医学课件急性上消化道出血规范化诊治流程

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）

——中华医学会消化内镜学分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）

——中国医师协会急诊医师分会非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）

——欧洲胃肠道内窥镜学会BavenoVI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理（2015）

——外国肝病科相关专家小组肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）

——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）

——中华医学会肝病学分会国内外主要指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）国内外主要指1主要内容再评估与病因治疗紧急评估与处置临床表现发病病因基本概述主要内容再评估与病因治疗紧急评估与处置临床表现发病病因基本概2消化道出血的部位与原因上消化道出血

-食管静脉曲张出血

-非食管静脉曲张出血下消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血的部位与原因上消化道出血下消化道出血中消化道出血消3定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,

胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的急性出血大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血概述定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆4主要分类按出血性质分为：急性、慢性按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性按出血程度分为：轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15%中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上主要分类按出血性质分为：急性、慢性5急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高各种肝硬化失代偿期门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压二、发病病因胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡恶性肿瘤应激性溃疡服用NSAIDs服用阿司匹林及其他抗血小板药急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%二6不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很大区别病因问诊及细致查体很重要二、发病病因不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方案、总体预后有很7三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血肉眼可观察到呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克三、临床表现典型症状上消化道出血慢性隐性出血慢性显性出血急性8三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压下降等出血量>1000ml，可产生休克三、临床表现不典型症状：失血性周围循环衰竭9三、临床表现不典型症状发热：大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在三、临床表现不典型症状10哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）紧急评估

以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断哪些病人应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血（或疑似）11确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：①宫外孕；②自发性或创伤性肝脾破裂；③动脉瘤、夹层破裂等漏诊：部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血确定消化道出血诊断：临床表现+体征+检查12咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式咳出呕出出血前症状常有喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹不适或痛血内混有物气泡及痰食物及胃液颜色鲜红暗红或咖啡色血液反应碱性酸性黑便无(咽下后有)有呕血与咯血鉴别咯血呕血病史肺结核、支扩、心脏病消化性溃疡病、肝硬化出血方式13急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人门脉高压病人出血更凶猛（6%）部分没有肝病史的EVB病人上消化道出血病人以消化性溃疡居多即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血……轻与重——我们知道吗？大出血病人的紧急处理应当综合考虑急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人轻与重——我们知道吗？大出14他们多长时间死亡即刻数分钟数分钟至小时小时至数天数天至数月数月至数十月心源性猝死窒息大出血（内、外）重症感染肿瘤免疫病他们多长时间死亡即刻心源性猝死15急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：意识状态评估A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置：气道保护，机械通气液体复苏、输血经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管加压素＋广谱抗生素二次评估：病史、查体、实验室和辅助检查病情严重程度评估是否存在活动性出血预后的评估药物＋内镜联合治疗无反应，大动脉搏动消失心肺复苏病情稳定，门诊住院治疗介入、外科手术治疗治疗后再次评估紧急评估病情稳定不稳定急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估：紧急处置：二次评估：药物16紧急评估（即刻完成）患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏四、急诊评估与处置紧急评估（即刻完成）四、急诊评估与处置17对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态评分表（Glassgow评分）对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断意识眼睛运动18紧急评估A.气道B.呼吸C.循环紧急评估A.气道B.呼吸C.循环19急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评20一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血吸氧（Oxygen,O）监护（Monitoring,M）建立静脉通路（Intravanous,I）紧急处置一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）吸氧监护建立静脉21急性失血对循环的影响血色素结果<7.0细胞氧供边缘<6.0诱发心绞痛<5.0细胞功能障碍<4.0？？？昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护急性失血对循环的影响血色素结果<7.0细胞氧供边缘<22禁食策略大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12～24小时进食无呕血者，一般不禁食禁食策略大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水23容量复苏1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时间内输入足量液体对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等效果评价：意识恢复四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润脉搏由快弱转为正常有力收缩压接近正常，脉压差>30mmHg尿量>0.5ml/kg*h容量复苏1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多少短时242、液体的种类和输液量：晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡液、人工胶体、全血或其他血浆代制品多数上消化道出血无需输血，除外以下：收缩压<90mmHg，或较基础血压降低幅度>30mmHgHb<70g/L，血细胞比容<25%心率增快>120bpm，出现晕厥等注意：对于缺血性心脏病↑，门脉高压、心肾功能不全↓Endoscopy.

