细胞再生能力、贮备能力、解毒能力和蛋白合成能力降低。★老年人肝血流减少，使肝脏摄取、转运、代谢、排泄作用均受影响。器官功能改变-消化系统和肝脏

★老年人胃肠道的退行性改变主要17器官功能改变-消化系统和肝脏★肝脏代谢：☆由于老年人肝脏萎缩，肝细胞数量减少并有不同程度的变性，肝功能减退，肝合成蛋白的功能下降，故血浆蛋白减少，而球旦白含量相对增加。☆肝解毒功能下降，药物代谢速度减慢，影响药物的灭活与排出。易引起药物性肝损伤。肝代偿功能差，肝细胞损害后恢复很慢。☆由于老年人消化吸收功能差，易引起蛋白质等营养缺乏等，导致脂肪沉积。由于结缔组织增生等因素，易造成肝纤维化和硬化。器官功能改变-消化系统和肝脏★肝脏代谢：18器官功能改变-消化系统和肝脏

★术前对老年人应特别注意：☆术前给老年人补充足够的高质量白蛋白，可使血清白蛋白水平升高。☆老年人不宜进食大量糖类，以免出现高血糖和随后的低血糖等不良反应（糖代谢调节差）。☆由于脂代谢异常，总胆固醇量增加，易形成高脂血症，加上原有的高血压、动脉粥样硬化等疾病易引起冠心病发作，导致血栓形成或脑中风及心梗等严重情况。☆老年人产酶系统的潜力下降，对抗凝药物的作用比青壮年人敏感，易产生出血并发症。

器官功能改变-消化系统和肝脏

★术前对老年人应特别注意：19器官功能改变-内分泌系统★增龄老化使下丘脑体温调控区神经元减少，下丘脑中多巴胺和去甲肾上腺素含量减少。★对葡萄糖和肾上腺糖皮质激素变得不敏感，对甲状腺激素却较敏感。★增龄所致肌肉组织的丧失，老年人对体温调节能力降低。★应特别注意：☆老年人糖尿病发病率增高，80岁以上人群中约有25%的老年人患有糖尿病。☆糖尿病会引发心血管、神经系统和眼部的损害。☆围术期必须积极控制血糖；手术期间应注意保温。器官功能改变-内分泌系统★增龄老化使下丘脑体温调控区神经元减20器官功能改变-营养

老年人营养不良均普遍，可增加围术期并发症发生率和病死率。补充营养治疗可以缩短住院时间，减轻术后并发症，对于严重营养不良者，可以考虑口服蛋白补充营养。器官功能改变-营养老年人营养不良均普遍，21器官功能改变-肌肉骨骼系统

★老年人常患有各种肌肉骨骼退行性疾病，以关节炎为最。退行性疾病降低了活动耐量，影响健康。★骨质疏松和韧带松弛增加了硬膜外麻醉和腰麻的难度。★患者在麻醉过程中容易发生骨折和关节脱位（包括颈椎）。所以，搬运病人以及术中给患者摆体位时要特别小心，易受压部位应用软垫垫好。

器官功能改变-肌肉骨骼系统★老年人常患有各种肌肉骨骼退行性22老年人的药理学特点

★药代动力学：☆机体的增龄老化过程影响药代动力学和药效动力学。☆老年人的机体构成成份的变化：脂肪组织的增加，无脂肪组织的减少，体液总量减少，改变了药物在体内的表现分布容积☆老年人肝、肾功能减退，影响药物在肝脏代谢消除和肾脏排泄。☆血浆蛋白含量的降低，导致药物蛋白结合率下降以及药物代谢减少，而血中游离药物水平增高，因此，药物毒性增大（如吗啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、美索比妥、氯胺酮、依托咪脂、异丙酚、咪达唑仑）。当然还有很多影响因素不能排除。老年人的药理学特点

★药代动力学：23老年人的药理学特点★对老年人用药应该酌情减量，加强监测：☆由于老年人对多种因子的敏感性增高，药效学也同样会有改变，特别是中枢神经系统抑制剂。☆有必要通过详细询问病人家属以明确近期用药情况。住院期间，患者在入院前长期服用药物还应继续使用。老年人的药理学特点★对老年人用药应该酌情减量，加强监测：24老年病人麻醉前风险估计★老年人择期手术和急诊手术危险性都明显高于其他年龄人群。★老年麻醉除具有青壮年麻醉的共性外，尚有老年麻醉自身的特殊性。★老年人机体解剖结构和生理功能衰竭，以及多种与年龄相关的老年病影响重要器官，机体免疫力和防御功能减退，对创伤、感染的应激能力降低，对药物治疗的反应与青壮年不同，使老年病人围手术期并发症和死亡率增加，尤其是老年急诊手术。老年病人麻醉前风险估计★老年人择期手术和急诊手术危险性都明显25老年病人麻醉前风险估计