2015Oct;47(10):a1-46.GralnekIMetal容量复苏2、液体的种类和输液量：Endoscopy.

2015Oc25输血策略输血过多与输血不足同样有害限制性输血（Hb<70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L）较开放性输血（Hb<90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L）可改善患者预后，减少再出血率和降低病死率输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补充葡萄糖酸钙10ml必要时（纤维蛋白原<1g/L或INR>1.5）输注血浆NEnglJMed.2013Jan3;368(1):11-21.VillanuevaCetal输血策略输血过多与输血不足同样有害NEnglJMed.26限制性液体复苏与液体控制对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体蓄积对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测，以指导液体输入量限制性液体复苏与液体控制对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复27血容量充足的判定和输血目标血容量指标收缩压90-120mmHg脉搏<100次/分尿量>40ml/L血Na+<140mmol/L临床表现：意识清楚或好转，无显著脱水貌输血目标对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容25-35%为宜，不可过度血乳酸：反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良好的复苏终点指标血容量充足的判定和输血目标血容量指标283、血管活性药物的使用：在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注：多巴胺---大剂量体肺循环血管收缩升压，不良反应较多）多巴酚丁胺---心源性休克，升压不明显去甲肾---感染性、失血性休克首选，但需经中心静脉肾上腺素---心脏骤停、过敏感染性休克首选药物异丙肾上腺素---缓慢性心律失常首选液体复苏3、血管活性药物的使用：液体复苏29医学课件急性上消化道出血规范化诊治流程30大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及其类似物抗菌药物止血药物初始药物治疗减少血流促进凝血控制损害促进凝血减少血流促进凝血大出血的紧急处置常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素31初始药物治疗药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者静脉应用生长抑素＋PPI病因明确之前，可经验性联合用药9，12，16上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张性出血时血管加压素＋抗生素以上基础上联用明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案初始药物治疗药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段病情危重32抑酸胃内pH对凝血机制的影响pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝集率增加抑制纤维蛋白血栓溶解止血李岩，中国实用内科杂志.2000;20(1):15—17抑酸胃内pH对凝血机制的影响pH升高胃蛋白酶活性降低血小板凝33抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等PPIs的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降低再出血的发生率尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率抑制胃酸分泌的药物H2受体拮抗剂34抑酸策略---静脉推注序贯连续注射国内外多个指南均推荐：对于低危患者，可常规标准剂量PPIs治疗，如：埃索美拉唑40mg静脉输注，每天2次，简便易行对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：埃索美拉唑80mg静脉推注+8mg/h速度持续输注)72h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量抑酸策略---静脉推注序贯连续注射国内外多个指南均35血管升压素及其类似物---目前少用代表：垂体后叶素、血管升压素、特利加压素机制：收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力禁忌：有冠心病者，必要时与硝酸甘油同联用多数学者报道，其控制首次EVB出血率为50％～60％，停药24～48ｈ再出血率高达45％，不能降低病死率，约1/3患者出现明显的不良反应（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）血管升压素及其类似物---目前少用代表：垂体后叶素、血管升压36减少内脏血流、降低门静脉阻力抑制胃酸和胃蛋白酶分泌抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌作用机制肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一也可用于急性非静脉曲张出血的治疗临床应用生长抑素及其类似物---目前多用急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）——中国医师协会急诊医师分会与血管加压素类控制EVB效果相当，但不良反应明显要少减少内脏血流、降低门静脉阻力作用肝硬化急性食道胃底静脉曲张出37静脉注射后1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min有利于早期迅速控制急性上消化道出血有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率用法：首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h泵入，疗程3-5天；高危患者可高剂量输注（500µg/h）生长抑素---14肽静脉注射后1min内起效，15min内即可达峰浓度，半38皮下注射后吸收迅速而完全，30min内即可达峰浓度，半衰期为100min，静脉注射稍短用法：急性出血期静脉给药，起始快速静滴50ug，继以25～50μｇ/h持续静脉泵入或滴注，疗程3-5d奥曲肽---8肽皮下注射后吸收迅速而完全，30min内即可达峰浓度，半衰39其他药物抗菌药物20%左右肝硬化急性静脉曲张出血患者48h内发生细菌感染，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率内镜检查前8h预防性应用抗生素可减少菌血症和SBP发生首选喹诺酮类抗菌素，但医院耐药增多，也可用三代头孢类抗菌素，一般疗程5～7ｄ其他药物抗菌药物40急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估急性上消化41五、再次评估与病因治疗大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估---全面评估目的：对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断评估内容：病史全面查体实验室及影像学检查五、再次评估与病因治疗大出血患者在解除危及生命的情况、液体复42病史既往消化道疾病以及消化道出血病史此次发病时的消化道症状出血的特点既往治疗消化疾病以及此次发病后使用的药物对消化系统有影响药物的使用，如NSAID抗凝药物的使用，如阿司匹林、氯吡格雷等生活习惯并发症其他相关病史等病史既往消化道疾病以及消化道出血病史43全面查体血流动力学状态---心动过速、脉搏细弱、低血压或直立性低血压、缺氧的临床表现、末梢湿冷、意识状态改变腹部查体---肠鸣音是否活跃，腹部是否有压痛、移动性浊音等慢性肝脏疾病或门脉高压的体征---肝大、脾大、肝掌、蜘蛛痣、水母状脐周静脉突起、外周性水肿直肠指诊---直肠肛周情况及是否有血便或黑便全面查体血流动力学状态---心动过速、脉搏细弱、低血压或直立44实验室和影像学检查血细胞分析出血早期，Hb、RBC与血细胞比容可无显著变化，治疗后翌日复查；上消化道大量出血2～5ｈ，WBC可升高达到（10～20）×10９／Ｌ，血止后2～3ｄ可恢复正常。但伴有脾功能亢进的肝硬化患者，WBC、PLT可不增高肝功能：能够帮助评估患者的病因和预后电解质：有助于病情判断，指导补液实验室和影像学检查血细胞分析45实验室和影像学检查肾功能：了解基础肾功能状态肠源性氮质血症血尿素氮常于出血后数小时开始上升，24～48ｈ达高峰，3～4ｄ后降至正常若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，同时伴有尿素氮居高不下，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能障碍的可能