ASA病情估计分级和手术麻醉死亡率（%）分级标准手术麻醉死亡率（%）Ⅰ正常健康人0.1Ⅱ有轻度系统性疾病0.2Ⅲ有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力1.8Ⅳ有严重系统性疾病，已丧失工作能力，经常有生命危险7.8Ⅴ不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.4

注解：Ⅰ、Ⅱ级病人，其麻醉耐受力一般良好，麻醉经过平稳。

Ⅲ级病人，对接受手术麻醉有一定的危险性，麻醉前应尽可做好术前准备，对麻醉和麻醉后可能出现的并发症要采取有效措施，积极预防。Ⅳ、Ⅴ级的麻醉风险极大，充分细致的术前准备更加重要。老年病人麻醉前风险估计26老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

★在术前访视病人时，应重点了解病人心肺功能的储备能力，包括日常生活中运动负荷能力，有无心绞痛、晕厥、活动后心慌、气短等症状。★详细了解各种试验室检查资料，包括胸片、心电图、心脏超声和心导管等检查。

★正确判断心血管疾病给心、肺、脑、肾等重要脏器功能造成的影响。老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

★在术前访视病27老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

心脏病人行非心脏手术危险因素危险因素计分病史方面年龄＞70岁56个月内发生过心肌梗死10物理检查第三心音，奔马律，颈静脉怒张11主动脉严重狭窄3术前心电图检查非窦性节律或房性早搏7室性早搏＞5分钟7老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

28老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

心脏病人行非心脏手术危险因素（续）危险因素计分一般状态

3PaO2＜8.0kPa(60mmHg)或PaCO2＞6.7kPa(50mmHg)K+＜3.0或HCO3＜20mmol/LBUN＞17.9mmol./L(50mg/dl)或Cr＞0.3mmol/L(3mg/dl)SGOT异常，慢性肝脏疾病非心脏因素的长期卧床手术胸腹腔大型手术3急诊手术4总积分53老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

29老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

心脏病人非心脏手术危险分级分级积分心脏死亡Ⅰ0~50.2%Ⅱ6~122.0%Ⅲ13~252.0%Ⅳ2656.0%

注：年龄＞70岁，围手术期心脏原因死亡危险增加10倍老年急诊手术，心脏并发症增加4倍老年病人麻醉前风险估计-----

心血管疾病

30老年病人麻醉前风险估计-----

心肌缺血、心脏病

★可疑冠心病老年人，术前常规做动态心电图，心电图正常且心功能属于Ⅰ、Ⅱ级，一般能顺利渡过大手术，若正常活动下，ST段下移＞1mm并持续1min以上，可能有严重冠状动脉狭窄，应做进一步检查。★有心梗病史的病人择期手术的安全期为6个月以上，至少在3个月以上，相对紧急手术（如恶性肿瘤等）应在心机梗死病情稳定，至少要4~6周后实施。★抢救生命的紧急手术则在严密的血流动力学监测下施行。老年病人麻醉前风险估计-----

心肌缺血、心脏病★可疑冠31老年病人麻醉前风险估计-----

高血压病

★老年高血压病的特点是收缩压增高多见，有血压调节功能障碍，易发生体位性低血压，常合并终末器官功能障碍，导致老年高血压病人增加围术期并发症。★危险性增加的主要原因是高血压并所致的终末器官功能障碍（左室功能不全、心衰、肾损害及脑血管以外）。★术前治疗目的在于稳定血压，降低心脏充盈压和增加重要脏器的血流量。★治疗老年高血压的一线药：利尿剂、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂和转换酶抑制剂。★原则上，抗高血压治疗应一直持续到手术当日，中断药物治疗可能导致术前发生高血压危象，还可使术中血压波动过大。老年病人麻醉前风险估计-----

高血压病★老年高血压病的32老年病人麻醉前风险估计-----

高血压病★但持续抗高血压药物治疗的老年人，可增加麻醉管理难度，尤其是椎管内麻醉时，常可出现血压大幅度下降。此时病人对间接作用的拟交感胺类药物不敏感，应选直接作用于血管平滑肌的药物如苯肾上腺素，正肾上腺素或美克新命，用量宜从小剂量开始。★术前血压控制不满意的病人，全麻时可先静滴小量硝酸甘油，佩尔地平以维持血流动力学稳定。老年病人麻醉前风险估计-----

高血压病★但持续抗高血压药33老年病人麻醉前风险估计-----

心律失常

★老年病人心动过缓可发生在有或无心脏病患者，一般窦缓如不影响血压和无临床症状，术前可不处理，必要时应用阿托品、异丙肾。★单纯的右或左束支传导阻滞并不增加手术麻醉的风险，右术支传导阻滞伴左前半阻滞时，约有10%可发展为三束支阻滞，而伴左后半阻滞时，常发展为三束支阻滞，应重视。★窦缓伴下列情况：Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度房室传导阻滞、三束支阻滞、病窦综合症有Adams-Stockes病史而心电图正常者可术前安临时起搏期或安装永久性心脏起搏器。★老年人心动过速可发生心排血量减少和血压下降，与老年人心室舒期顺应性差、充盈延迟相关。老年病人麻醉前风险估计-----

心律失常★老年病人心动过34老年病人麻醉前风险估计-----

心律失常★原有心脑血管疾病和血管弹性减低以及老年人对低血压、压力感受器反射功能减低，增加了并发心脑血流不足的危险性，应予重视，及时处理。★动态心电图监测常能发现有无缺血性心脏病。★多源性、频发性室性早搏者，均应延期进行，择其手术而先行针对病因和症状的内科治疗。★急诊手术可持续静滴利多卡因，手术麻醉期间行12导联心电图和血流动力学检测，与心内科医师根据患者具体情况及时处理。老年病人麻醉前风险估计-----

心律失常★原有心脑血管疾病35老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统★高龄：70岁以上肺活量约减少40%，90岁时减少至原来的50%，80岁以上的患者胸部手术，约有57%病人术后需做呼吸支持。★吸烟史：凡每日吸烟20支，10年以上历史者，即可认为合并慢支，术后肺并发症较不吸烟者高3倍。★过度肥胖：体重超过标准体重30%以上，肥胖者限制胸廓扩张，呼吸功能高于正常。★呼吸运动效率低下，手术后易发生呼吸道并发症。★慢性咳嗽、多痰、手术后易发生弥散性肺泡通气不足或肺泡不张，术前宜做痰培养，抗感染治疗。老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统★高龄：70岁以上36老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统★慢性阻塞性肺部疾患病史：是术后并发呼吸衰竭的主要原因。大于70岁的病人，约50%存在慢性肺部疾患，并可伴发肺动脉高压和肺心病。★任何呼吸功能受限，继发呼吸困难：活动后呼吸困难是评估肺功能不全的主要临床指标。★单纯肺功能减退的呼吸系统的疾病，若不伴有其他外因素，通过综合治疗，肺功能可明显好转，并非手术禁忌。但术中做好呼吸管理，一般能平稳渡过麻醉手术，其难点在手术后严重肺部并发症的预防和处理。老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统★慢性阻塞性肺部疾37老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统

呼吸困难程度分级

分级依据0无呼吸困难症状Ⅰ能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行Ⅱ步行距离有限制，走一二条街后需要停步休息

Ⅲ

短距离走动即出现呼吸困难Ⅳ静息时也出现呼吸困难老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统38老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统

肺功能与血气综合判断

可耐受胸部手术不宜行择期手术1s最大呼出量（FEV1）＞50%肺活量（VC）＜2L肺活量（VC）＞预计值的50%残气量（RV）/肺总量（TLC）或残气率（%）＞60%最大通气量（MVV）预计值的50%PaO2＜9.3kPa（70mmHg）PaCO2≤6.0kPa（45mmHg）PaCO2

＞8.0kPa（60mmHg）

注意：老年呼吸系统疾病麻醉前处理：戒烟2周以上、训练深呼吸、鼓励咳嗽、体位引流排痰，适当而有针对性应用抗生素，彻底控制急慢性感染，有指征情况下应用支气管扩张剂，雾化吸入及吸氧治疗。对老年合并COPD的高危病人，可用皮质激素。老年病人麻醉前风险估计-----