实验室和影像学检查肾功能：46实验室和影像学检查凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继发因素血型鉴定：即使病情稳定的急性上消化道出血患者也应当建议测定血型，以备不时之需心电图：能够帮助除外心律失常和急性冠脉综合征引起的低血压，也可以帮助诊断由于低血红蛋白而诱发的急性冠脉综合征胸片：除外肺炎（特别是误吸引起的吸入性肺炎）、肺水肿腹部超声及：筛查门静脉高压症门静脉宽度及流速肝脾形态实验室和影像学检查凝血功能：判断是否存在原发凝血功能障碍或继47诊断思路确认真的是消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?消化道出血诊断与鉴别诊断诊断思路确认真的是消化道出血吗?出了多少血?48出血程度的评估和周围循环状态的判断分级失血量（ml）Hb（g/L）血压（mmHg）脉搏（次/分）休克指数主要症状轻度＜500正常或稍低正常正常0.5多数稍有头昏中度500-100070-100稍下降100左右1.0口渴、心慌、烦躁、尿少，一过性晕厥重度＞1000＜70＜70＞120>1.5四肢湿冷、脉细速、谵妄、无尿或少尿注：休克指数=心率/收缩压▲潜血阳性>5ml▲黑粪>50ml▲呕血>250ml▲头昏、乏力症状>400ml▲休克>1000ml出血程度的评估和周围循环状态的判断分级失血量Hb血压脉搏休49判断出血是否停止消化道活动性出血常见表现：反复呕血、黑粪，次数增多，粪质稀薄，黑色→暗红，肠鸣音活跃周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽有好转而又继续恶化Hb浓度、RBC及HCT持续↓Ret持续↑补液与尿量足够情况下，BUN不下降或再次增高，除肾功能受损外一般肠道积血3日才能排净下胃管或三腔管，对幽门以上判定可靠判断出血是否停止消化道活动性出血常见表现：50判断出血部位及病因病史与体检---早期最重要内镜---中后期为重要影像学---辅助手术探查---诊断+治疗判断出血部位及病因病史与体检---早期最重要51根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失----溃疡？伴黄疸、腹水、腹壁V曲张----肝硬化-V？伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大----胆道？伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？中年以上、上腹痛、厌食消瘦-----胃癌？根据临床表现初步估计病因和部位伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失-52上消化道出血的诊断方法内镜检查：有条件者为首选诊断方法作用：定位定性诊断、内镜下治疗时机：容量复苏后尽早进行，出血后24小时内阳性率94％ESGE&中华消化消化内镜学会均推荐检查前30-120分钟临时静脉注射红霉素250mg可显著提高内镜可视化，降低二次内镜需要要求：仔细观察贲门、胃底部、胃小弯、球部及球后等比较容易遗漏病变区域---若仍未发现出血病变，应深插内镜至乳头部检查；若发现2个以上病变，应判定出血性病灶上消化道出血的诊断方法内镜检查：有条件者为首选诊断方法53内镜检查前风险评估胃镜检查基本禁忌严重心肺疾病；恶性心率失常、心梗活动期及哮喘、呼吸衰竭不能平卧者急性重症咽喉疾患内镜不能插入者腐蚀性食管损伤的急性期精神失常不能合作者出血时胃镜检查禁忌HR>120；BP<90；HB<50；昏迷或不能配合者内镜检查前风险评估胃镜检查基本禁忌54Ia喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血痂黏附IIa血管裸露Ib活动性渗血溃疡出血Forrest分级Ia喷射状出血III基底洁净IIc黑色基底IIb血55内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗1，2，31.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2.ForrestJAetal.Lancet.1974;2:394-7.3.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分级内镜图片定义内镜下表现与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%内镜下Forrest分级