呼吸系统39老年病人的麻醉特点

★术前准备：☆详细询问病史并进行全面的临床评估☆仔细评估患者的活动耐量和功能贮备，明确其基础功能水平。☆术前取得患者及家属对麻醉的知情同意书的理解、配合与签字老年病人的麻醉特点★术前准备：40老年病人的麻醉特点★术前优化治疗：☆老年患者术前往往存在多脏器并存症，其相应治疗情况。☆不同程度的脱水--如术前常规肠道准备，可引起大量液体丢失，股骨胫骨折的出血量，特别当合并囊内或大转子骨折时，出血量会更多。☆确定术前开的补液医嘱等执行情况。

老年病人的麻醉特点★术前优化治疗：41老年病人的麻醉前用药

★老年人由于全身性生理功能降低，并可能同时存在多种疾病而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予以纠正，使其在最佳生理状态下实施麻醉和手术,，是降低并发症和死亡率的重要环节。★老年人对吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药的耐受性降低,易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压。对巴比妥类镇静催眠药的反应性增高，易因意识消失而产生呼吸抑制。★老年病人多有心动过缓，全麻病人术前可给予阿托品。为避免阿托品增加心率和心肌耗氧的不利作用，心肌缺血病人宜改用长托宁或东莨菪碱。

老年病人的麻醉前用药★老年人由于全身性生理功能降低，并可能42麻醉方法的选择-局部麻醉

★局部麻醉局部浸润、区域阻滞及神经阻滞麻醉，病人可保持清醒，对全身的生理影响轻微。★只要能满足手术要求，应尽量应用。★由于老年人对局麻药的消除能力减低及敏感性增加，应适当减少剂量和延长重复给药的间隔时间。★麻醉效果要保证满意：如镇痛不全，可导致高血压、心动过速等，并由此诱发心肌缺血带来意外。

麻醉方法的选择-局部麻醉

★局部麻醉局部浸润、区域阻滞43麻醉方法的选择-椎管内麻醉

★蛛网膜下腔阻滞麻醉：

☆由于老年人脊髓及周围神经退行性变，脑脊液分泌减少及局麻药在蛛网膜下腔吸收减慢。☆老年人脊麻起效快、扩散广、阻滞时间延长。加之老年人心血管调节能力差，易发生明显低血压。但只要没有明显心功能不全及血容量不足,胸12平面以下的阻滞对循环影响较轻。☆由于脊麻效果确切，肌松良好，老年人下肢、会阴及肛区手术采用低平面脊麻是可取的，但用药量宜减，一般减量1/3~1/2。

麻醉方法的选择-椎管内麻醉★蛛网膜下腔阻滞麻醉：44麻醉方法的选择-椎管内麻醉★连续硬膜外阻滞麻醉：

☆对于一般情况及心肺功能较好的老年病人，施行下腹部及其以下部位手术，连续硬膜外麻醉效果较好。

☆应用硬外阻滞时应分次小剂量给药，并密切监测血流动力学变化和维持呼吸稳定。

☆老年人多有韧带纤维化和钙化，椎体肥大和骨质增生，硬膜外穿刺的难度有时较大。麻醉方法的选择-椎管内麻醉★连续硬膜外阻滞麻醉：45麻醉方法的选择-椎管内麻醉为保证病人在实施椎管内麻醉中的安全，应注意以下几点：☆病人入手术室后先开放静脉，补充液体300~500ml。☆准备好氧气、麻醉机和气管插管等抢救设备。☆安装好生命监测仪,并测定基础血压、心率和脉搏氧饱和度。☆用注射器抽吸好麻黄碱和阿托品备用。☆注入试验量后,要特别注意观察病人,并测定出现的麻醉平面，决定第二次用量。☆在硬膜外麻醉效果满意的基础上，为了减轻牵拉痛，可适当加以辅助用药。切忌在硬膜外麻醉效果不满意的情况下靠辅助药施行手术。|麻醉方法的选择-椎管内麻醉为保证病人在实施椎管内麻醉中的安全46麻醉方法的选择-全身麻醉

★气管内全麻：

对全身情况较差的老年病人，心肺功能严重受损以及并存症复杂，在实施胸、腹内、颅内等难度较大要求麻醉平面广的手术病人。应选用气管内全麻。因为它不仅便于进行呼吸道管理并保证给氧，又能有效抑制手术的强烈刺激。麻醉方法的选择-全身麻醉★气管内全麻：47麻醉方法的选择★全身麻醉与神经阻滞或硬膜外阻滞联合应用

为减少心脏的负荷，改善冠脉血流，或为了减少全麻用药量，减轻全身麻醉药对机体的不良影响，应采用全身麻醉与神经阻滞或硬膜外阻滞联合应用。麻醉方法的选择★全身麻醉与神经阻滞或硬膜外阻滞联合应用48麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉诱导：

☆应力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉药用量过大引起严重的循环抑制和缺氧。

☆宜用对心血管抑制轻的药物。常用的诱导全麻药、镇静药如芬太尼、阿芬太尼、咪达唑仑、异丙酚等。☆静脉用量很难准确掌握，故先从小剂量开始，逐渐加大用量。☆采用静脉麻醉药与吸入麻醉药复合，相互协调减少各自的用量。☆肌松药诱导剂量适当加大有利于气管插管。麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉诱导：49麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉诱导：☆防止插管时心血管反应，可采用咽喉、气管内表面麻醉，对快速诱导或慢诱导均有利。☆有高血压病史，特别是术前高血压未得到较好控制的老年病人，全麻诱导可致血压剧升，心率加快，除避免浅麻醉外，要及时给予降压药预防和治疗，β—受体阻滞药可改善心肌缺血。☆老年病人多存在血容量不足，自主神经调控能力降低，全麻后体位的改变容易引起剧烈的血压波动，应高度警惕。

麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉诱导：50麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉维持：

☆麻醉维持要求各生命体征处于生理或可接近生理状态，注意维护重要器官功能。☆老年病人麻醉维持不宜太深，但过浅的麻醉会出现镇痛不全和术中知晓应予避免。☆全麻药剂量需减少，在给药方法上要特别注意其可控性。常用全麻药：如异氟烷、氧化亚氮、芬太尼、异丙酚等。肌肉松弛如维库溴铵或阿曲库铵等。

☆呼吸管理在全麻维持中特别重要，老年病人对缺氧耐受能力差，保持呼吸道通畅，保证足够的通气量和氧供避免缺氧和二氧化碳蓄积。☆过度通气对老年人是不利的，可以招致冠脉痉挛、心肌缺血，如不及时纠正可能造成严重后果。麻醉方法的选择-全身麻醉★麻醉维持：51麻醉方法的选择-全身麻醉★术毕苏醒期：☆老年人由于对麻醉药物的敏感性较高，代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者较常见。☆并存高血压、冠心病等疾病者和肺功能不全者，待其自然的完全苏醒比较安全。☆在病人完全清醒后拔除气管插管时，要切实减轻或消除拔管时的心血管反应，以免出现心血管意外。☆对老年病人拮抗药包括肌松药和麻醉性镇痛药的拮抗药使用必须慎重，必要时才考虑应用。☆术毕苏醒期，除维持呼吸、循环功能稳定外，还应防治病人在复苏过程中呕吐、误吸以及谵妄、躁动等精神症状。麻醉方法的选择-全身麻醉★术毕苏醒期：52麻醉方法的选择-全身麻醉★体温：术前、术中、术后维持患者正常体温十分重要。★液体治疗：术前严格维持液体出入平衡。液体输入量很大时应严格监测cvp。容量不足比容量过荷更常见，大手术时应及时回顾各时段补液量。★受压部位：多数褥疮出现手术后第一个24小时内，常见于手术时间长，术中有相当时段发生低血压和组织灌注不足的患者。麻醉方法的选择-全身麻醉★体温：术前、术中、术后维持患者正常53常见病发症及处理-呼吸系统

★椎管内麻醉和颈神经丛麻醉易导致呼吸梗阻并导致通气量不足和缺氧。原因与其阻滞范围过高、过宽及麻醉辅助药物使用过量有关。全麻期间全麻药剂量过大引起术后呼吸抑制，多为镇痛药与肌松药残留体内所致，均可通过面罩给氧或加压辅助呼吸得以改善。★处理：托起下颌，放置口咽气道并清除口腔分泌物，加压给氧解痉等措施。★预防：全麻术后拔除气管导管的时机选择，术后尽早喉咽喷雾治疗，积极排痰，预防感染。常见病发症及处理-呼吸系统★椎管内麻醉和颈神经丛麻醉易导致54常见病发症及处理-循环系统★高血压：☆术前对并存症的积极治疗，这是预防并发症的最好措施。☆原因：麻醉过浅、麻醉阻滞平面不够、手术刺激过强、自主神经阻滞不完善。☆处理：加深麻醉，给予血管扩张药，静滴硝酸甘油或中、短效的降压药，β—受体阻断药艾司洛尔、美托洛尔等。☆术后苏醒期出现的高血压，可因伤口疼痛、气管内吸引等因素引起，可用小剂量降压药控制，术后有效的镇痛技术也十分有效。☆电解质紊乱、酸碱失衡、胸部伤口疼痛或包扎过紧膈肌上抬影响比人的正常呼吸动作造成通气不足。常见病发症及处理-循环系统★高血压：55常见病发症及处理-循环系统★低血压：低血压由血容量不足，电解质紊乱、酸碱失衡，肾上腺皮质功能低下引起。机体应激能力降低应给予相应的处理，如及时补充血容量、电解质、酸碱紊乱，适当给予肾上腺皮质激素等。常见病发症及处理-循环系统★低血压：56术后护理★氧疗。★加强护理。★镇痛——使用疼痛评估量表；包括常规的疼痛和镇静评分，以及非语言性视觉评分系统。★液体治疗——使用液体平衡表格指导补液。术后护理★氧疗。57其他注意事项