有利于判断预后及指导临床治疗1，56食管胃静脉曲张（GOV）分型及分级LDRf是具体描述静脉曲张在消化管道内所在位置(

location,L)、直径(diameter,D)与危险因素(riskfactor，Rf)的分型记录方法食管胃静脉曲张（GOV）分型及分级LDRf是具体描述静脉曲张57内镜下止血后再次出血的预测指标血流动力学不稳定胃镜检查有活动性出血，溃疡大小＞2cm，溃疡部位在胃小弯或十二指肠后壁血红蛋白＜100ｇ／Ｌ需要输血内镜下止血后再次出血的预测指标血流动力学不稳定58影像学X线钡餐检查：需出血停止，病情稳定数天后进行无创，但不能发现浅表性病变、不能定性选择性腹腔动脉造影：有创检查要求：每分钟出血量>0.5ml适应证：原因不明的急性消化道出血临床考虑内镜不能到达病变部位不能接受急诊内镜，又需明确诊断影像学X线钡餐检查：需出血停止，病情稳定数天后进行59出血预后的评估出血预后的评估60Rockall评分---再出血和死亡危险性评估变量评分0123年龄(岁)<6060~79≥80－休克状况无休克心动过速低血压－伴发病无－心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变MalloryWeiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病－内镜下出血征象无或有黑痣－上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血－积分≥5分为高危，3～4分为中危，0～2分为低危Rockall评分---再出血和死亡危险性评估变量评61Blatchford评分---早期评价评分<6分为低危，≥6分为中高危Blatchford评分---早期评价评分<6分为低危，≥62Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能项目分数123胆红素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原时间（延长秒数）<44~6>6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级A级≤6分；B级7～9分；C级≥1O分≤3分预后较好，≥8分死亡率高Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能项63急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+内镜联合治疗急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评估紧急处置二次评估药物治疗+64治疗措施三：止血药物止血三腔二囊管压迫止血（用于食管胃底V破裂出血的治疗）内镜下止血介入治疗（中下消化道）手术止血治疗措施三：止血药物止血65药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血---疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用收缩血管：安络血，去甲肾上腺素收缩胃肠道血管：减少血流量可达42%—垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定—奥曲肽）口服或胃内灌注止血药药物止血促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝66口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，1－2次无效换药凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白500－1000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而定绝对不能注射云南白药口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素胃内灌注或口服67三腔二囊管压迫止血暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件可有效控制出血，止血率达80％～90％但复发率高达50%以上，并发症多局部粘膜糜烂、穿孔吸入性肺炎气管阻塞窒息等三腔二囊管压迫止血暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措68三腔二囊管压迫止血有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止血及常规药物治疗，24小时内进行内镜下结扎/组织胶止血安全有效ZhangDetal.

Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.三腔二囊管压迫止血有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止69内镜下止血（一）喷洒止血药：去甲肾上腺素(4～8mg+NS100ml)凝血酶(1000～2000U+NS10～20ml)等局部注入药物止血：（1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射0.5-2.0ml，总量20ml无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1－2ml（2）使蛋白凝固：硬化剂：5％鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次