★及时定期访视病人。★预防深静脉血栓形成。★规律的访视病人，及早发现术后并发症。★肠道外或肠道内营养支持应从术前或更早阶段即开始。其他注意事项★及时定期访视病人。58病例分析（一）

病历摘要★病人，女，70岁，45.5kg，ASAⅢ～Ⅳ。★胸廓严重畸形，脊柱明显后凸强直畸形。既往有类风湿性关节炎20余年，患冠心病10余年。患子宫肌瘤拟在全麻下行全子宫切除术。★体检：HP：90次/分，BP：18/12kpa(136/90mmHg)，ECG示：冠状动脉供血不足，完全性左束支传导阻滞。★考虑病人一般状况较差。决定先施行硬膜外麻醉，同时做好全麻准备。病例分析（一）59病例分析（一）★取左侧卧位，于L2~3间隙穿刺成功，向头置管3cm.。★因病人不能平卧，故取仰卧头高位。★注入试验剂量2%利多卡因3ml,.5分钟后注药5ml，无明显阻滞平面，5分钟后再次注药6ml,血压升至160/110mmHg，病人出现意识模糊，呼吸变慢，估计为局麻药毒性反应。★立即静注2.5%硫喷妥钠8ml,安定10mg，司考林100mg，芬太尼0.1mg麻醉诱导，气管插管控制呼吸，经过尚顺利。插管后10分钟，心率由90次/分骤降至50次/分，先后给予阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素，效果不佳，心率继续减慢至30次/分，最后心跳停止。★即刻胸外心脏按压，植入临时心脏起博器仍然无效，ECG示电—机械分离，抢救无效死亡。病例分析（一）★取左侧卧位，于L2~3间60病例分析（一）★分析与讨论：该病人发生心跳停止的原因是多方面的；☆利多卡因毒性反应。在硬膜外注入2%利多卡因8ml后无明显阻滞平面，5分钟后再次注药6ml,病人先表现血压短暂升高，随后出现意识模糊，呼吸抑制。☆病人患类风湿性关节炎20余年，脊柱明显后凸强直畸形，失去了正常的解剖关系，推测硬外导管不在理想的位置，注入的局麻药也不是以正常的途径产生麻醉作用，而可能是进入血液循环。☆在病人原有冠状动脉供血不足合并完全性左束支传导阻滞的基础上，利多卡因可产生严重的心脏兴奋性、传导性和心肌收缩力的抑制作用，导致循环衰竭。☆硫喷妥钠、安定等静脉药物进一步加重了心脏的抑制作用，致使心跳停止。病例分析（一）★分析与讨论：61病例分析（一）★防范与教训☆严重脊柱畸形是硬膜外麻醉的相对禁忌，应首先考虑选择全身麻醉。☆冠心病是老年病人的常见合并症，在麻醉前对病人的心功能进行恰当的评估，预测对麻醉手术的耐受力，选择合适的麻醉方法和麻醉药物，避免使用直接抑制致心脏的药物。☆病人有10多年的冠心病史，心电图示冠状动脉供血不足，完全性左束支传导阻滞，表明病人心脏病变的严重程度，对麻醉的耐受能力降低，麻醉手术中发生严重意外、甚至心跳停止的可能性较高。☆胸廓严重畸形，脊柱明显后凸强直畸形，不应选择硬膜外麻醉，即使硬膜外“穿刺成功”，也不能保证麻醉效果，更难免麻醉意外的发生。病例分析（一）★防范与教训62病例分析（一）★防范与教训☆在硬膜外注入2%利多卡